imagistica „cea mai gravă durere de cap din viața mea” Partea 1: condiții în care CT-ul inițial este adesea pozitiv

cefaleea este o problemă comună care are ca rezultat peste 2 milioane de vizite la Departamentul de urgență (ED) în fiecare an.1 cele mai multe dureri de cap sunt benigne, condiții de auto-limitare sau manifestări ale sindroamelor cronice de cefalee.2 chiar și în rândul pacienților care prezintă „cea mai gravă durere de cap din viața mea”, cauzele benigne depășesc cu mult cauzele care pun viața în pericol.3

cu toate acestea,mai multe etiologii grave și care pot pune viața în pericol ale durerii de cappoate determina pacienții să se prezinte la ED. Medicii sunt însărcinațicu diferențierea cauzelor benigne de cele mai grave, iar imaginea joacă adesea un rol major în a face această distincție.

tomografia computerizată Necontrasthead (NCT) este cel mai frecvent test imagistic inițial comandat pentru pacienții cu cefalee care se prezintă la ED.1 în majoritatea cazurilor, acest NCT inițial va fi normal. Cu toate acestea,mai multe cauze potențiale care pun în pericol viața cefaleei apar ca anomalii ale NCT, iar aceste manifestări pot varia de la subtile la foarte vizibile. În lumina prevalenței ridicate a examinărilor CT normale pentru durerea de cap, menținerea vigilenței la revizuirea acestor studii poate fi a challenge.An model de căutare activă poate ajuta radiologi pentru a evita lipsa subtildar diagnostice potențial grave.

această serie de 2 părți își propune să revizuiască o abordare a imagisticii pacienților care prezintă dureri de cap severe, folosind o metodă care reflectă experiența de zi cu zi a radiologilor.Această primă parte se concentrează asupra bolilor care pot pune viața în pericol, care produc în mod obișnuit rezultate pozitive asupra NCT inițial. Scopul acestui articol este de a facilita dezvoltarea unui model de căutare activ pentrunct, care se întâlnește cel mai frecvent la evaluarea durerilor de cap.

Part2 va discuta despre bolile care de multe ori nu prezintă constatări privind NCT. Deoarece TC poate părea normal la acești pacienți, aceste condiții necesită un nivel sporit de suspiciune clinică pentru a face diagnosticul, precum și o cunoaștere solidă a punctelor forte și limitărilor diferitelor tehnici de imagistică. Scopul celei de-a doua părți este de a explica modul în care pot fi utilizate alte modalități de imagistică decât NCT pentru a revizui anumite elemente ale prezentării clinice care pot determina radiologii să sugereze astfel de imagini suplimentare și să facă un diagnostic precis.

hemoragie subarahnoidă

hemoragie subarahnoidă (SAH) esteadesea primul diagnostic luat în considerare la evaluarea unei dureri de cap severe.Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu această plângere nu au SAH. Într-o singură investigație prospectivă, 78% dintre pacienții care prezintă „cel mai răudurerile de cap din viața mea” nu au avut hemoragie subarahnoidă.4printre pacienții neselectați cu dureri de cap de severitate variabilă care se prezintăla Departamentul de urgență, SAH este și mai puțin frecvent, mai multeStudii raportând o incidență de 1% sau mai puțin.1,3,5

în ciuda acestor fapte, SAH este un diagnostic frecvent urmărit din cauza ratelor ridicate de sângerare și a rezultatelor slabe asociate cu hemoragia netratată.6 a declarat în mod diferit, consecințele negative ale eșecului de a detecta SAH depășesc cu mult costurile de screening pentru fiecare astfel de pacient. Poate din cauza volumului mare de pacienți care prezentăcu dureri de cap, diagnosticul greșit clinic rămâne o problemă, cu diagnosticul inițial al SAH observat în 25% până la 51% din cazuri.5 chiar și în ED, unul din fiecare 20 de cazuri de SAH poate să nu fie diagnosticat.7

