infecția tractului urinar (UTI) apare atunci când bacteriile colonizează porțiuni ale tractului urinar care sunt în mod normal sterile (adică rinichi, ureter, vezică urinară și uretra proximală). UTI rezultă din abrogarea unuia sau mai multor mecanisme naturale de apărare care permit bacteriilor să urce de la perineu la uretra și apoi la vezică. În unele cazuri, bacteriile vor urca în uretere și vor intra în rinichi și vor provoca pielonefrită.
bacteriile care provoacă itu cresc adesea în urma contaminării cu flora fecală a câinelui sau din ascensiunea organismelor de pe piele. Bacterii enterice, cum ar fi coliformele (adică E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., și Serratia spp.) și enterococi, sunt locuitori normali ai tractului digestiv inferior și sunt prezenți în fecale în număr relativ mare-de obicei > 1×105 cfu/gram. Unele tulpini de E. coli posedă factori de virulență care sporesc atașamentul la uroepiteliu.
organisme asociate dermatozelor și inflamației perivulvare (de ex., stafilococi coagulazo-pozitivi și Pseudomonas aeruginosa) sunt mai puțin frecvent izolați de UTI decât organismele de origine fecală. UTI rareori rezultă din răspândirea hematogenă a organismelor în tractul urinar. E. coli este cel mai frecvent organism izolat ca cauză a ITU atât la câini, cât și la pisici. E. coli, Staphylococcus spp., și Proteus spp. cont pentru cele mai multe cazuri de UTI în practicile de îngrijire primară. Enterococcus spp. sunt izolate la câini și pisici cu UTI cu frecvență crescândă la centrele de recomandare și au opțiuni de tratament limitate uneori din cauza modelelor de rezistență ale acestui organism.
diagnostic
UTI sunt diagnosticate definitiv după izolarea bacteriilor folosind cultura cantitativă de urină și raportate ca unități formatoare de colonii/ml (cfu / ml). Descurajăm orice utilizare a metodelor de cultură calitativă care nu raportează cfu / ml, deoarece numărul de organisme izolate este un factor major atunci când se determină probabilitatea existenței unei UTI adevărate. Marea majoritate a UTI sunt asociate cu un singur organism. Izolarea mai multor tipuri de organisme sugerează posibilitatea contaminării probei de urină în timpul colectării. Interpretarea rezultatelor culturii din urina dobândită prin cistocenteză este cea mai simplă, deoarece nu trebuie identificată nicio creștere, deși este posibilă contaminarea cu magnitudine mică cu organisme din piele (< 1.000 cfu/ml).
dacă urina este obținută prin cateterizare sau captură liberă în mijlocul fluxului, contaminarea cu flora normală din uretra distală sau tractul genital este probabil să fie izolată în timpul uroculturii, chiar și a animalelor sănătoase. Creșterea bacteriană cantitativă mare apare adesea din probele de urină anulate colectate de la câini sănătoși. În consecință, nu recomandăm cultura specimenelor de urină anulate la câini, deoarece gradul de contaminare bacteriană poate fi mare și devine imposibil de știut de unde au apărut organismele. În mod ideal, urina trebuie cultivată cât mai curând posibil după colectare, deoarece bacteriile continuă să se împartă în urină la temperatura camerei. Se recomandă ca urina să fie placată pe medii de cultură în decurs de 30 de minute de la colectare sau depozitată la 4 centimetrii C până la placare.
cultura internă ca supraveghere a ITU ocultă în boala Cushing, diabetul zaharat sau CRF (în special la pisici) poate fi deosebit de utilă, deoarece nu există nicio urgență pentru rezultatele culturii. Cultura internă ar putea fi efectuată în așteptarea rezultatelor culturii la cei care prezintă semne clinice ale tractului urinar inferior după începerea terapiei antimicrobiene empirice. Plăcile de cultură pozitive pot fi transmise laboratoarelor externe pentru identificarea organismului și testarea sensibilității antimicrobiene. O configurație de cultură internă ar include câteva provizii de bază, cum ar fi bucle cantitative și medii de cultură și un incubator.
o abordare foarte convenabilă este utilizarea unui sistem de cultură dip-paddle, cum ar fi Uricult XV (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). În afară de incubator, acest sistem este complet autonom și oferă informații cantitative. Densitatea creșterii cantitative este comparată cu graficele furnizate pentru a estima cfu / ml. Diferitele medii de creștere de pe palete permit identificarea organismelor fie Gram-pozitive, fie Gram-negative, dar identificarea speciilor și susceptibilitatea organismelor nu sunt furnizate. Cultura de urină internă poate reprezenta un nou „flux” de venituri pentru clinicile veterinare.
