modelele de rambursare a asistenței medicale sunt sisteme de facturare prin care organizațiile de asistență medicală sunt plătite pentru serviciile pe care le oferă pacienților, fie de către plătitorii de asigurări, fie de către pacienții înșiși. Deoarece niciuna dintre ele nu este complet perfectă și lumea facturării asistenței medicale este incredibil de complexă, există multe modele care au fost adoptate în Statele Unite. Fiecare organizație medicală, clinică sau rețea de spitale are obiective și funcții diferite, astfel încât modelele pe care le folosesc vor varia, de asemenea. Dacă credeți că ați putea îmbunătăți modelul de rambursare al organizației dvs. de asistență medicală, poate fi timpul să luați în considerare modele alternative de plată și noi tehnici de livrare a îngrijirii. Iată un ghid pentru unele dintre aceste modele de rambursare.
taxă pentru serviciu
În prezent, unul dintre cele mai comune modele de rambursare, plata taxei pentru serviciu (FFS) modelul se bazează pe prețul pacientului pe costul fiecărui serviciu sau produs individual pe care un medic îl comandă. Proiectul de lege include, de obicei, aceste produse, servicii și prețurile lor individuale enumerate pentru plătitor de asigurare și/sau pacient. Cu toate acestea, acest lucru poate duce la erori de facturare, inflație de servicii, redundanță de tratament și teste și proceduri inutile. Datorită în parte încercărilor recente de revizuire a reglementărilor în domeniul sănătății, unele organizații au început să se îndepărteze de acest model, deși multe se bazează încă pe acesta.
îngrijirea bazată pe valoare
îngrijirea bazată pe valoare (VBC), cunoscută și sub numele de plată pentru performanță, este un model de plată care începe să câștige din ce în ce mai multă tracțiune în rândul organizațiilor de asistență medicală. Deoarece liderii din industrie și entitățile guvernamentale caută modalități de a reduce costurile asistenței medicale în timp ce cresc calitatea îngrijirii, acesta este un model pe care mulți îl cercetează și chiar îl implementează. Reglementările guvernamentale favorizează acest model, în special odată cu adoptarea Affordable Care Act (ACA), ceea ce înseamnă că programele guvernamentale de asistență medicală precum Medicaid și Medicare tind să funcționeze mai bine cu acest sistem și diferitele sale subtipuri.
în acest model de rambursare, furnizorii sunt plătiți în funcție de calitatea îngrijirii pe care o oferă pacienților lor, mai degrabă decât de cantitate. Acest lucru reduce supraîncărcarea și inflația serviciilor/prețurilor comune în modelele cu taxă pentru servicii. Acest tip de model implică, de asemenea, stimulente financiare și valori de performanță care urmăresc cât de bine își servesc medicii pacienții. Satisfacția pacientului și rezultatele pozitive devin, în general, valorile pentru succes și rambursare utilizate în acest model, dar nu sunt la fel de concrete ca valorile utilizate în modelele cu taxă pentru servicii. Acest model plasează, de asemenea, responsabilitatea serviciilor de înaltă calitate pe umerii furnizorilor de asistență medicală, cerându-le să devină mai responsabili pentru modul în care își tratează pacienții. Mulți parlamentari și avocații pacienților consideră că VBC este un model de rambursare mai bun decât taxa pentru serviciu, astfel încât acest model poate crește în popularitate în timp.
cu toate acestea, VBC este doar un termen umbrelă sub care se încadrează alte câteva modele de plată.
plăți grupate
modelul de rambursare a plăților grupate este un subtip de îngrijire bazată pe valoare. Acest model a devenit deosebit de popular în ultima vreme, deoarece simplifică facturile pacienților într-o singură plată stabilită care se pliază în fiecare serviciu oferit pentru un singur episod de îngrijire. Când facturile sunt plătite, plățile se împart între diferiți furnizori implicați în acel episod. Furnizorii implicați trebuie să își asume o anumită cantitate de risc în acest proces, deoarece plățile grupate se bazează pe costul istoric sau mediu al Serviciului, mai degrabă decât pe ceea ce ar putea costa în timpul acestui episod de îngrijire. Dar acest lucru oferă din nou responsabilitate și o încurajare furnizorilor implicați pentru a găsi modalități mai eficiente și mai eficiente de tratare a pacienților lor.
responsible Care
organizațiile responsabile de îngrijire (Aco) sunt, de asemenea, o formă destul de populară de model de rambursare a asistenței medicale și sunt încă un alt subtip al VBC. Un ACO se formează atunci când un grup de furnizori de servicii medicale de diferite specialități se reunesc pentru a oferi servicii complete de îngrijire pacienților pe care îi primesc. Scopul lor este de a oferi îngrijirea potrivită la momentul potrivit. Furnizorii din ACOs lucrează împreună cu controalele, soldurile și responsabilitatea pentru a ajuta pacienții să se facă bine și să asigure o suprapunere minimă și un cost minimizat. Coordonarea este esențială în acest model, iar rezultatele pot fi satisfăcătoare, presupunând că comunicarea și responsabilitatea între furnizorii implicați rămân consecvente. Cu toate acestea, deoarece Aco sunt o formă de îngrijire bazată pe valoare, furnizorii își asumă, de asemenea, un anumit risc de rambursare în cazul în care îngrijirea pacienților este mai dificilă decât se aștepta. Unii critici spun că acest model și alte modele VBC elimină concurența în domeniul asistenței medicale, dar, cu toate acestea, ACOs poate face parte din viitorul industriei de asistență medicală din SUA.