o revizuire a literaturii a constatat că CT este foarte sensibilă pentru detectarea SAH,cu rate de 91% până la 98% în primele 12 până la 24 de ore.8 în mod semnificativ,după 12 ore până la 24 de ore, sensibilitatea CT pentru SAH a scăzut cu 82% până la 84%,iar sensibilitatea CT neîmbunătățită la 1 săptămână a scăzut la 50%.8 din cauza consecințelor potențial catastrofale ale lipsei SAH și a capacității imagistice de a detecta toate cazurile de SAH, puncția lombară este încă recomandată în cazurile de sah suspectate clinic cu un efect negativ.6,9 cu toate acestea, concentrându-se pe anumite caracteristici imagistice pe CT neîmbunătățit, randamentul diagnostic al CT neîmbunătățit poate fi crescutchiar și la câteva zile după prezentarea inițială. În special, porțiunile dependente ale spațiului subarahnoid și ale sistemului ventricular ar trebui examinate cu atenție, deoarece aceste zone pot dezvălui niveluri subtile de ah care s-au stabilit în lichidul cefalorahidian (LCR). Deoarecepacienții sunt de obicei scanați în poziția culcat pe spate, în special locațiile importante includ Cisterna interpedunculară, occipitalhorns ale ventriculilor laterali, Cisterna plăcii cvadrigeminale și porțiunile dependente ale fisurilor silvice (Figura 1).

odată ce SAH este detectat, trebuie căutată cauza. În 80% din cazuri, etiologia este un anevrism rupt.10la acești pacienți, modelul de hemoragie pe NCT inițial poateajuta la prezicerea locului anevrismului rupt, așa cum este indicat în tabelul 1.11 în unele cazuri, anevrismul în sine poate fi văzut ca un defect de umplerepe fundalul sângelui subarahnoid (Figura 2). Imagistica cuangiografia convențională, angiografia CT (CTA) sau, mai puțin frecvent,angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) este obligatorie pentru definitivlocalizarea anevrismului.

în restul de 20% din cazuri, cauza anonaneurismală este responsabilă. Aproximativ jumătate din astfel de cazuri se datorează hemoragiei perimesencefalice nonaneurismale, despre care se crede că rezultă din sângerare venoasă.10,12 la acești pacienți, hemoragia este localizată în cisterna interpedunculară și imediat anterioară trunchiului cerebral (Figura 3).13 recunoașterea acestui model este importantă, deoarece ajută la determinarea prognosticului și la ghidarea imaginilor ulterioare.

pacienții cu hemoragie perimesencefalică izolată aproape întotdeauna nu au dovezi de anevrism pe angiografie, se descurcă mult mai bine clinic decât pacienții cu hemoragie anevrismală și nu prezintă risc de recurențăhemoragie.14 alte cauze ale Sah-ului angiogram negativ includtrauma, abuzul de droguri (în special abuzul de cocaină), boala celulelor secera, șicoagulopatie.15

atunci când sunt disponibile informații clinice adecvate, diagnosticul CT al SAH nu suferă de interpretări pozitive ale organelor.Cu toate acestea, mai multe mimici ale SAH potmanifestată pe CT ca densitate crescută în spațiul subarahnoid.Hemoragia Pseudo-subarahnoidă este o astfel de mimică; poate apărea însetarea unei presiuni intracraniene semnificativ crescute, cum ar fi edemul difuz cerebral (Figura 4). Densitatea crescută în spațiul subarahnoidian în hemoragia pseudo-subarahnoidiană a fost postulată ca fiind datorată angorjării vasculaturii Piale combinată cu o creștere a conspicuității vasculare datorată atenuării parenchimale scăzute.16

răspândirea Leptomeningiană a tumorii poate determina o atenuare crescută a spațiului subarahnoidian pe CT, în special în neoplasmele cu un nivel ridicat de nucleotide la citoplasmatice, cum ar fi limfomul (Figura 5). În cele din urmă, contrastul mielograficmaterialul poate imita sângele subarahnoid. Deși s-ar putea aștepta ca o istorie a mielogramei recente să fie ușor disponibilă de la pacienții care prezintă dureri de cap, experiența autorilor este că astfel de detalii ocazional pot să nu fie disponibile imediat atunci când mielograma a fost efectuată la o altă unitate medicală.