terapia Antimicrobală
terapia antimicrobiană este pilonul principal al tratamentului pentru UTI. Concentrația urinară a agentului antimicrobian care se realizează este cel mai important factor în determinarea probabilității de vindecare bacteriologică în UTI necomplicată. Anomaliile anatomice, metabolice sau funcționale majore din sistemul urinar pot face imposibilă efectuarea sau susținerea sterilității pe termen lung în tractul urinar, indiferent de agentul antimicrobian ales pentru terapie. Un agent antimicrobian ideal ar fi excretat extensiv de rinichi (GFR și sau secreție tubulară) pentru a obține o concentrație urinară ridicată (ug/ml).
creșterea suplimentară a concentrației urinare a acestui agent ar fi obținută în urma funcției tubulare normale și a gravitației specifice sau osmolalității ridicate a urinei. Un medicament cu o probabilitate mare față de susceptibilitatea organismului trebuie ales pentru a începe terapia; medicamentul poate fi necesar să fie schimbat după revenirea testelor de susceptibilitate de la laboratorul de Microbiologie. În UTI așezat adânc în țesuturi (rinichi, prostată, peretele vezicii urinare foarte îngroșat), concentrația agentului antibacterian care poate fi obținută în plasmă și țesuturi este mai importantă decât cea obținută în urină.
medicamentul ales trebuie să fie ușor disponibil, etichetat pentru uz veterinar pentru speciile destinate și să fie rezonabil accesibil. Medicamentul preferat ar fi unul care este administrat oral o dată pe zi pentru un număr scurt de zile, în scopul de a crește respectarea proprietar în furnizarea de toate medicamentele prescrise. Acest medicament ar trebui să fie unul care este puțin probabil să inducă rezistența organismelor intestinale gazdă, este puțin probabil să fie asociat cu reacții adverse și funcționează în toate pH-urile urinare. în mod ideal, practica dvs. și-a clasificat formula antimicrobiană în trei grupuri, așa cum recomandă Colegiul American de Medicină Internă Veterinară (ACVIM) 2005 declarație de consens privind utilizarea antimicrobiană.
terapia empirică
un pacient cu semne ale tractului urinar inferior și o itu probabilă poate prezenta un disconfort considerabil; prin urmare, tratamentul antibacterian nu trebuie întrerupt în așteptarea rezultatelor de susceptibilitate. Constatările din analiza urinei pot sugera probabilitatea unei UTI adevărate (piurie, hematurie, bacteriurie). Ameliorarea durerii cu medicamente precum buprenorfina sau tramadolul poate fi luată în considerare în așteptarea rezultatelor unei culturi de urină atunci când diagnosticul de UTI este discutabil.
când se efectuează examinarea sedimentelor, constatarea excesului de celule albe din sânge în combinație cu organisme bacteriene sugerează foarte mult că există o UTI adevărată. Când bacteriile sunt identificate ca organisme în formă de tijă, este rezonabil să alegeți un agent antimicrobian cu acoperire gram-negativă, cum ar fi un produs fluorochinolon, clavulanat-amoxiciliin sau trimetoprim (ormetoprim) – sulfa. Dacă examinarea sedimentelor relevă cocci, atunci este probabil ca infecția să se datoreze unui organism gram-pozitiv-în special Enterococcus spp.
în acest caz, animalul trebuie pus pe amoxicilină sau amoxicilină-clavulanat. Dacă există cocci prezenți și analiza urinei relevă pH alcalin, este probabil ca infecția să fie cauzată de un Staphylococcus spp. (din cauza producției de urează). Dacă Staphylococcus spp. sunt suspectate, Este mai prudent să se utilizeze amoxicilină-clavulanat din cauza producției comune de beta-lactamază de către stafilococi. Terapia empirică nu trebuie prescrisă pacienților cu ITU cronică sau repetitivă cu antecedente de utilizare antimicrobiană extensivă. Pisicile tinere cu urgență urinară au UTI bacteriene foarte rar, astfel încât tratamentul cu medicamente care ameliorează durerea poate fi administrat în așteptarea rezultatelor culturii de urină.
