Gestionarea atrofiei dureroase a tamponului de grăsime plantară

.com 529652943

îmbătrânirea și o serie de afecțiuni medicale pot duce la atrofierea tampoanelor de grăsime sub călcâi și picioare, ceea ce cauzează adesea dureri considerabile. Încălțămintea și ortezele amortizate sunt pilonii tratamentului, dar cercetările susțin, de asemenea, utilizarea grefării grase în cazuri recalcitrante.

de Barbara Boughton

tamponul de grăsime plantară servește ca o pernă și un mijloc de absorbție a șocului, dar pe măsură ce indivizii îmbătrânesc, începe să atrofieze. La fel ca banda de rulare a unei anvelope, tamponul de grăsime al călcâiului se poate subția în timp, adesea atât de mult încât un pacient suferă dureri de călcâi care interferează cu productivitatea și activitățile zilnice.1,2

„cu cât este mai mare kilometrajul pe care îl avem pe picioare, cu atât este mai probabil ca tampoanele de grăsime să înceapă să se uzeze”, a declarat James Hanna, DPM, Consiliul de Administrație al Asociației Medicale Podiatrice din statul New York, care practică în Lockport, NY.

un tampon de grăsime normal și sănătos măsoară 1 până la 2 cm grosime. Pacienții care au atrofie plantară de grăsime-atunci când tamponul de grăsime măsoară mai puțin de 1 cm—pot fi asimptomatici, dar alții pot prezenta senzația tulburătoare că aproape merg pe os.1 la pacienții cu diabet zaharat, atrofia tamponului de grăsime a călcâiului este deosebit de problematică, deoarece poate crește riscul de ulcere și comorbidități asociate.3 atrofia pad-ului de grăsime a pedalei, care este de obicei asociată cu durerea sub capul metatarsienilor, poate apărea, de asemenea.

factorii de risc

în afară de vârstă, afecțiunile care provoacă atrofia stratului de grăsime plantară includ boli reumatologice precum artrita reumatoidă, sclerodermia și lupusul, care afectează țesuturile conjunctive din picioare, 4 și afecțiuni care duc la presiuni anormale asupra piciorului și călcâiului,cum ar fi diabetul de tip 2 (în special în prezența neuropatiei periferice sau a neuropatiei autonome)5 și piciorul cavus. Obezitatea și utilizarea frecventă a pantofilor cu toc înalt cresc, de asemenea, riscul de atrofie plantară a piciorului.1

atrofia stratului de grăsime plantară se găsește, de asemenea, la alergători—în special alergători de anduranță sau alergători de lungă durată cu arcade înalte—și la pacienții care au făcut injecții cu corticosteroizi pentru dureri de picioare, potrivit lui Alex Kor, DPM, MS, clinician în departamentul de Podiatrie al Spitalului Froedtert / Colegiul Medical din Wisconsin Din Milwaukee și fost președinte al Academiei Americane de Medicină Sportivă Podiatrică.

„chiar și luni sau ani mai târziu, vedeți atrofia tamponului piciorului la pacienții care au avut mai multe injecții cu cortizon pentru dureri de călcâi”, a spus Kor.

unii pacienți cu atrofie de grăsime a călcâiului au, de asemenea, afecțiuni precum fasciita plantară care contribuie la durerea lor, dar simptomele dureroase ale călcâiului la majoritatea pacienților provin din bursită—care apar atunci când sacul bursa care protejează călcâiul devine inflamat, potrivit Kor. Cu toate acestea, unii pacienți sunt asimptomatici, iar atrofia tamponului de grăsime a călcâiului poate fi o constatare incidentală în timpul diagnosticului sau tratamentului unei alte afecțiuni a piciorului, a adăugat el.

diagnostic

deși cercetătorii au folosit imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și ultrasunete pentru a diagnostica și caracteriza atrofia tamponului de grăsime a călcâiului,diagnosticul 3,6,7 în practica clinică se bazează adesea pe un istoric, examen fizic și raze X (pentru a exclude alte afecțiuni care pot provoca simptome similare, cum ar fi fractura de stres sau fasciita plantară).