hemoragie parenchimală

multe entități pot provoca hemoragie parenchimală cerebrală. O discuție aprofundată a fiziopatologiei și imagistica hemoragiei cerebrale depășește domeniul de aplicare al acestui articol; un număr de articole de revizuire excelente sunt disponibile pentru a explora acest subiect în continuare.17,18 întrebarea majoră cu care se confruntă clinicienii șiradiologi este dacă o leziune cerebrală subiacentă, în mod obișnuit natura vasculară, există ca o cauză a hemoragiei. Răspunsul la această întrebare poate fi adesea furnizat rapid neinvaziv de CTA sau MRA (Figura 6).Clinicienii pot selecta cel mai bine pacienții pentru angiografie, luând în considerare mai mulți factori demografici, istorici și anatomici,în special vârsta, tensiunea arterială și localizarea hemoragiei. Într-un studiu,CTA a definit o cauză vasculară la 15% dintre pacienții neselectați care prezentăcu hemoragie parenchimală.19 incidența unui vascularcauza hemoragiei parenchimatoase spontane în acest studiu a crescut la 47%,cu toate acestea, în rândul pacienților < 46 de ani.19 în plus față de pacienții cu vârsta sub 50 de ani, alți factori asociați cu o vascularetiologie includ absența hipertensiunii arteriale, prezența hemoragiei subarahnoide sauintraventriculare și localizarea hemoragiei în lobii temporali sau frontali.19

hidrocefalia

hidrocefalia trebuie considerată etiologie apotențială la pacienții care prezintă cefalee severă. În unele cazuri, mai ales atunci când hidrocefalia acută, netratată poate fi fatală.Prin urmare, evaluarea oricărui studiu de imagistică cerebrală trebuie să se concentreze asupracalibrul sistemului ventricularsistem. Dacă sunt disponibile studii imagistice anterioare, clinicienii ar trebui să compare cu atenție ventriculul pentru modificările intervalului care ar putea semnala un nou debut al hidrocefaliei.

decide dacădimensiunea ventriculară este anormal crescută la un anumit pacient de multe orinecesită judecata subiectivă a radiologului. La începutul anuluihidrocefalie, sau la pacienții cu pierderea volumului creierului din cauza îmbătrânirii sauboala parenchimală, identificarea corectă a hidrocefalie poatedificil.Concentrându-se pe o anumită locație, cornul temporal al ventriculului lateral se poate dovedi util. Mărirea disproporționată a coarnelor temporale indică adesea hidrocefalie și poate fi utilă indistingând dilatarea ex vacuo a ventriculilor (adică dilatarea datorată pierderii volumului parenchimatos) de la hidrocefalie adevărată.20

O Datăhidrocefalul este detectat, următorul pas este de a determina dacă Hidrocefalul comunică sau nu comunică. Noncomunicarehidrocefalul rezultă dintr-o leziune în sistemul ventricular careobstrucționează fluxul de LCR. Prezența sa este sugerată de coexistența sistemului ventricular proximal adilat și a unui sistem distalventricular decomprimat. Punctul de tranziție între dilatat șiventriculele decomprimate trebuie examinate cu atenție pentru prezențade o masă. Deoarece „punctele de sufocare” anatomice ale sistemului ventricularsistem sunt situate în apropierea liniei mediane, trebuie să fim atenți să examinămstructurile de linie mediană, inclusiv foramenul lui Monro, apeductul dinsylvius și cel de-al patrulea ventricul inferior (Figura 7). Comunicareahidrocefalul, prin contrast, arată dilatarea întregului ventricularsistem. În aceste cazuri,ar trebui investigate bolile curente sau anterioare care afectează LCR, cum ar fica hemoragie subarahnoidă, meningită și diseminarea LCR a tumorii.

ischemie

infarctul arterial este relativ adesea însoțit de dureri de cap, în special la pacienții tineri sau la cei cu antecedente de migrenă.21 Detectareainfarctul arterial pe NCT depinde de durata și severitateaocluzia vasculară. În general, majoritatea pacienților prezintă modificări ischemicenct în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor.22 odată ce ischemia arterialăeste recunoscută, etiologia trebuie căutată pentru a ajuta la măsurarea riscului de apariție și pentru a determina tratamentul optim.23 Din fericire, deficitele neurologice asociate cu ischemia arterială ajută în generaldistinge acești pacienți de pacienții cu dureri de cap benigne.24

PRES

sindromul encefalopatiei reversibile posterioare(PRES) este un sindrom neurologic care se manifestă în studiile imagistice ca zone multifocale ale edemului care implică de obicei hematterul parieto-occipital, dar care implică adesea și alte zone, inclusiv distribuția bazinelor hidrografice corticale și subcorticale și, ocazional,cerebelul, ganglionii bazali sau trunchiul cerebral (figura 8).25 cefaleea este adesea o caracteristică clinică a PRES, deși de obicei nu este singura prezentarecaracteristică. De obicei,pacienții cu PRES vor prezenta, de asemenea, convulsii, tulburări vizuale și alterarea conștiinței.26 În plus, PRES este cel mai frecvent observat în asociere cu anumite boli, în special hipertensiune arterială,eclampsie/preeclampsie, imunosupresie, chimioterapie și boli autoimune.27combinația modelelor imagistice sugestive, prezentarea clinică tipică și condițiile predispozante ar trebui să sugereze diagnosticul.