interpretarea rapoartelor de susceptibilitate antimicrobiană și selectarea agenților
medicamentele alese pentru testarea susceptibilității de către laboratoarele individuale sunt variabile, iar metodologia utilizată – discul Kirby-Bauer sau microdiluția bulionului-este, de asemenea, supusă preferinței de laborator. Metoda de susceptibilitate utilizată de un anumit laborator are implicații directe asupra modului în care sunt raportate rezultatele de laborator. Dacă se folosește difuzia discului Kirby-Bauer, atunci este dată o interpretare simplă a „s” (sensibil), „I” (intermediar) sau „R” (rezistent). Dacă se utilizează microdiluția bulionului, atunci se dă o valoare interpretativă „S/I/R” plus că pot raporta suplimentar o valoare minimă a concentrației inhibitoare (MIC) pentru fiecare medicament. Atunci când laboratoarele respectă liniile directoare de performanță și criteriile interpretative adecvate, valorile ambelor metode sunt de acord între ele în proporție de 96% pentru un izolat bacterian dat.
cât timp trebuie administrat tratamentul antibacterian?
Se recomandă adesea zece până la 21 de zile de agent antibacterian adecvat pentru tratamentul unei UTI inferioare necomplicate. Cel puțin 30 până la 60 de zile de terapie antimicrobiană sunt de obicei necesare pentru sterilizarea tractului urinar superior (rinichi și uretere) – uneori vindecarea bacteriologică pe termen lung nu este posibilă. Tratamentul antibacterian pentru bărbații intacti sexual cu UTI este administrat timp de cel puțin 30 de zile – sunt adesea necesare cursuri mai lungi. Aceste linii directoare pentru durata tratamentului se bazează pe înțelepciunea convențională și experiența de-a lungul anilor, dar surprinzător de puține date există pentru a susține acest lucru. În cele din urmă, agenții antimicrobieni trebuie administrați atât timp cât este necesar pentru a efectua o urină sterilă bacteriologic în timpul administrării medicamentului și pentru o perioadă prelungită de timp după întreruperea tratamentului.
regimurile de administrare antibacteriană cu doză unică și 3 zile au fost eficiente la unele populații umane cu ITU. Trimetoprim-sulfadiazina la un moment dat a fost utilizată în mod obișnuit în protocoalele de tratament de scurtă durată pentru femeile cu UTI. Flurochinolonele sunt adesea prescrise pentru a trata UTI necomplicate timp de cel puțin 3 zile la femei. De ce atunci nu au fost recomandate protocoale antibacteriene pe termen scurt pentru tratamentul UTI la câini? Înțelepciunea convențională a afirmat că câinii nu au la fel de multe infecții timpurii ale mucoasei cu UTI ca și omologii lor umani – dacă este adevărat, acest lucru ar însemna că câinii ar avea o invazie mai profundă a țesuturilor, ceea ce face mai dificil de tratat.
a fost studiat efectul dozelor unice sau de 3 zile de Amikacină sau trimetoprim-sulfa asupra itu-urilor uropatogene induse experimental de E. coli la câini. Creșterea bacteriană cantitativă mare a fost prezentă la 2 din 4 câini la 14 zile după administrarea unei doze orale unice de trimetoprim-sulfa (30 mg/kg); creșterea cantitativă foarte scăzută a existat la ceilalți 2 câini. O doză unică de Amikacină (20 mg/kg mp) a fost asociată cu o creștere bacteriană cantitativă mare la 3 din 4 câini la 14 zile după tratament; urina a fost sterilă la un câine rămas. Când câinii din acest model de UTI au fost tratați cu Amikacină la 10 mg/kg sq BID timp de 3 zile, creșterea bacteriană cantitativă mare a persistat la 14 zile după tratament la 6 din 8 câini; 1 dintre câinii rămași au avut urină sterilă, iar altul a avut o creștere cantitativă scăzută.
la câinii tratați cu trimetoprim sulfa la 15 mg/kg de două ori pe zi timp de 3 zile, 2 din 8 câini au avut o creștere bacteriană cantitativă ridicată, 2 au avut o creștere bacteriană cantitativă scăzută și 4 au fost sterili la 14 zile după tratament. Interesant, toți câinii cu urină sterilă după cursul de 3 zile de trimetoprim-sulfa au fost câini de sex feminin – toți cei cu orice grad de creștere cantitativă au fost bărbați. Se pare că în acest model sever de UTI indusă experimental la câini, un curs de 3 zile de trimetoprim-sulfa a dus la urină sterilă la două săptămâni după tratamentul la femele (Rogers JAVMA 1988). Masculii utilizați în acest studiu au fost intacti Sexual; rezultatele pot fi diferite la câinii masculi castrați, dar acest lucru nu a fost studiat.