„când împingeți partea de jos a picioarelor în cineva cu atrofie de grăsime a călcâiului, uneori puteți simți chiar oasele prin piele”, a spus Hanna. „Ecografia și RMN sunt, de asemenea, foarte bune la diagnosticarea atrofiei tamponului de grăsime a călcâiului, dar aceste tehnologii sunt de obicei rezervate acelor cazuri în care rezultatele unui examen clinic și istoric sunt echivoce.”Jeffrey Johnson, MD, președinte al Societății Americane de Ortopedie a piciorului și gleznei și profesor de Chirurgie Ortopedică la Universitatea Washington din Chesterfield, MO, a fost de acord.

„pentru un diagnostic clinic de atrofie a tamponului de grăsime a călcâiului, există, de obicei, o valoare mică în obținerea unei ecografii și RMN, cu excepția cazului în care încercați, de asemenea, să rezolvați o altă sursă a durerii piciorului”, a spus Johnson.

grefarea de grăsime autologă sau lipofilling, în care grăsimea din alte locuri anatomice este injectată în partea inferioară a piciorului, poate ajuta la abordarea atrofiei tamponului de grăsime și poate reduce riscul de ulcerație la pacienții cu diabet zaharat. (Imagini cu amabilitatea lui David Armstrong, PDM, MD, PhD.)

tratament conservator

pilonii de tratament pentru atrofia tamponului de grăsime a călcâiului sunt orteze personalizate pentru picioare cu căptușeală, pantofi care oferă căptușeală și suport pentru picioare în timpul mersului și cupe de călcâi sau șosete amortizate care ajută la reducerea impactului mersului pe picior, spun experții.

„tratamentul conservator poate fi destul de reușit; poate ușura durerea și poate preveni agravarea simptomelor. Ideea este de a înlocui tamponul de grăsime cu absorbția șocurilor din exteriorul piciorului. Ca urmare, presiunea asupra piciorului—în special asupra oaselor și a pielii, unde există adesea daune care afectează grav sănătatea—poate fi ameliorată”, a declarat John Steinberg, PDM, șeful chirurgiei podiatrice la Spitalul Medstar Georgetown din Washington, DC. „Din păcate, adesea primim împingeri de la pacienții care nu doresc să fie împovărați cu purtarea unei orteze pe care trebuie să o transfere de la pantof la pantof sau să poarte un pantof care arată ortopedic.”

astfel, este vital să educăm pacienții cu privire la importanța purtării ortezelor piciorului pe tot parcursul zilei și la cele mai bune modalități de a alege încălțămintea adecvată, care este robustă și amortizată, a spus Steinberg.

pacienții cu atrofie a tamponului de grăsime a călcâiului se descurcă adesea bine cu dispozitive ortetice viscoelastice, perne de călcâi și cupe de călcâi—și orice material care are cel puțin 3 până la 5 mm de pernă, a spus Kor. Ortezele ar trebui să aibă, de asemenea, o acoperire superioară amortizată, cum ar fi cele din spumă de polietilenă cu celule închise.”vrei o acoperire care este amortizată, dar, de asemenea, nu se descompune într-o perioadă scurtă de timp”, a spus Kor.

în plus față de aceste tratamente conservatoare, au fost încercate intervenții care implică injectarea de materiale în picior—cu diferite grade de succes. O tehnică este de a injecta silicon în picior, dar această tehnică este controversată, deoarece siliconul poate migra în timp.Complicațiile 8,9 de la injectarea unei substanțe străine în picior sunt, de asemenea, posibile, a spus Hanna.o altă metodă folosită de unii medici este de a injecta umpluturi dermice în picior, o procedură similară cu cea în care umpluturile sunt injectate în față pentru a aborda ridurile. Aceste materiale includ produse fabricate cu acid poli-L-lactic și acid hialuronic, dar nu sunt aprobate de Food and Drug Administration pentru utilizare la nivelul piciorului, iar cercetarea eficacității lor pentru atrofia tamponului de grăsime a călcâiului a fost limitată, a spus Hanna.

