Bevezetés
primer debulking vagy citoreduktív műtét, amelyet adjuváns kemoterápia követ, már régóta az előrehaladott petefészekrákban szenvedő betegek kezelésének alapja. A cél a műtét teljes citoreduction nem látható maradék rák, mivel ez jár a jobb túlélés képest maradványok 0-1 cm vagy >1 cm . Az elmúlt két évtizedben új sebészeti technikákat építettek be a nőgyógyászati onkológusok armamentáriumába a felső hasban található betegség kezelésére. A sebészeti filozófia ilyen paradigmaváltása a teljes citoredukció magasabb arányát eredményezte, és ez a túlélési előnyökhöz vezetett . A felső hasi reszekció (az úgynevezett ultraradikális debulking) csak akkor végezhető el, ha teljes citoredukció érhető el, mivel még a minimális maradék betegség jelenléte is hátrányosan befolyásolja a betegek túlélését .
hosszú ideig az előzetes műtét volt a standard megközelítés az előrehaladott petefészekrákban szenvedő betegek számára; azonban két évtizeddel ezelőtt új, neoadjuváns kemoterápiát alkalmazó kezelési stratégia alakult ki, amelyet késleltetett elsődleges műtét követ, és retrospektív vizsgálatok támogattak . Azonban Bristow et al. meta-analízisükben a neoadjuváns kemoterápiában részesülő betegek esetében alacsonyabb eredményeket mutattak, bár ezt az elemzést erősen elfogult volt a mellékelt vizsgálatok retrospektív jellege .
2010-ben, Vergote et al. megjelent egy prospektív, randomizált, több intézményi tanulmány a neoadjuváns kemoterápiáról, amelyet késleltetett elsődleges műtét követ vs. előzetes műtét, amelyet adjuváns kemoterápia követ. Bár a tanulmányt erősen kritizálták az előzetes műtét támogatói, támogatta egy új kezelési paradigmát azáltal, hogy egyenértékű túlélést mutatott be a neoadjuváns kemoterápiában részesülő betegek szignifikánsan csökkent morbiditásával és mortalitásával, majd késleltetett elsődleges műtéttel . Kehoe et al. a prospektív, randomizált KÓRUSPRÓBA megerősítette ezeket a megállapításokat .
ezeknek a vizsgálatoknak a közzététele óta szakmai vita folyik arról, hogy primer műtétet vagy neoadjuváns kemoterápiát kínálnak-e előrehaladott petefészekrákban szenvedő betegek számára, és mi a megfelelő arány az előzetes műtéthez a rákközpontokban . Nyilvánvaló dichotómia alakult ki a magasan specializált, kvaterner beterjesztési központok és a kisebb, kisebb sebészeti volumenű és kevésbé nagylelkű erőforrásokkal rendelkező egységek között. Sajnos a legtöbb rákközpont nem teszi közzé nevező adatait, azaz, áttételes útvonalaik, a betegállományuk háttere és a nem színházba vagy nem kezelésbe vett betegek aránya, ami jelentős szelekciós előítéletet idéz elő ezekben a publikációkban és tudományos vitákban. Ez megnehezíti mind a közzétett adatok értelmezését, mind a napi gyakorlatra történő extrapolációjukat .
mind az EORTC55971, mind a KÓRUSPRÓBÁK széles körű kritikát kaptak. Valójában mindkét vizsgálatban jelentős toborzási elfogultságot figyeltek meg: ezekben a vizsgálatokban felülreprezentáltak voltak a nagy tumorterhelésű, nem reszekábálható betegségben és a rossz teljesítőképességű betegek, ezért sok klinikus vonakodott extrapolálni az eredményeket a klinikai gyakorlatba. Ezenkívül a teljes/optimális reszekció aránya ezekben a vizsgálatokban alacsony volt; az EORTC55971 vizsgálatban <1 cm maradék rákot csak az előzetes sebészeti karon lévő betegek 41, 6% – ánál értek el. Bár a neoadjuváns kemoterápiás karon 80, 7% – ra javult, ez meglepő módon nem jelentett túlélési előnyt . A KÓRUSKÍSÉRLET hasonló eredményekről számolt be 41 és 73% – os arányban, az ilyen növekedéshez nem társult terápiás előny .
tekintettel erre a kritikára, két későbbi randomizált vizsgálat, az olaszországi SCORPION-vizsgálat és a japán JCOG0602-vizsgálat túlélési eredményei nagyon várhatóak . Mindkét vizsgálat szignifikánsan csökkentette a neoadjuváns kemoterápiát követő késleltetett elsődleges műtéthez társuló morbiditást és mortalitást az előzetes debulking műtéthez képest. Az olasz tanulmányban 91 és 90.A nagy volumenű, 3C stádiumú és 4 ovarium rákban szenvedő betegek 4% – ánál <1 cm reziduális betegség volt a műtét után, az első műtéten és a neoadjuváns kemoterápiás karokon. Az előzetes sebészeti karon a betegek 53% – ánál alakult ki jelentős posztoperatív szövődmény, szemben a neoadjuváns kemoterápiás kar 6% – ával.
A Japán vizsgálatban az elsődleges debulkingban szenvedő betegek 37% – A ért el maradék betegséget <1 cm-t és a neoadjuváns kemoterápia után késleltetett műtéten átesett betegek 82% – át. Érdekes, hogy az előzetes sebészeti karon lévő betegek egyharmada intervallum-bontási műtétet kapott, szem előtt tartva, hogy a preoperatív laparoszkópia alkalmazása nem reszekábilis esetek kiválasztására nem volt megengedett a vizsgálati protokollban. Súlyos szövődmények alakultak ki a neoadjuváns kemoterápiás karon a betegek 5% – ánál, szemben az előzetes sebészeti karon lévő betegek 15% – ával. Mindkét vizsgálat túlélési adatai arra várnak, hogy megerősítsék a neoadjuváns kemoterápia felsőbbrendűségét a vizsgálatban képviselt beteg kohorszok esetében.
minden kritika ellenére a neoadjuváns kemoterápia klinikai felvétele világszerte nőtt; az USA-ban a 2003 .évi 9% – ról 23% – ra nőtt 2013-ban. Az utóbbi időben, a közös klinikai gyakorlat iránymutatás, a Society of gynecological Oncology és az American Society of Clinical Oncology elősegítette egy szelektívebb megközelítés betegek előrehaladott petefészekrák, ajánló előzetes műtét vagy neoadjuváns kemoterápia betegek különböző klinikai jellemzőkkel .
a klinikai gyakorlatban az előzetes műtét és a neoadjuváns kemoterápia nem egyenértékű alternatíva minden beteg számára. A felülvizsgálat célja, hogy segítse az olvasókat abban, hogy megtalálják a legmegfelelőbb módszert betegeik kezelésére a petefészekrák klinikai kimenetelét befolyásoló tényezők elemzésével.