Tesztelje magát: tüdőgyulladás

a tüdőgyulladással foglalkozó alábbi esetek és kommentárok az ACP orvosi tudás önértékelési programjából származnak (MKSAP 14).

1. Eset: Láz, nehézlégzés a leukémiás beteg

Egy 45 éves nő kórházba került decemberben, mert egy nap történelem, nehézlégzés, láz, mellkasi fájdalom, valamint a száraz köhögés. A beteg akut myeloid leukémiában szenved, és indukciós kemoterápián esett át elhúzódó granulocytopeniával. Többször kórházba került egy olyan épületben, ahol több nagy építési projekt is folyamatban van. Az utolsó felvétel hét napja történt. A beteg maszkot viselt a kórházban. Fia enyhe felső légúti fertőzéssel rendelkezik, más családtagok jól vannak. Minden családtag influenza vakcinát kapott.

a felvétel fizikai vizsgálatakor a hőmérséklet 39°C (102,2°F), a pulzusszám 112/perc, a légzés sebessége 24/perc, a vérnyomás 118/62 mm/Hg. Finom repedéseket hallunk. Nincsenek bőrelváltozások. A leukocita szám 1000 / µL (1.0× 109/L) a neutrofilek 50% – ával, és a szokásos vérkémiai vizsgálatok normálisak. A mellkasi röntgenfelvétel ék alakú infiltrációt mutat a bal alsó lebenyben. A CT-vizsgálat azt mutatja, hogy az opacitás úgy tűnik, hogy van egy “halo jel.”

a következő kórokozók közül melyik okozza a beteg akut eredményeit?

A. Legionella pneumophila
B. Varicella vírus
C. Candida albicans
D. Influenza a vírus
E. Aspergillus fumigatus

a helyes válasz megtekintése az 1. esetre

2. eset: A közelmúltban alkalmazott antibiotikum

egy 79 éves nő kórházba kerül a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére. A beteg törékeny, de képes otthon élni. Két hónappal ezelőtt húgyúti fertőzése volt, amelyet ciprofloxacinnal kezeltek. Hét nappal ezelőtt látszólagos felső légúti fertőzése volt, és egy nappal a felvétel előtt bal oldali pleuritikus mellkasi fájdalom és remegő hidegrázás alakult ki nála.

fizikai vizsgálat esetén a hőmérséklet 38,7°C (101,7°F), a pulzusszám 110/perc, a rendszeres légzés sebessége 24/perc, a vérnyomás 90/60 mm/Hg. A mellkas vizsgálata repedéseket, csökkent légzéshangokat mutat a bal tüdőbázisban, valamint egofóniát. A leukocita-szám 31 000/µL (31 × 109/L), 85% – os szegmentált neutrofil és 7% – os sávformával. A beteg nem képes köpetet előállítani vizsgálatra. A mellkas röntgenfelvétel bal alsó lebeny tüdő infiltrációt mutat.

a kórház antibiogramja szerint a Streptococcus pneumoniae helyi izolátumai gyakran multirezisztensek (azaz, Az izolátumok 30% – a rezisztens a penicillinnel szemben, amelyek kétharmada kiváló minőségű rezisztencia), és hasonló számú rezisztens a makrolidokkal szemben.

az alábbiak közül melyik a legmegfelelőbb terápia ebben a betegben?

A. intravénás vankomicin plusz ceftriaxon
B. intravénás ceftriaxon plusz azitromicin
C. intravénás levofloxacin
D. orális telitromicin

a 2. esetre adott helyes válasz megtekintése

3. eset: IV antibiotikumok tüdőgyulladás során hasznosítás

egy 72 éves férfi dohányos krónikus obstruktív tüdőbetegség került kórházba két nappal ezelőtt, mert a foltos bal alsó lebeny tüdőgyulladás kíséri láz, köhögés, légszomj. Kezdeti leukocita száma 14 300/µL (14, 3 × 109/L) volt. Intravénás levofloxacin és kiegészítő oxigén, 2 L / perc orrszarvú, kezdték a felvételi.

a kórház harmadik napján a beteg az elmúlt 18 órában lázas volt. Jó orális bevitele van, köhögése csökkent, és már nem dyspneikus. Az artériás oxigéntelítettség 92% – os pulzoximetriával a beteg légző helyiség levegőjével, leukocita száma pedig 9600 / µL (9, 6 × 109/L). Az ismételt mellkasi röntgenfelvétel nem mutat változást a bal alsó lebeny infiltráció méretében.

az alábbiak közül melyik a legmegfelelőbb ebben az időben?