grefarea grăsimilor

una dintre cele mai noi metode de tratament pentru atrofia tamponului de grăsime a piciorului este grefarea autologă a grăsimilor sau lipofillingul, în care grăsimea din alte locuri anatomice este injectată în fundul piciorului. Grefarea autologă a grăsimii pentru picior a fost folosită încă din anii 1990, dar studiile științifice timpurii asupra acestei tehnici au fost afectate de probleme, în special necroza grăsimii. Cu toate acestea, cercetările recente au documentat eficacitatea grefării autologe a grăsimilor atât pentru atrofia pedalei, cât și a călcâiului.într-un studiu publicat în The Foot în 2014, o echipă de cercetători italieni a injectat grăsime recoltată din abdomen la patru pacienți în timpul a două injecții secvențiale efectuate pe parcursul a 12 săptămâni.10 cei patru pacienți din studiu au suferit anterior repararea pierderii posttraumatice a țesuturilor moi ale piciorului cu grefe de piele și, într-un caz, o clapă fascio-cutanată încrucișată. Toți pacienții au avut dureri în aspectul plantar al piciorului după operațiile lor, au avut dificultăți în a suporta greutatea pe călcâi și au prezentat instabilitate cutanată cu ulcerații recurente și formare de calus. Injecțiile cu tampoane de grăsime din călcâi au avut ca scop îngroșarea țesutului la talpa plantară și creșterea capacității de greutate a piciorului.

toți cei patru pacienți au demonstrat restaurarea țesutului adipos și a structurii funcționale a tălpii piciorului după procedura de lipofilling, potrivit autorului principal Giovanni Nicoletti, MD, chirurg plastic și reconstructiv în departamentul de științe Clinice, chirurgicale, diagnostice și pediatrice de la Universitatea din Pavia din Italia.

în timpul recuperării, pacienții au fost sfătuiți să evite greutatea plantară dinamică și statică timp de două săptămâni. Apoi, a fost permisă purtarea parțială a greutății plantare dinamice și statice 30%, folosind cârje și șosete moi, timp de două săptămâni. În ultimele două săptămâni de recuperare, pacienții s-ar putea angaja în greutate plantară dinamică și statică completă, purtând branțuri plantare personalizate, pantofi personalizați sau ambele.

toți cei patru pacienți au prezentat rezultate bune în urma intervenției chirurgicale, fără complicații grave. Cu toate acestea, medicii ar trebui să fie conștienți de riscul de complicații potențial grave asociate cu aceste proceduri,inclusiv infecția și necroza grasă din grefarea țesutului adipos eșuat, a spus 10 Nicoletti.

grefarea grăsimilor a fost, de asemenea, încercată ca mijloc de prevenire a reulcerării la picioarele diabetice cu risc ridicat. Într-un raport de caz publicat în Plastic and Reconstructive Surgery Global Open,11 David Armstrong, DPM, MD, PhD și colegii săi au folosit augmentarea grăsimilor pentru a aborda atrofia pad-ului de grăsime plantară și leziunile preulcitrante recalcitrante la un pacient în vârstă de 37 de ani cu diabet de tip 2 care a suferit anterior transferul tendonului tibial anterior pentru un ulcer stiloid cronic progresiv. După patru săptămâni într-o atelă, pacientul a trecut cu succes la echipamentul normal de încălțăminte și nu a avut complicații sau recurență a plăgii la șase săptămâni, spune Armstrong.

„întrebarea pe care am pus-o a fost: Va rezista acest tip de altoire? Se pare că va fi, deși nu avem încă date bune pe termen lung”, a declarat Armstrong, profesor de chirurgie la Universitatea din Arizona și director adjunct al Centrului Arizona pentru inovație biomedicală accelerată din Tucson. „Prin utilizarea tehnicii de grefare a grăsimilor pentru atrofia tamponului de grăsime a călcâiului, oferim pacienților noștri cu diabet timp să se recupereze de la ulcere, să reducă stresul pe picioare și să scadă riscul de ulcere. Putem vindeca mulți dintre pacienții noștri diabetici cu ulcere folosind alte tehnici, dar adevărata piuliță dură de crăpat este menținerea acestor pacienți vindecați și oferindu-le calitatea vieții.”pe lângă faptul că a fost o intervenție chirurgicală reconstructivă, procedura a fost un mijloc de a realiza repararea țesuturilor, a spus el.”astfel, am putea întrerupe ciclul de reulcerare la nivelul piciorului diabetic și să menținem pacienții cu diabet și neuropatie diabetică în remisie”, a spus Armstrong.