într-un studiu clinic prospectiv recent, tratamentul itu bacterian necomplicat la câini a fost comparat între o doză mare de scurtă durată de enrofloxacină și un regim de durată standard de amoxicilină-clavulanat într-o analiză intermediară (Irom S. J Vet Int Med 2011). Criteriile de excludere au inclus persoanele cu ITU persistentă, itu recurentă frecvent, boală sistemică necontrolată și administrarea recentă de antimicrobiene sau glucocorticosteroizi. Enrofloxacina a fost administrată la 18-20mg/kg pe cale orală o dată pe zi timp de 3 zile consecutive, iar amoxicilina-clavulante a fost administrată la 13,75-25mg/kg pe cale orală de două ori pe zi timp de 14 zile.
ambele grupuri de tratament au prezentat urinalyses și uroculturi în zilele 0, 10 și 21. Rezultatele uroculturii au fost comparate între ziua 10 pentru câinii tratați cu enrofloxacină și ziua 21 pentru câinii tratați cu amoxicilină-clavulanat – comparând rezultatele bacteriologice la 7 zile după terminarea tratamentului pentru ambele grupuri. Treizeci și șase de câini au fost analizați în acest raport intermediar.
vindecarea bacteriologică a fost realizată la 15 câini (83%) tratați cu enrofloxacină și respectiv 14 câini (78%) tratați cu amoxicilină-clavulante. Aceste date sugerează că protocolul de enrofloxacină cu doză mare, de scurtă durată, a fost la fel de eficient față de protocolul standard de 14 zile de tratament cu amoxicilină-clavulanat în tratarea UTI canină necomplicată la această populație de pacienți din eșantion și poate reprezenta un regim terapeutic alternativ viabil pentru pacienți similari. Nivelurile urinare de enrofloxacină și ciprofloxacină au fost măsurate la 2, 8 și 24 ore la 6 câini normali cărora li s-au administrat 20 mg/kg enrofloxacină în doză orală unică. Concentrația urinară de enrofloxacină la 8 ore după administrare a fost de la aproximativ 70 la 165 ug/ml și de la 195 la 435 ug/ml pentru ciprofloxacină în același timp (Irom s OSU Master 2010).
eticheta de pe prospectul Baytril XV raportează niveluri urinare de enrofloxacină la 43 ug/ml la 2 ore și la 55 ug/ml la 8 ore după o doză orală unică de 2,5 mg / kg la cei 2 câini raportați. Eticheta inserției nu raportează concentrațiile de ciprofloxacină atinse. Se pare că o singură doză de enrofloxacină la 20 mg/kg atinge niveluri ridicate de enrofloxacină urinară și niveluri foarte ridicate de ciprofloxacină. Luarea deciziilor viitoare privind susceptibilitatea urinară probabilă la enrofloxacină ar trebui să ia în considerare nivelurile ridicate de ciprofloxacină urinară generate în urma metabolizării enrofloxacinei în plus față de cea a enrofloxacinei.itu recurentă: reinfecție sau recidivă?
reinfecția este definită ca un alt episod clinic cauzat de un organism diferit de cel implicat anterior. Acest organism poate fi un gen și o specie complet diferite sau poate fi același organism, dar un biotip diferit, ceea ce este cazul în 50% din UTI recurente. Această situație reprezintă o nouă infecție care apare de obicei săptămâni până la luni după întreruperea terapiei medicamentoase pentru o UTI anterioară. Mai multe infecții noi sugerează că mecanismele de apărare ale gazdei animalului nu funcționează corect. Trebuie efectuată o căutare a factorilor predispozanți, inclusiv defecte anatomice, urolitiază, retenție urinară (de exemplu, disfuncție neurologică) și neoplazie. În unele cazuri, câinii cu reinfecții vor avea recesiune moderată până la severă a vulvei și pliuri de piele suprapuse.
recesiunea vulvară pare a fi un factor de risc pentru itu recurent la câini, dar mulți câini fără itu au și recesiune vulvară. Tipurile și numărul de organisme din zona vulvară favorizează probabil ascensiunea crescută a bacteriilor, iar o vulvă încastrată poate servi ca o barieră pentru golirea completă a vezicii urinare, care poate contribui la incontinență sau infecție ascendentă din cauza unui efect de „wicking”. Vulvoplastia sau epizioplastia pot reduce dramatic recurența UTI la câinii afectați. Medicii veterinari de îngrijire primară, interniștii și chirurgii ignoră frecvent acest factor de risc.