deși anomaliile Pres sunt cel mai bine observate și caracterizate pe RMN, ele sunt de obicei vizibile pe CT. Un studiu a comparat detectarea CT și MR a PRES și a constatat că CT a prezentat anomalii în majoritatea cazurilor de PRES (78%), dar că RMN a oferit diagnosticul cu o specificitate mai mare.28 înacest studiu, CT a furnizat un diagnostic specific în doar 45% din cazuri. În cazul în care constatările clinice sunt sugestive, dar CT-ul inițial este negativ sau echivoc, RMN-ul trebuie efectuat pentru confirmare.

tumora cerebrală

cefaleea este frecventă la pacienții cu tumori cerebrale.29cu toate acestea, ca și în cazul PRES, durerea de cap nu este de obicei singuraprezentând o caracteristică clinică la pacienții cu tumori intracraniene nou diagnosticateintracraniene; pacienții au, de obicei, afecțiuni neurologice coexistente. Într-un studiu efectuat pe 183 de pacienți care prezintă o tumoare pe creier,cefaleea izolată a fost prezentarea clinică la doar 8% dintre pacienți.30 deoarece durerile de cap primare sunt mult mai frecvente decât tumorile ca cauză a durerii de cap, tumorile cerebrale în general nu sunt o cauză comună a durerii de cap acute,cu o incidență de < 1% în rândul pacienților supuși imagisticii pentrudureri de cap.31 deși caracterizarea completă poate necesita imagistică suplimentară, tumorile cerebrale de dimensiuni suficiente pentru a provoca dureri de cap sunt adesea ușor vizibile pe NCT.

concluzie

pacienții care prezintă dureri de cap severe pot prezenta o provocare diagnostică din cauza varietății largi de cauze care pot varia de la benigne laauto-limitate la viața în pericol. CT Noncontrast joacă un rol major înmunca inițială a acestor pacienți. Prin urmare, conștientizarea bolilor care prezintă în mod obișnuit anomalii la CT inițial este critică pentru dezvoltarea unui model de căutare activ.