A. CT vizsgálat a mellkas
B. konzultáció fiberoptikus bronchoszkópiára
C. intravénás levofloxacin orális Levofloxacinnal történő helyettesítése
D. intravénás ceftriaxon hozzáadása

helyes válasz megtekintése a 3. esetre

4. eset: Pneumonia bioterrorizmus fenyegetés

egy 27 éves férfi jön a sürgősségi osztály a kórház Új-Mexikóban, mert a nehézlégzés, láz, rossz közérzet, hányinger, hányás és fokozott vizes köpet kezdődött tegnap este. A Hemoptysis ma reggel alakult ki. A beteg állatorvosként dolgozik a helyi akváriumban. A kórelőzmény figyelemre méltó, és nem szed gyógyszert. Az anyja, akivel él, négy nappal ezelőtt tüdőgyulladásban halt meg. Az Egyesült Államok Az elmúlt tíz napban vörös riasztást (magas fenyegetést) kapott.

a fizikai vizsgálat során a beteg akut betegnek tűnik. A hőmérséklet 39,8°C (103,6°F), a pulzusszám 118 / perc, a légzési sebesség 32/perc, a vérnyomás 92/48 mm/Hg. Nincs lymphadenopathia. A mellkasi vizsgálat feltárja a tachycardiát, az ütődést az egész jobb tüdőterületen, az egofóniát a jobb középső scapula szintjén az auszkuláción. A hasi vizsgálat normális. A mellkasröntgen a jobb alsó lebenybe és a jobb felső lebeny alsó részébe beszivárgást mutat.

a vérkultúrák létrejöttét követően a ceftriaxon és az eritromicin elkezdődnek, de a beteg nem javul. A vérkultúrákról később azt jelentették, hogy egy még nem azonosított gram-negatív rúd növekszik.

a következő kórokozók közül melyik okozza valószínűleg a beteg rendellenességét?

A. Bacillus anthracis
B. Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

A 4. esetre adott helyes válasz megtekintése

5. eset: A Pneumonia veseelégtelenségig progrediált

egy korábban egészséges, 32 éves nőt a közösségben szerzett pneumonia és empyema gyanúja miatt kórházba szállítottak. Hőmérséklete 38,9°C (102,0°F), vérnyomása 115/72 mm/Hg. A laboratóriumi vizsgálatok emelkedett leukocita-számot, csökkent vérlemezkeszámot, 30 mg/dL (10, 71 mmol/L) karbamid-nitrogént és 2, 4 mg/dL (212, 21 µmol/L) szérum kreatinint mutattak. A pleurális teret thoracotomiás csövön keresztül ürítik ki. Hypotensio alakul ki, és folyadékbevitel esetén nem oldódik meg; vazopresszor támogatás kezdődik. Most akut veseelégtelensége van. Vérkép továbbra is magas, a vér karbamid nitrogén 110 mg/dL (39.28 mmol/L) szérum kálium 5.9 mEq/L (5.9 mmol/L) (annak ellenére, hogy a nátrium-polisztirol szulfonát), valamint a szérum bikarbonát 15 mEq/L (15 mmol/L). Az artériás vér pH-ja 7,24.

az alábbiak közül melyik a legjobb megközelítés a beteg kezelésére?

A. alternatív napi hemodialízis
B. napi hemodialízis
C. intravénás furoszemid
D. intravénás bikarbonát infúzió
E. Fenoldopam infúzió

a helyes válasz megtekintése az 5. esetre

6. eset: Alsó lebeny tüdőgyulladás antibiotikum után

egy 44 éves nő kórházba kerül a sürgősségi osztályról a bal alsó lebeny tüdőgyulladás miatt. A kórtörténet figyelemre méltó, kivéve a visszatérő húgyúti fertőzéseket, amelyekre különféle antibiotikumokat kapott.

a felvétel hőmérséklete 39,2°C (102,5°F), az intravénás levofloxacin elkezdése. Egy nappal később a hőmérséklete 38,1°C-ra csökkent (100.5°F), valamint a sürgősségi osztályon kapott vérkultúrák Streptococcus pneumoniae-t termelnek, minimális gátló koncentrációval (MIC) a penicillin esetében 1 µg/mL (közepes szintű rezisztencia).

az alábbiak közül melyik a legmegfelelőbb terápia ebben az időben?