infecția recidivantă este un alt episod Clinic de itu cauzat de același organism și implică persistența unui organism care nu a fost niciodată eradicat. Recidiva sugerează că infecția este adânc înrădăcinată în țesuturi sau că organismul este rezistent la antimicrobianul ales. Semnele clinice tind să apară la scurt timp după întreruperea tratamentului, de obicei în câteva zile până la o săptămână. UTI persistentă este o variantă a infecției recidivante în care culturile bacteriene rămân pozitive cu același organism în timpul tratamentului antimicrobian. În acest caz, organismul nu a fost eradicat, nici măcar tranzitoriu. Infecția persistentă apare la aproximativ 2% din toate UTI recurente și implică abrogarea severă a apărării gazdei locale sau că organismul este foarte rezistent la medicamentul antimicrobian administrat.
trebuie efectuată o căutare a factorilor predispozanți pentru a exclude: pielonefrită; nefropatie obstructivă; urolitiază; modificări cronice ale peretelui vezicii urinare care permit sechestrarea bacteriilor; defecte anatomice; cistită polipoidă; retenția urinei; și reinocularea organismului din boala prostatică sau uterină. O formă unică de UTI recidivantă este cauzată de Corynebacterium urealyticum, în care incrustările țesutului urinar și struvitul împiedică eradicarea organismului cu tratament medical.
prin definiție, UTI recidivantă înseamnă că organismul nu a fost niciodată complet eradicat din tractul urinar, deoarece acestea sunt inaccesibile, concentrațiile antimicrobiene terapeutice nu sunt atinse în tractul urinar sau că organismele sunt foarte rezistente la antimicrobianul ales. Poate fi necesară o terapie pe termen lung cu un antimicrobian adecvat timp de 30 până la 60 de zile sau mai mult.
testarea susceptibilității, de preferință cu MIC, trebuie efectuată pentru a asigura selectarea unui antibiotic care este probabil să fie eficient. Poate fi necesară o modificare a antibioticului utilizat la unul care realizează o penetrare mai mare a țesuturilor (de exemplu, fluorochinolone). Factorii anatomici predispozanți (de exemplu, urolitiază, cistită polipoidă, resturi urachale) care permit sechestrarea bacteriilor trebuie identificați și eliminați. Cultura urinei în timp ce animalul primește antimicrobiene este susținută ca o metodă in vivo de testare a susceptibilității.
tratamentul de succes este definit ca urină sterilă în timpul și după administrarea medicamentelor. Rezoluția semnelor clinice, cum ar fi hematuria, proteinuria și bacteriuria microscopică, poate fi înșelătoare, deoarece acestea se pot rezolva tranzitoriu din cauza activității reduse a UTI fără eradicare. Culturile de urină cantitative sunt recomandate la cinci până la șapte zile, o lună și trei luni după întreruperea tratamentului pentru a asigura sterilitatea tractului urinar la pacienții cu UTI inițial. Pentru cei cu UTI recurente, cultura cantitativă a urinei în timpul tratamentului poate fi destul de utilă.
cultura urinei la trei până la cinci zile după începerea tratamentului documentează eradicarea eficientă a organismului în urină, identifică apariția rapidă a rezistenței dacă este prezentă și exclude infecția persistentă. Cultura urinei cu trei zile înainte de sfârșitul tratamentului va exclude dezvoltarea unei suprainfecții (adică a unui nou organism). Cultura urinei la șapte până la 10 zile după terminarea tratamentului exclude recidiva rapidă, în timp ce culturile la una, două, trei, șase și 12 luni sunt efectuate pentru a identifica reinfecția. Acest regim de cultură este cel mai util pentru cazurile dificile în care UTI reapare frecvent sau recidivează.
lectură selectată
Barsanti, JA. În: Greene CE, ed. Boli infecțioase ale câinelui și pisicii, ediția a 3-a. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders,2006; 935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. Tendințe în rezistența la fluorochinolone a bacteriilor izolate din tracturile urinare canine. J Vet Diagn Invest 2003; 15:338-43.
Chew DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Cistita și uretrita-infecții: infecții ale tractului urinar. În: Nefrologie și urologie canină și felină, ediția a 2-a. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010;240-271.
Irom s, Westropp J, Chew D, Daniels J: evaluarea intermediară a eficacității și siguranței unui regim de tratament cu enrofloxacină de scurtă durată pentru infecții ale tractului urinar la câini. J Vet Int Med 25: 723, 2011.
Morley PS, Apley MD, Besser TE, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargatz JL, Weese JS: declarația consensului ACVIM : utilizarea medicamentelor antimicrobiene în medicina veterinară. J Vet Intern Med 2005; 19:617-629.