discuție
Din cunoștințele noastre studiul de față este prima analiză a supraviețuirii în degenerarea corticobazală. Mai mult, seria de 14 cazuri de degenerare corticobazală stabilite patologic reprezintă cea mai mare cohortă raportată până în prezent. Datele noastre clinice confirmă faptul că parkinsonismul unilateral care nu răspunde la levodopa și apraxia ideomotorie a membrelor sunt semnele clinice ale degenerării corticobazale. O minoritate de pacienți cu degenerare corticobazală pot prezenta demență precoce sau nu prezintă niciodată caracteristici corticale. Supraviețuirea slabă la pacienții noștri cu degenerare corticobazală a fost prezisă de prezența timpurie a caracteristicilor parkinsoniene severe sau bilaterale sau a sindromului lobului frontal. Pacienții noștri cu degenerare corticobazală au prezentat de obicei în deceniul al șaptelea și niciodată înainte de vârsta de 45 de ani. Cea mai frecventă manifestare inițială a fost stângăcia membrelor, raportată de jumătate dintre pacienți la prima vizită. Alte simptome inițiale au inclus tulburări de mers (36%) cu căderi (21%); parestezii dureroase unilaterale (29%); simptome de demență a lobului frontal (demență asociată cu dezinhibarea) (21%); și dizartrie (14%). Prezentări similare au fost descrise anterior de Rinne și colab. într-o serie mare de cazuri confirmate parțial patologic (tabelul 3).1
la prima vizită neurologică, în medie la 3,0 ani de la debutul simptomelor, cele mai frecvente caracteristici au inclus bradikinezia sau rigiditatea unilaterală sau asimetrică a membrelor (78%), precum și apraxia ideomotorie (64%). Cu toate acestea, doar cinci (36%) pacienți au fost diagnosticați ca având degenerare corticobazală. Pacienții rămași nu au fost diagnosticați sau nu au prezentat alte tulburări neurodegenerative sau sindroame parkinsoniene simptomatice. Precizia slabă a diagnosticului poate fi parțial legată de conștientizarea limitată a neurologilor cu privire la intervalul clinic asociat cu degenerarea corticobazală. Cu toate acestea, alte caracteristici distinctive ale degenerării corticobazale, cum ar fi sindromul membrelor străine, mioclonul focal sau distonia, au fost prezente doar la câțiva pacienți. În plus, tratamentul cu levodopa nu a fost administrat în majoritatea cazurilor; într-adevăr, majoritatea neurologilor au considerat că terapia cu levodopa nu a fost utilă. Cu toate acestea,deoarece parkinsonismul asociat cu degenerarea corticobazală nu răspunde de obicei la levodopa, 1 terapia antiparkinsoniană poate facilita un diagnostic mai devreme în unele cazuri. Debutul simptomelor motorii la majoritatea pacienților noștri a fost în extremitățile drepte. Interesant este că acei pacienți cu debut de simptome motorii drepte au dezvoltat afazie sau apraxie ideomotorie, în timp ce unul dintre cei doi pacienți cu debut de simptome motorii pe stânga a dezvoltat neglijarea vizuală pe partea stângă. Acești doi pacienți cu mâna dreaptă au dezvoltat și apraxie constructivă, dar, probabil din cauza implicării bilaterale, au prezentat și apraxie ideomotorie. Astfel, în absența evenimentelor vasculare, prezentarea atât a apraxiei ideomotorii, cât și a neglijării vizuale sau senzoriale stângi ar trebui să ridice suspiciunea de degenerare corticobazală. Este posibil ca precizia diagnosticului să crească dacă neurologii Caută caracteristici cognitive focale, cum ar fi neglijarea, afazia sau apraxia ideomotorie și fenomenul mâinii străine7 atunci când examinează pacienții cu parkinsonism asimetric care nu răspund la levodopa. Mai mult, chiar dacă două treimi dintre pacienți au dezvoltat în cele din urmă apraxia ideomotorie, această cifră este probabil o subestimare, deoarece neurologii nu caută întotdeauna această caracteristică.
trei pacienți au prezentat probleme de memorie la debutul bolii; alte caracteristici sugestive pentru demența corticală, cum ar fi afazia (n=2), apraxia ideomotorie (n=2) sau comportamentul lobului frontal (n=2) au fost prezente la prima lor vizită neurologică. Astfel,așa cum s-a sugerat anterior, 8 degenerarea corticobazală ar trebui luată în considerare în diagnosticul diferențial al demenței (și tulburărilor de limbaj), în special atunci când este însoțită de simptomatologia lobului frontal, modificări timpurii ale vorbirii sau parkinsonism.
câteva alte caracteristici remarcate la prima vizită merită comentate. Un tremor de odihnă a fost găsit la 29% dintre pacienți. La un pacient, tremorul tranzitoriu de rulare a pilulelor prezent în repaus a fost descris de neurolog, sugerând că tremorul de repaus (fără legătură cu mioclonul suprapus) poate fi prezent la o minoritate de pacienți cu degenerare corticobazală. Diferențierea de boala Parkinson poate fi dificilă în această situație.