A. változás cefuroxim
B. változás vankomicin
C. változás ampicillin-szulbaktám
D. változás linezolid
E. Folytatás levofloxacin

a 6. eset helyes válaszának megtekintése

7. eset: Légszomj

egy 52 éves nőnél 2 hónapos anamnézisében légszomj, 1 hónapos anamnézisében pedig nem produktív köhögés szerepel. Mindkét tünet növekszik. A betegnek nincs allergiája vagy foglalkozási vagy környezeti tüdőszennyezőkkel szembeni kitettsége. A kórelőzmény figyelemre méltó, egyetlen gyógyszere a H2-receptor antagonista.

a fizikai vizsgálat során dyspneikusnak tűnik. A vizsgálat egyébként normális, kivéve egy nagy gyógyító zúzódást a combján, amely akkor alakult ki,amikor egy pezsgőfürdőben csúszott.

a mellkasi röntgenfelvétel normális. A tüdőfunkciós vizsgálatok mérsékelt obstruktív betegséget mutatnak, kissé alacsony diffúziós kapacitással a szén-monoxid (DLCO) számára. A köpetkultúra pozitív a mycobacteriumok számára.

az alábbiak közül melyik valószínűleg magyarázza a beteg pozitív köpetkultúráját?

A. Mycobacterium avium komplex túlérzékenységi pneumonitis
B. tuberculosus pneumonia
C. Nocardia pneumonia
D. Rhodococcus pneumonia
E. a szennyező anyag a köpetkultúrában

a helyes válasz megtekintése a 7. esetre

8. eset: Megváltozott mentális állapot tüdőgyulladás után

egy 88 éves férfit tüdőgyulladással és rossz táplálkozással kórházba szállítottak. A fizikai vizsgálat során köhög. A hőmérséklet 37,8°C (100°F), a pulzusszám 90 / perc, a légzés sebessége 16/perc. A mellkasi vizsgálat a bal alsó lebenyben repedéseket mutat, a mellkasi röntgen pedig megerősíti a tüdőgyulladás diagnózisát. Megkezdődött az antibiotikum-terápia, a beteg köhögése 3 napon belül megszűnik, és a létfontosságú tünetek visszatérnek a normális szintre.

a 4. kórházi napon a beteg figyelmetlenné, zavarodottá és álmossá válik, látszólagos hallucinációkkal és ingadozó mentális állapotokkal. Életjelei normálisak maradnak, és a mentális állapotán kívül a fizikai vizsgálata is normális.

az alábbiak közül melyik a legvalószínűbb oka a beteg mentális állapotának változásának?

A. alkohol absztinencia szindróma
B. Gyógyszerreakció
C. Hyponatremia
D. Hypoxemia
E. Meningitis

a helyes válasz megtekintése a 8. esetre

válaszok és kommentárok

1. eset

helyes válasz: E. Aspergillus fumigatus.

az immunszuppresszált betegeknél fokozott a nozokomiális tüdőgyulladás kialakulásának kockázata, még akkor is, ha nincs szükség mechanikus szellőztetésre. A tüdőgyulladást leggyakrabban Legionella fajokkal, Aspergillus fajokkal, légzőszervi syncytial vírussal vagy influenzavírussal szennyezett aeroszolok vagy cseppek belélegzése okozza. A klinikai tünetek közé tartozik a láz, fejfájás, myalgiák, hasmenés, köhögés. Légzési elégtelenség, szepszis és több szervi elégtelenség alakulhat ki és halálhoz vezethet. Az ilyen fertőzésekben szenvedő betegek kezdeti eredményei általában hasonlóak. Ennek a betegnek azonban valószínűleg Aspergillus fertőzése van, mert csak ez a szervezet “halo jelet” okoz (egy gömbölyű elváltozás, amelynek környező csiszolt üveg megjelenése van) a mellkasi röntgenfelvételeken. Mellhártyagyulladása és láza is alátámasztja ezt a diagnózist. Az Aspergillus fumigatus fertőzés leggyakrabban fordul elő, de az A. flavus és A. terrus okozta fertőzésekről is beszámoltak.

