„am luat aceste antibiotice orale timp de 36 de ore și celulita mea nu se îmbunătățește. Medicul meu m-a trimis pentru că am nevoie de antibiotice IV.”
” acest pacient are o celulită destul de ușoară, dar are febră, așa că cred că ar trebui să mergem cu antibiotice IV.”
„este o celulită destul de mare. Nu există nici un fel se va îmbunătăți cu doar antibiotice orale.”printre medici și pacienți deopotrivă, este general acceptat faptul că antibioticele IV sunt mai bune decât cele orale. Sunt mai puternici. Ei vor lucra mai repede. Acestea vor salva ziua în care antibioticele orale au eșuat. Dar bacteriile care plutesc în țesuturile moi ale piciorului tău chiar le pasă (sau chiar știu) dacă antibioticele au intrat în sistemul tău printr-o venă sau prin stomac?
devotamentul nostru față de IV mi s-a părut întotdeauna puțin prostesc. În afară de câteva infecții cu adevărat emergente, atunci când obținerea antibioticelor la sursă cu câteva minute mai devreme ar putea ajuta cu adevărat, pare evident că antibioticele orale și intravenoase ar trebui să fie destul de similare. Da, pacientul trebuie să poată tolera aportul oral. Și da, agentul ales trebuie să fie absorbit eficient din tractul GI. Dar majoritatea pacienților pot înghiți, iar majoritatea antibioticelor pe care le prescriem sunt bine absorbite pe cale orală, în special pentru celulită.
biodisponibilitatea
există o mulțime de lucruri farmacologice tocilar care se poate vorbi despre, cum ar fi dependent de timp față de uciderea dependentă de concentrație, penetrarea țesutului, post-antibiotic afectează, și diverși factori gazdă care pot modifica eficacitatea antibioticelor. Deși fiziopatologia și farmacologia sunt interesante, ele sunt adesea înșelătoare în medicină și își pierd importanța atunci când avem studii randomizate pentru a ne ghida managementul (despre care voi discuta într-o clipă).
cu toate acestea, ar putea fi în valoare de a lua un moment pentru a discuta biodisponibilitatea, dacă numai pentru că întotdeauna pare să vină. Prin definiție, biodisponibilitatea este proporția unui medicament care intră în circulație după ce este introdus în organism. Biodisponibilitatea este variabilă. Depinde de o serie de factori, cum ar fi administrarea concomitentă cu alimentele, pH-ul gastric, funcția intestinală și stabilitatea medicamentului în tractul GI.
biodisponibilitatea este doar procentul de medicamente care intră în circulație. O biodisponibilitate scăzută nu înseamnă neapărat că medicamentul va fi ineficient. Un medicament cu o biodisponibilitate orală de 10% ar putea funcționa excelent dacă pacientul este capabil să tolereze o doză de 1 gram pe cale orală, dar numai 1 mg trebuie să ajungă la circulație pentru efectul dorit. De exemplu, azitromicina are o biodisponibilitate orală slabă (37%), dar este eficientă oral într-o serie de afecțiuni, inclusiv pneumonie. (MacGregor 1997)
acestea fiind spuse, medicamentele de prima linie pentru celulită au o biodisponibilitate excelentă. Cefalexina este 90-100% biodisponibilă, clindamicina 90% și doxiciclina >90% atunci când este luată cu alimente. (MacGregor 1997) următorul tabel din MacGregor (1997) rezumă biodisponibilitatea multor antibiotice utilizate în mod obișnuit.
studii randomizate controlate
cele mai bune dovezi pe care le avem provin din studii randomizate care compară direct antibioticele intravenoase cu cele orale în celulită. Există 4 dintre aceste studii și merită revizuite puțin mai detaliat, dar rezumatul rapid este că antibioticele orale au arătat mai bine decât antibioticele IV în toate cele 4 studii.
Aboltins CA, Hutchinson AF, Sinnappu RN. Antimicrobiene orale versus parenterale pentru tratamentul celulitei: un studiu randomizat de non-inferioritate. Jurnalul de chimioterapie antimicrobiană. 2015; 70(2):581-6. PMID: 25336165
metode
- studiu randomizat, controlat, de non-inferioritate la un singur centru din Australia
- pacienții au fost incluși dacă aveau celulită acută (< 5 zile) și medicul de urgență a considerat că au nevoie de antibiotice IV (din cauza severității bolii sau a progresiei în ciuda antibioticelor orale).
- pacienții au fost randomizați fie la terapie orală cu cefalexină 1 gram QID, fie la terapie parenterală cu cefazolin 2 grame BID.
- antibioticele orale au fost administrate timp de 10 zile. În grupul parenteral, antibioticele IV au fost administrate până când celulita nu mai progresează și pacientul a fost afebril, apoi au fost trecute la terapie orală pentru restul cursului de 10 zile.
- rezultatul principal a fost timpul până la nici o avansare ulterioară a zonei de celulită.
rezultate
- au inclus 47 de pacienți.
- 43% au primit deja un curs de antibiotice înainte de a fi înrolați în studiu.
- rezultatul principal (timpul mediu până la absența avansării ulterioare) a fost de 1, 29 zile în grupul oral și 1.78 zile în grupul I. V. (diferență medie 0,49 zile; IÎ 95% 1,02 până la -0,04 zile). Oral a fost non-inferior IV, dar nu destul de statistic superior.
- eșecul tratamentului a fost mai mare, dar nu statistic, astfel încât în grupul IV (5 vs 1, p=0, 1)
- nu a existat nicio diferență în ceea ce privește complicațiile.