1. Goldstein JN, Camargo CA, Jr., Pelletier AJ, Edlow JA. Dureri de cap în departamentele de urgență ale Statelor Unite: Demografie, lucru și frecvența diagnosticelor patologice. Cefalalgie. 2006;26:684-690.
2. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO și colab. Acest pacient cu dureri de cap are o migrenă sau are nevoie de neuroimagistică? JAMA. 2006;296:1274-1283.
3. Morgenstern LB, Huber JC, Luna-Gonzales H, și colab. Dureri de cap în departamentul de urgență. Dureri de cap. 2001;41:537-541.
4. Perry JJ, Stiell IG, SIVILOTTI ML și colab. Caracteristici clinice cu risc ridicat pentru hemoragia subarahnoidă la pacienții cu cefalee acută: studiu prospectiv de cohortă. BMJ.2010; 341: c5204.
5. Edlow JA, Caplan LR. Evitarea capcanelor în diagnosticul hemoragiei subarahnoide. N Engl J Med. 2000;342:29-36.
6. Al-Shahi R, alb PM, Davenport RJ, Lindsay KW. Hemoragie subarahnoidă. BMJ. 2006;333:235-240.
7. Vermeulen MJ, Schull MJ. A ratat diagnosticul de hemoragie subarahnoidă în departamentul de urgență. Accident vascular cerebral. 2007;38:1216-1222.
8. Carley s, Wallmann P. către medicina de urgență bazată pe dovezi: Cele mai bune pariuri de la Manchester Royal Infirmary. O scanare CT normală exclude o hemoragie subarahnoidă? Emerg Med J. 2001; 18:271-273.
9. Van der Wee n, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. detectarea hemoragiei subarahnoide la ct precoce: este încă necesară puncția lombară după o Scanare negativă? J Neurol Neurochirurgie Psihiatrie. 1995;58:357-359.
10. Vermeulen M, van Gijn J. diagnosticul hemoragiei subarahnoide. J Neurol Neurochirurgie Psihiatrie. 1990;53:365-372.
11. Scotti G, Ethier R, Melancon D, și colab. Tomografia computerizată în evaluarea anevrismelor intracraniene și a hemoragiei subarahnoide. Radiologie. 1977;123:85-90.
12. Van der Schaaf IC, Velthuis BK, Gouw A, Rinkel GJ. Drenaj venos în hemoragie perimesencefalică. Accident vascular cerebral. 2004;35:1614-1618.
13. Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, și colab. Hemoragie subarahnoidă perimesencefalică nonaneurismală: modele CT și MR care diferă de ruptura anevrismală. AJNR sunt J Neuroradiol. 1991;12:829-834.
14. Greebe P, Rinkel GJ. Speranța de viață după hemoragia subarahnoidă perimesencefalică. Accident vascular cerebral. 2007;38:1222-1224. Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF. Hemoragie subarahnoidă fără anevrism detectabil. O revizuire a cauzelor. Accident vascular cerebral. 1993;24:1403-1409.
15. dat CA, 2, Burdette JH, Elster AD, Williams DW 3rd. Hemoragie Pseudo-subarahnoidă: o potențială capcană imagistică asociată cu edem cerebral difuz. AJNR sunt J Neuroradiol. 2003;24:254-256.
16. Fischbein NJ, Wijman CA. Hemoragie intracraniană netraumatică. Neuroimagistica Clin N Am. 2010;20:469-492.
17. Dainer HM, Smirniotopoulos JG. Neuroimagistica hemoragiei și malformațiilor vasculare. Semin Neurol. 2008;28:533-547.
18. Delgado Almandoz JE, Schaefer PW, Forero NP, și colab. Precizia diagnosticului și randamentul angiografiei CT MULTIDETECTORICE în evaluarea hemoragiei intraparenchimale cerebrale spontane. AJNR sunt J Neuroradiol. 2009;30:1213-1221.
19. LeMay M, Hochberg FH. Diferențele ventriculare între hidrocefalia hidrostatică și hidrocefalia ex vacuo prin tomografie computerizată. Neuroradiologie. 1979;17:191-195.
20. Tentschert s, Wimmer R, Greisenegger S, și colab. Cefalee la debutul accidentului vascular cerebral la 2196 de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. Accident vascular cerebral. 2005; 36: e1-3.
21. Tomura N, Uemura K, Inugami A, și colab. Constatarea CT precoce în infarctul cerebral: obscurarea nucleului lentiform. Radiologie. 1988;168:463-467.
22. Rovira a, Grive E, Alvarez-Sabin J. Teritoriile de distribuție și mecanismele cauzale ale accidentului vascular cerebral ischemic. EUR Radiol. 2005;15:416-426.
23. Provenzale JM. Evaluarea imagistică a pacientului cu cea mai gravă durere de cap din viață … nu este doar hemoragie subarahnoidă. Emerg Radiol. 2010;17: 403-412.
24. McKinney AM, Short J, TRUWIT CL și colab. Sindromul encefalopatiei reversibile posterioare: Incidența regiunilor atipice de implicare și a rezultatelor imagistice. AJR sunt J Roentgenol. 2007;189:904-912.
25. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ și colab. Sindromul encefalopatiei reversibile posterioare: constatări clinice și radiologice asociate. Mayo Clin Proc. 2010;85:427-432.
26. Bartynski WS. Sindromul encefalopatiei reversibile posterioare, partea 1: imagistică Fundamentală și caracteristici clinice. AJNR sunt J Neuroradiol. 2008;29:1036-1042.
27. Bartynski WS, Boardman JF. Modele imagistice distincte și distribuția leziunilor în sindromul encefalopatiei reversibile posterioare. AJNR sunt J Neuroradiol. 2007;28:1320-1327.
28. Loghin M, Levin VA. Dureri de cap legate de tumorile cerebrale. Curr Trata Opțiuni Neurol. 2006;8:21-32.
29. Vazquez-Barquero A, Ibanez FJ, Herrera S, și colab. Cefaleea izolată ca manifestare clinică prezentă a tumorilor intracraniene: un studiu prospectiv. Cefalalgie. 1994;14:270-272.
30. Evans RW. Testarea diagnosticului pentru evaluarea durerilor de cap. Neurol Clin. 1996;14:1-26.

Înapoi sus