a Legionella pneumophila szintén az építéshez kapcsolódik, és ebben az időben nem zárható ki teljesen. Azonban L. a pneumophila pneumonia általában klaszterekben fordul elő, melegebb időjárással társul, leggyakrabban lobar tüdőgyulladást és gyomor-bélrendszeri tüneteket okoz, és nem okoz halo jelet. A Varicella (bárányhimlő) a fejlődés különböző szakaszaiban hólyagos kiütéssel jár, ennek a betegnek nincs bőrelváltozása. A Candida fajok ritkán okoznak tüdőgyulladást. Az A-Influenza vírus mind a felső, mind az alsó légúti betegséget okozza, amely súlyos lehet immunszuppresszált betegeknél. Ennek a betegnek azonban nincsenek epidemiológiai rizikófaktorai az influenzára, és ez a vírus nem okozná radiológiai eredményeit.

főbb pontok

• az immunszuppresszált betegek fokozott kockázatot jelentenek a nosocomiális tüdőgyulladás kialakulására, még akkor is, ha nincs szükség mechanikus szellőztetésre.
• az Aspergillus tüdőgyulladásra jellemző a mellkasi röntgenfelvételeken a “halo jel” (gömbölyű elváltozás, amelynek környező üvegszerű megjelenése van).

visszatérés a következő esethez

2. eset

helyes válasz: B. intravénás ceftriaxon és azitromicin.

A legtöbb szakértő és iránymutatás támogatja egy harmadik generációs cefalosporin és egy makrolid (amely atipikus kórokozók ellen irányul) alkalmazását a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére. Ezért az intravénás ceftriaxon és az azitromicin alkalmazása a felsorolt kezelési módok közül a legmegfelelőbb.

a pneumococcus törzsek egyre jobban ellenállnak a penicillineknek és a makrolidoknak. Például a β-laktám rezisztencia a központi idegrendszer korlátozott behatolása miatt meningitisben szenvedő betegeknél a kezelés sikertelenségét jósolja, ezért a vankomicint és a ceftriaxont pneumococcus meningitis kezelésére alkalmazzák, amíg minimális gátló koncentráció (Mic) nem áll rendelkezésre. Ennek a betegnek azonban pneumococcus okozta tüdőgyulladása van, és nincs olyan meggyőző adat, amely a mic-ket és a kimenetelt a β-laktám pneumococcus pneumonia kezelése után kötné össze.

a fluorokinolonokat nem szabad elsővonalbeli terápiaként alkalmazni a közösségben szerzett pneumonia kezelésére annak érdekében, hogy korlátozzák a fluorokinolon rezisztencia nagymértékű növekedését a bélflórában. Ez a beteg korábbi ciprofloxacin alkalmazása szintén hajlamos arra, hogy fluorokinolon-rezisztens pneumococcus törzset kapjon. A telitromicin in vitro aktív a makrolidokkal szemben rezisztens organizmusokkal szemben. Azonban még kevesebb adat áll rendelkezésre, amely korrelál a Mic-kkel és az eredménnyel, amikor makrolidokat használnak a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére. Ezenkívül a telitromicin csak enyhe-középsúlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásra engedélyezett, és parenterálisan nem áll rendelkezésre. Végül egy nemrégiben készült tanulmány arról is beszámolt,hogy három, egyébként egészséges, telitromicint szedő beteg akut hepatotoxicitást mutatott.

• a pneumococcus törzsek egyre jobban ellenállnak a penicillineknek és a makrolidoknak.
• a legtöbb szakértő és iránymutatás támogatja egy harmadik generációs cefalosporin és egy makrolid alkalmazását a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére.

visszatérés a következő esethez

3. eset

helyes válasz: C. intravénás levofloxacin orális Levofloxacinnal történő helyettesítése.