simptomele axiale, cum ar fi instabilitatea posturală cu sau fără căderi și dizartrie, au apărut la 29% -45% dintre pacienți la prima vizită. Aceste simptome, împreună cu paralizia privirii verticale și semnele de eliberare a lobului frontal, pot duce la un diagnostic eronat de paralizie supranucleară progresivă.9 asimetria brută a parkinsonismului și prezența apraxiei ideomotorii ar trebui, totuși, să fie prudentă împotriva unui astfel de diagnostic greșit, deși o minoritate de pacienți cu paralizie supranucleară progresivă pot dezvolta apraxie ideomotorie ușoară.10în plus, majoritatea pacienților cu paralizie verticală au avut, de asemenea, paralizie orizontală la fel de severă, spre deosebire de implicarea disproporționată a privirii verticale în paralizia supranucleară progresivă .
la ultima vizită, bradikinezia și rigiditatea extrem de asimetrice, tulburările de mers și dizartria au progresat neîncetat și au fost prezente la majoritatea sau la toți pacienții. În schimb, semnele corticale, cum ar fi apraxia sau semnele de eliberare a lobului frontal, au fost absente la până la 40% dintre pacienți. Mai mult, trăsăturile presupuse caracteristice, cum ar fi distonia fixă asimetrică, sindromul membrelor străine sau mioclonul, au fost, de asemenea, absente la mulți dintre pacienții noștri.
durata medie a bolii (7, 9 ani) a fost puțin mai lungă decât într-o serie raportată recent.1 perioade de supraviețuire similare au fost raportate pentru alte sindroame parkinsoniene atipice, cum ar fi atrofia multiplă a sistemului și paralizia supranucleară progresivă.11-14 dintre caracteristicile clinice prezente la prima vizită, doar semnele parkinsoniene și caracteristicile lobului frontal au prezis o supraviețuire mai scurtă, spre deosebire de disfagie sau tulburări de mers. Aceste caracteristici nu au legătură cu durata simptomelor până la prima vizită și dacă reprezintă o formă mai agresivă a bolii manifestată ca implicare bilaterală timpurie sau sunt un artefact statistic, necesită investigații suplimentare. Alte studii de supraviețuire ale atrofiei sistemice multiple sau ale pacienților cu paralizie supranucleară progresivă indică, de asemenea, că parkinsonismul progresiv care nu răspunde la levodopa determină supraviețuirea în aceste tulburări conexe.1314 majoritatea pacienților noștri cu degenerare corticobazală au murit din cauza pneumoniei ca urmare a disfagiei și imobilității. De fapt, disfagia la ultima vizită a fost un predictor al supraviețuirii mai scurte. Cu toate acestea, spre deosebire de ceea ce a fost sugerat în paralizia supranucleară progresivă, disfagia timpurie nu a fost un predictor al supraviețuirii mai scurte.14într-adevăr, această lipsă de putere predictivă poate fi legată de un debut diferențiat ulterior al disfagiei în degenerarea corticobazală.
precizia diagnosticului a rămas slabă în rândul neurologilor primari, mai puțin de jumătate dintre pacienți au fost diagnosticați înainte de moarte. Chiar și evaluarea retrospectivă orb a caracteristicilor clinice la 10 dintre acești 14 pacienți de către specialiștii în tulburări de mișcare a dezvăluit o sensibilitate slabă.4 această sensibilitate scăzută poate fi explicată parțial prin absența unui deficit distinctiv în unele cazuri. Rapoartele anterioare1 au subliniat brațul distonic fix sacadat și apraxic ca fiind foarte sugestiv pentru degenerarea corticobazală. Odată ce aceste simptome sunt găsite specificitatea este de 100%.4 cu toate acestea, seria de cazuri de față sugerează că prezentările mai puțin severe, cum ar fi bradikinezia unilaterală a membrelor cu apraxie ideomotorie ușoară și fără distonie sau mioclonie suprapusă, ar trebui să ofere un indice major de suspiciune, nu numai în boala timpurie, ci și în stadiile avansate ale degenerării corticobazale. Prezența suplimentară a implicării cognitive focale ar trebui să ridice posibilitatea degenerării corticobazale.
investigațiile suplimentare de laborator care pot susține diagnosticul de degenerare corticobazală, dar nu au fost evaluate sistematic în studiul nostru, includ: asimetria distinctă a sulci în regiunea parietală pe CT sau MRI1516; asimetria metabolismului fluorodeoxiglucozei sau oxigenului cortical și subcortical pe PET17-20; asimetria perfuziei regiunilor corticale parietale pe HMPAO SPECT21; reducerea absorbției IBZM a ganglionilor bazali pe SPECT22; scăderea latenței saccade orizontale pe oculografie23; mioclon reflex de latență; absența potențialelor corticale medii din spate care preced acțiunea mioclonus; sau stimularea magnetică anormală a cortexului motor.2425studiile clinice pot include tulburări care pot simula caracteristicile degenerării corticobazale, cum ar fi boala Alzheimer, paralizia supranucleară progresivă, boala Pick, hemiatrofia-parkinsonismul și atrofia multiplă a sistemului de tip degenerare striatonigrală.4 aceste boli pot împărtăși caracteristici clinice cu degenerarea corticobazală, ceea ce le face indistinguizabile în viață de degenerarea corticobazală confirmată la examinarea postmortem. Astfel, în prezent, examinarea postmortem rămâne standardul de aur final de diagnostic. Pe de altă parte, studiile confirmate prin examinarea postmortem pot include mai multe cazuri atipice. Studiul ideal, din păcate greu de implementat în prezent, ar include cazuri comunitare de degenerare corticobazală confirmate postmortem.