Pittsburgh RCT

În primul studiu clinic randomizat efectuat pe grefarea autologă a grăsimii pentru atrofia pad-ului de grăsime pedală, cercetătorii de la Universitatea din Pittsburgh au efectuat unul dintre cele mai mari studii de până acum asupra tehnicii. Anchetatorii au randomizat 25 de pacienți cu durere sub capul metatarsian și au fost diagnosticați cu atrofie a pedalei de grăsime până la operația de grefare a grăsimilor sau îngrijirea obișnuită.1 cauza atrofiei pad-ului de grăsime în rândul pacienților a inclus o intervenție chirurgicală anterioară a piciorului, o intervenție chirurgicală neuromă eșuată, injecții cu steroizi și o utilizare excesivă.

la șase luni, pacienții cărora li s-a administrat injecție de grăsime autologă, recoltată din țesutul subcutanat abdominal sau flanc, au prezentat o îmbunătățire semnificativ mai mare a durerii față de momentul inițial, comparativ cu grupul de control, așa cum a fost evaluat de indicele de invaliditate al piciorului și gleznei Manchester. La 12 luni, grupul de intervenție a avut îmbunătățiri semnificative statistic ale funcției, durerii și activităților de muncă/ agrement comparativ cu momentul inițial, măsurate cu același instrument de evaluare.”singurele complicații ale intervenției chirurgicale au fost vânătăi și umflături, iar operația a fost efectuată ca o procedură ambulatorie”, a declarat Jeffrey Gusenoff, MD, unul dintre cercetătorii principali ai studiului și profesor asociat de chirurgie plastică la Universitatea din Pittsburgh Medical Center. „Pacienții au fost avertizați să nu se angajeze în mersul prelungit după operație timp de patru până la șase săptămâni.”

pacienții au purtat, de asemenea, un adidaș de susținere amortizat în timpul greutății complete și nu a fost permisă mersul desculț în timpul perioadei de recuperare de patru până la șase săptămâni. Pacienții au folosit prosoape așezate pe podeaua dușului sau tampoane de duș în timpul scurt în fiecare zi în care nu purtau pantofi de protecție.

grupul de cercetare al Universității din Pittsburgh va continua să urmărească pacienții din studiu. Grupul de control din cadrul studiului care a primit îngrijiri obișnuite va fi supus grefării autologe de grăsime și va fi urmat timp de un an, iar cei care au suferit inițial o intervenție chirurgicală vor fi urmăriți încă un an, a spus Gusenoff. Grupul de cercetare intenționează, de asemenea, să evalueze scanările RMN efectuate înainte și după procedurile de tampon de grăsime din studiul clinic pentru a căuta modificări ale oaselor și țesuturilor moi care ar putea explica scăderile durerii observate în studiu. Un alt studiu va evalua o procedură de injectare a grăsimii în călcâi la pacienții cu fasciită plantară cronică asociată cu atrofia plăcii de grăsime a călcâiului.

adresarea deformare

la unii pacienți, cu toate acestea, atrofia pad grăsime toc este cauzată de o deformare care stau la baza, care creează o zonă de înaltă presiune sub picior. Aceste deformări includ deformarea degetelor de la picioare, deformarea piciorului inferior și probleme în alinierea gleznei, a spus Johnson. La pacienții cu diabet zaharat, de exemplu, deformările lent progresive asociate cu neuropatia diabetică—cum ar fi deformarea degetelor de la picioare—pot crește presiunea sub călcâi, deoarece degetele de la picioare își pierd funcția, a spus Johnson. Ca urmare, acești pacienți sunt expuși riscului atât pentru atrofia tamponului de grăsime, cât și pentru ulcerații.8

în cazurile în care o pernă de călcâi sau orteze pentru picioare sunt insuficiente pentru a atenua presiunea călcâiului, poate fi necesară corectarea chirurgicală a deformării, a spus el. Aceste proceduri au riscurile chirurgicale asociate cu cele mai multe proceduri ortopedice, inclusiv infecții, cheaguri de sânge și sângerări din terapia anticoagulantă după operație. De asemenea, necesită un timp semnificativ de recuperare într-o distribuție, atelă, cizmă de mers pe jos sau combinații ale acestora, deci ar trebui efectuate numai atunci când este necesar, a spus Johnson.Barbara Boughton este o scriitoare independentă cu sediul în San Francisco Bay Area.