Ez a közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő beteg jól reagál a terápiára, amint azt a láz, köhögés és dyspnoe feloldása jelzi a kórházi kezelés harmadik napjáig. Az intravénás antibiotikumról orális antibiotikumra történő áttérés speciális kritériumai közé tartozik a láz, a köhögés és a dyspnoe javulása, valamint a leukocita-szám csökkenése. Ezenkívül a betegnek működőképes gyomor-bélrendszerrel kell rendelkeznie, és képesnek kell lennie orális gyógyszerek szedésére. Ez a beteg minden kritériumnak megfelel, ezért az intravénás levofloxacint orális szerre kell cserélni. A legtöbb beteg esetében az orális terápia általában három napon belül megkezdhető.

a mellkasröntgen változatlan eredményei nem aggodalomra adnak okot, mivel a beteg minden más klinikai intézkedéssel javul. A betegek mindössze kétharmada bizonyítja a tüdőgyulladás mellkasi radiográfiai tisztítását a terápia negyedik hetéig. Ezen túlmenően a radiológiai tisztítás általában lassabb azoknál a betegeknél, akik 50 évesnél idősebbek, multilobáris részvétellel rendelkeznek, vagy krónikus betegségben vagy alkoholizmusban szenvednek.

sem CT-vizsgálat, sem bronchoszkópia nem javallt, mivel a beteg reagál a terápiára. Azonban egy vagy mindkét eljárásra szükség lehet olyan személynél, aki nem reagál megfelelően a kezelésre. Mivel ez a beteg jól működik a levofloxacin-on, Nincs ok arra, hogy más antibiotikumra váltson vagy adjon hozzá.

Gombot Pont

• Kórházban a betegek közösségben szerzett tüdőgyulladás általában változott intravénás egy orális antibiotikum-kezelés, amikor láz, köhögés, nehézlégzés megoldódott; orális bevitel kielégítő; a fehérvérsejtek száma visszatért felé normális.

visszatérés a következő esethez

4. eset

helyes válasz: E. Yersinia pestis.

Ez a beteg valószínűleg pneumonikus pestisben szenved, amelyet a Yersinia pestis baktérium belélegzése okoz. Két-négy nappal a baktérium aeroszol felszabadulása után a betegeknél fejfájás, magas láz, dyspnoe, myalgiák, hemoptysis és szepszis alakul ki. Köpet klasszikusan le, mint “vizes”, de lehet vér-tinged. A tüdőgyulladás, amely úgy tűnik, mint egy foltos bronchopneumonia a mellkas röntgen, gyorsan fejlődhet, és csúcspontja a stridor, cianózis, és a halál. A pneumoniás pestis halálozási aránya megközelíti a 100% – ot, ha a betegeket a tünetek kialakulásától számított 24 órán belül nem kezelik sztreptomicinnel (a ceftriaxon és az eritromicin hatástalanok az Y. pestis ellen).

a Bacillus anthracis által okozott Anthrax Gram-pozitív, nem gram-negatív. Bár a Coxiella burnetii által okozott Q-láz prodrómja hasonló a pneumoniás pestishez, a Q-láz inkubációs ideje sokkal hosszabb (általában egy-két hét), és a vérkultúrák nem növekednének egyetlen organizmus sem. A Haemophilus influenzae fertőzés, különösen a nem fertőzhető törzsek által okozott fertőzés, felnőtteknél tüdőgyulladást okozhat. A bemutató hasonló a pneumoniás pestishez, a vérminták pedig gram-negatív rudakat is mutatnak. A rudak azonban kicsiek, nem festenek jól. Ezenkívül a köpet inkább göbös, mint vizes. A tularemia, amelyet Francisella tularensis okoz, hasonló az expozíció után három-öt nappal. A pneumonitis vagy a pleuropulmonalis folyamat azonban általában eredményt ad. A pulmonalis tünetek minimálisak vagy hiányoznak a fizikai vizsgálat során. Ezenkívül a mellkas röntgenfelvételei jellemzően perihilaris lymphadenopathiát és tüdőgyulladást mutatnak, ami a beteg tüneteivel arányosan jelenik meg.