Casa medicală centrată pe pacient
casele medicale centrate pe pacient (PCMHs) sunt similare cu ACOs prin faptul că implică un grup de furnizori care se alătură pentru a oferi servicii complete de îngrijire pacienților lor. PCMHs oferă îngrijire concentrată prin cinci atribute principale: exhaustivitate, centrare pe pacient, coordonare de îngrijire, accesibilitate și calitate/siguranță. Cu toate acestea, în timp ce un PCMH ar putea părea similar cu un ACO în multe privințe, diferența principală constă în faptul că Aco există în primul rând ca metodă de rambursare a furnizorului, în timp ce un PCMH este o metodă utilizată de o singură practică pentru a oferi îngrijire holistică și personalizată pacienților.
Capitation
o altă formă de VBC este modelul de plată Capitation. Prin acest model, furnizorii primesc o sumă fixă de bani pe pacient, în funcție de datele pe care spitalul le are despre demografie, tehnicile actuale de livrare a îngrijirii, numărul de pacienți pe care organizația medicală le vede și alți factori. Ca și alte modele VBC, Capitation încearcă să reducă serviciile excesive de îngrijire și supraîncărcarea, încercând să concentreze furnizarea de îngrijire printr-un furnizor de asistență medicală primară și proceduri de spitalizare. Unele servicii care se concentrează în acest scenariu includ prevenirea și tratamentul, administrarea injecțiilor și imunizărilor prescrise, testele de laborator în ambulatoriu, educația pentru sănătate și screening-ul vederii și auzului.
MACRA& metoda de plată de calitate
Legea privind accesul și reautorizarea cipurilor Medicare (MACRA) este o lege recentă pe care Centrele pentru Medicare și servicii Medicaid (CMS) o administrează. Acest nou regulament combină sistemul de plăți stimulative bazate pe Merit (MIPs) și modelele Alternative de plată (APM) în metoda de plată de calitate, care este concepută pentru a ajuta la tranziția serviciilor de îngrijire cu taxă la servicii de îngrijire bazate pe valoare. Prin utilizarea metricilor de calitate a îngrijirii și a stimulentelor financiare pentru furnizorii stabiliți de modelele VBC, ajută la avansarea obiectivelor VBC în special în sfera Medicare.
căile clinice
căile clinice sunt sisteme de plată care trasează nevoile de asistență medicală ale unei persoane și opțiunile de tratament pentru acestea în timp. Furnizorii de discipline multiple lucrează împreună pentru a construi acest plan. În ceea ce privește rambursarea, un model de Pathways poate însemna alegerea unui plan de tratament față de altul pe baza prețului dacă două tipuri diferite de tratamente vor produce același rezultat. Este un model care este deosebit de popular în oncologie, deoarece există multe opțiuni pentru tratamentul cancerului. Acest model necesită, de asemenea, ca pacienții și furnizorii să lucreze împreună, astfel încât un pacient să-și cunoască opțiunile.
îngrijire gestionată
modelele de îngrijire gestionată încorporează de obicei o rețea de organizații și furnizori de asistență medicală pentru a oferi îngrijiri de înaltă calitate pacienților la costuri mici sau mai ușor de gestionat. Organizațiile de îngrijire gestionate (MCO) sunt de obicei împărțite în trei tipuri: Organizații de întreținere a sănătății( HMO), organizații de furnizori preferați (PPO) și modele de puncte de servicii (POS).
organizații de întreținere a sănătății
o organizație de întreținere a sănătății (HMO) este un model de furnizor în care un pacient lucrează cu o organizație specifică atât pentru asistență medicală, cât și pentru asigurări. HMO funcționează în general ca o rețea de furnizori și organizații contractate care lucrează pentru a oferi servicii complete de îngrijire pacientului. Pacientul plătește apoi rețeaua de îngrijire pentru serviciile furnizate și primește stimulente de cost mai mici pentru a continua să utilizeze HMO, mai degrabă decât să iasă din rețea pentru servicii (deși există, desigur, excepții legate de îngrijirea de urgență și îngrijirea urgentă).
Organizația preferată a furnizorilor
o organizație preferată a furnizorilor (PPO) este un sistem care seamănă mult cu un HMO, numai furnizorii din rețea sunt contractați cu un asigurător extern sau o organizație terță parte pentru a oferi îngrijiri pacienților. Acest lucru duce, de asemenea, la mai multe reglementări cu privire la modul în care este administrat tratamentul. Pacienții pot ieși din rețea dacă doresc, dar este mai benefic pentru ei din punct de vedere economic să rămână în rețea, deoarece vor plăti copay-uri mai mici și vor avea o acoperire completă.
punct de serviciu
unele MCO adoptă, de asemenea, un plan de punct de serviciu (POS) în care pacientul trebuie să plătească doar un copay sau coasigurare atunci când este în rețea. HMOs și PPOs oferă, în general, servicii pacienților printr-un singur medic de îngrijire primară, dar POS oferă flexibilitate dincolo de aceasta (adesea pentru un preț mai mare).
DECO poate ajuta!
în lumea modernă a asistenței medicale, mulți lideri caută noi modalități de a oferi îngrijiri care să economisească bani și să îmbunătățească rezultatele pacienților. La DECO, suntem specializați în asistență de gestionare a ciclului de venituri personalizate, ajutându-vă să primiți rambursări pentru îngrijirea pe care o oferiți pacienților dvs., adaptându-vă pentru ca modelul dvs. să funcționeze. Ne-ar plăcea să colaborăm cu dvs. pentru a vă ajuta să vă optimizați pe deplin modelul de rambursare. Contactați-ne astăzi!