főbb pontok

• pneumoniás pestisben szenvedő betegek jellemzően magas lázzal, fejfájással, myalgiával, nehézlégzéssel, hemoptysissel és vizes köpettel rendelkeznek.
• a pneumoniás pestisben szenvedő betegek halálozási aránya megközelíti a 100% – ot, ha nem kezelik sztreptomicinnel a tünetek kialakulásától számított 24 órán belül.

visszatérés a következő esethez

5. eset

helyes válasz: B. napi hemodialízis.

napi hemodialízis javallott ebben a betegben. Betegek akut veseelégtelenség sebészeti, orvosi intenzív osztályon volt, randomizált menedzsment napi hemodialízis, szemben minden más nap hemodialízis. Ebben a vizsgálatban a kórházi halálozás csak 28% volt azoknál, akik napi hemodialízist kaptak, szemben a másnap kezelt betegek 46% – ával (P=0, 01). Ezenkívül az akut veseelégtelenség felbontása 9 ± 2 nap alatt történt a napi hemodialízisben részesülő betegeknél. Bár az oliguria kezelésében gyakran alkalmazzák, hogy elősegítsék a” nonoligurikus veseelégtelenségre való áttérést”, a furoszemidről nem kimutatták, hogy az anurikus veseelégtelenségben szenvedő betegek klinikai kimenetelét megváltoztatja. A bikarbonát infúziók végül ronthatják az intracerebrális sav-bázis állapotot karboanhidrázon keresztül történő átalakítással, az acidózis pedig nem okozza neurotoxicitását vagy kardiotoxicitását, amíg nagyon súlyos.

A Fenoldopam hipertóniás sürgősség esetén engedélyezett, de nem anurikus akut veseelégtelenség esetén. Lehetséges, de még nem bizonyított, hogy a folyamatos vesepótló terápia (CRRT), például a folyamatos venovenosus hemodialízis vagy a folyamatos arteriovenosus hemodialízis jobb lehet a napi hemodialízisnél; folyamatban van egy pivotális, többközpontú klinikai vizsgálat, amely hiányos.

kulcspont

• a napi hemodialízis szignifikánsan csökkentette a kórházi haláleseteket akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél sebészeti és orvosi intenzív osztályon.

visszatérés a következő esethez

6. eset

helyes válasz: E. folytassa a levofloxacint.

a Penicillin rezisztencia minősíteni vagy közbenső szintű ellenállás (minimális gátló koncentráció a penicillin között 0.1 s 1 µg/mL) vagy magas szintű ellenállás (MIC a penicillin >1 µg/mL). Az Egyesült Államokban a Streptococcus pneumoniae fertőzésben szenvedő betegek több mint 40% – a fertőzött olyan törzsekkel, amelyek bizonyos szintű antibiotikum-rezisztenciával rendelkeznek. Bár a penicillinnel szemben rezisztens organizmusok gyakran társulnak más antibiotikumokkal szembeni in vitro rezisztenciával, ezek a szervezetek általában érzékenyek maradnak a fluorokinolonokra, és egyenletesen érzékenyek a vankomicinre és a linezolidra.

Ez a beteg a közösségben szerzett pneumonia miatt kórházi kezelést igényelt, és az első empirikus antibiotikum-kezelésként megfelelően intravénás levofloxacint kapott. Bár később kiderült, hogy bacterémiás pneumococcus tüdőgyulladása van, amelyet egy közepes szintű penicillinnel szembeni rezisztenciával rendelkező szervezet okoz, lázgörbéje javul a levofloxacin megkezdése után, amelynek aktívnak kell lennie e törzs ellen. Ezért a jelenlegi terápiát addig kell folytatni, amíg nem teljesíti az orális antibiotikumokra való áttérés kritériumait. Ezenkívül a bakterémia jelenléte nem befolyásolja sem az antibiotikum terápia típusát, sem időtartamát.

bár a lehetőségek nem szerepelnek a felsorolásban, a ceftriaxon és a cefotaxim alkalmas a penicillinre csökkent érzékenységű törzsek által okozott pneumococcus pneumonia kezelésére is, ha a MIC mindkét szer esetében kevesebb, mint 2 µg/mL.

• a Penicillin-rezisztencia középszintű rezisztenciának (minimális gátló koncentráció 0, 1 és 1 µg/mL között) vagy magas szintű rezisztenciának (MIC >1 µg/mL) minősül.
• a penicillinnel szemben rezisztens szervezetek általában érzékenyek maradnak a fluorokinolonokra, és egyenletesen érzékenyek a vankomicinre és a linezolidra.

visszatérés a következő esethez

7. eset

helyes válasz: A. Mycobacterium avium komplex túlérzékenységi pneumonitis.

a betegnek szubakut betegsége van, amely lehet tüdőgyulladás vagy tüdő túlérzékenység. Nagy a valószínűsége annak, hogy betegsége a pezsgőfürdő expozíciójával függ össze, és hogy a Mycobacterium avium complex (MAC) aeroszolja túlérzékenységi pneumonitist okoz. A MAC az Egyesült Államok legtöbb területén jelen van a vízellátásban, ami megmagyarázza, hogy a forró kádakat (és ritkábban zuhanyzókat) használó emberek miért fejlesztik néha a túlérzékenységi pneumonitis ezen formáját. Amit nem értünk, az az, hogy miért több ember nem fejleszti ki ezt a fertőzést.

bár a beteg tüdőfunkciós vizsgálata kissé rendellenes, a normál mellkasi röntgenfelvétel miatt nincs tuberkulózisa. A Nocardia Fajok tüdőgyulladást okozhatnak. A leggyakoribb Nocardia tüdő szindróma azonban a nodularis, és általában olyan betegeknél fordul elő, akiknél a sejt által közvetített immunitás hibás. A Rhodococcus fajokkal való fertőzés ritka oka a tüdőgyulladásnak azoknál a betegeknél, akiknél csökkent a sejt által közvetített immunitás, és nem okoz hörghurutot. Bár a köpetminta szennyeződése lehetséges, a klinikai megjelenés meglehetősen összhangban van a MAC túlérzékenységi pneumonitissel.

főbb pontok

• Mycobacterium avium komplex túlérzékenységi pneumonitis a pezsgőfürdők használatával jár.
• a Mycobacterium avium komplex az Egyesült Államok legtöbb területén jelen van a vízellátásban.

visszatérés a következő esethez

eset 8

helyes válasz: C. Hyponatremia.

a Hyponatremia a delírium gyakori és veszélyes oka a kórházi betegek körében. Az alultáplált idős betegek esetében különösen nagy a kockázata ennek az állapotnak, és mindig ellenőrizni kell őket, ha érzékenyek lehetnek a hyponatraemiára, és mentális állapotuk megváltozik.

Meningitis kísérheti a tüdőgyulladást; mivel azonban ez a beteg reagált a kezelésre, és már 2 napja beteg, nem valószínű, hogy ebben a késői időpontban meningitis alakul ki. Ezenkívül nincs agyhártyagyulladásra utaló fizikai vizsgálati eredménye. Az alkohol-absztinencia szindróma mindig figyelembe veszi, amikor a delírium egyértelmű magyarázat nélkül alakul ki egy kórházi betegben. A kisebb megvonási tünetek és rohamok általában az absztinenciától számított 6-36 órán belül jelentkeznek, míg a delirium tremens egy későn előforduló esemény, amely az alkohol abbahagyása után 48-96 órával fordul elő. Ennek a betegnek a tünetei túl későn fordulnak elő az alkohol elvonási szindróma miatt, de az időzítés kompatibilis a delírium tremenssel; a delirium tremens-t azonban jellemzően tachycardia, izgatottság, remegés és enyhe láz kíséri, amelyek ebben a betegben különösen hiányoznak.

amikor a hipoxémia delíriumhoz vezet, a beteget gyakran izgatják, nem pedig álmosak. Ezenkívül szokatlan lenne, ha a betegnek normális életjelei lennének az újonnan súlyosbodó hipoxémiával. Az antibiotikum terápia ritkán okoz kábítószer-indukált delíriumot.

kulcspont

• az alultáplált idős betegek különösen nagy kockázatot jelentenek a hyponatremia, a delírium gyakori és veszélyes oka szempontjából.