- pacienții au evaluat cele două tratamente ca fiind similare în ceea ce privește confortul, eficacitatea și satisfacția generală.
avertismente
- un proces mic, un singur centru.
- grupul oral a fost oarecum mai bolnav la început (mai multă febră, tahicardie, pacienți cu număr mare de celule albe și CRP ridicat), ceea ce ar fi putut influența rezultatele în favoarea grupului de tratament IV.
- procesul nu a fost orbit și rezultatul primar este destul de subiectiv. Deși, de obicei, cred că acest lucru ar fi părtinitor în favoarea grupului intravenos, orice cercetător care abordează această întrebare pune probabil la îndoială dogma superiorității intravenoase.
Bernard P, Chosidow O, Vaillant L. Pristinamicină orală versus penicilină standard pentru tratamentul erizipelului la adulți: studiu randomizat, non-inferioritate, deschis. BMJ (cercetare clinică ed.). 2002; 325(7369):864. PMID: 12386036
metode
- Un studiu multi-centru, deschis, randomizat, de non-inferioritate la 22 de spitale franceze (secții de Dermatologie, nu secții de urgență).
- au inclus pacienți adulți cu erizipel (inflamație bine delimitată timp de mai puțin de 5 zile cu febră sau frisoane).
- au exclus pacienții cu infecții necrotizante suspectate, abces, mușcături, HIV, imunosupresoare, expunere anterioară la antibiotice sau alergii la medicamentele de studiu.
- pacienții au fost randomizați fie la pristinamicină orală 1 gram TID timp de 14 zile, fie la benzilpenicilină IV 18 milioane de unități pe zi împărțite în 6 perfuzii.
- rezultatul principal a fost rata de vindecare clinică (afebrilă și erupții cutanate complet rezolvate) la urmărire aproximativ 1 lună mai târziu.
rezultate
- au inclus 289 de pacienți. Au existat multe pierderi de urmărit (22% în grupul oral și 27% în grupul IV).
- pentru rezultatul primar, rata de vindecare a fost de 81% cu tratament oral și 67% cu IV în analiza per protocol. Analiza intenției de tratament a favorizat, de asemenea, tratamentul oral (rata de vindecare 65% față de 53%). Aceste numere permit concluzia că terapia orală este statistic non-inferioară terapiei IV.
- durata medie a spitalizării a fost aceeași pentru cele două grupuri (11 zile!!).
- au existat mai multe efecte secundare (majoritatea GI) în grupul oral (28% față de 17%). În grupul cu penicilină a existat un caz de leucopenie și un caz de eritem multiform.
avertismente
- din nou, acest proces nu a fost-orbit.
- studiul a fost oprit devreme, deoarece analiza intermediară a demonstrat că tratamentul oral nu a fost inferior IV.
- compararea a două clase diferite de antibiotice face comparația mai complexă decât simpla „IV versus oral”.
- pacienții sunt probabil diferiți de cei pe care îi văd, deoarece au fost internați în secțiile de Dermatologie. Cu toate acestea, au fost în mod clar bolnavi, deoarece febra a fost un criteriu de includere, iar dacă terapia orală este suficient de bună pentru pacienții mai bolnavi, este aproape sigur suficient de bună pentru pacienții ambulatori mai sănătoși.Bernard P, Plantin P, Roger H. Roxitromicină versus penicilină în tratamentul erizipelului la adulți: un studiu comparativ. Jurnalul britanic de Dermatologie. 1992; 127(2):155-9. PMID: 1390144
metode
- Un studiu prospectiv, multi-centru, randomizat.
- au inclus pacienți cu vârsta peste 15 ani internați în spital cu infecții non-gangrenoase ale pielii și țesuturilor moi. Pacienții trebuiau să aibă febră și un număr crescut de albi.
- pacienții au fost excluși dacă erau gravide, aveau o alergie cunoscută la macrolide sau beta-lactame, aveau boli hepatice sau renale, foloseau antibiotice în ultimele 7 zile, aveau o infecție cutanată a capului sau aveau un diagnostic alternativ, cum ar fi abcesul sau TVP.
- pacienții au fost randomizați fie pentru tratament oral cu roxitromicină (150 mg de două ori pe zi), fie intravenos cu penicilină (2, 5 milioane de unități de 8 ori pe zi). Antibioticele au fost continuate până când pacientul a fost afebril timp de 10 zile.
- nu afirmă în mod explicit un rezultat primar.
rezultate
- au inclus 72 de pacienți.
- durata medie a tratamentului a fost de 13 zile în ambele grupuri. (Grupul IV a trecut la oral după o medie de 6 zile).
- ratele de vindecare au fost de 84% cu roxitromicină pe cale orală și 76% cu penicilină IV (p=0,43).
- nu au existat evenimente adverse cu roxitromicină, ci 2 erupții cutanate cu penicilină.
avertismente
- acest studiu nu a fost orbit.
- compararea a două clase diferite de antibiotice face comparația mai complexă decât simpla „IV versus oral”.
- nu sunt familiarizat cu roxithmycin, deci nu pot comenta cu adevărat doza.
Jorup-R Inktstr Int c, Britton S, Gavlevik A, Gunnarsson K, Redman AC. Cursul, costurile și complicațiile terapiei cu penicilină orală versus intravenoasă a erizipetelor. Infecție. 1984;12(6):390-4. PMID: 6394505
metode
- acesta este un studiu cu un singur centru, deschis, randomizat, controlat.
- pacienții au fost incluși dacă au fost internați în spital pentru erizipel (febră mare plus o placă roșie, indurată, cu o margine distinctă).
- pacienții au fost excluși dacă au avut o temperatură mai mică de 38,5 celsius, terapie cu antibiotice anterioare, sepsis, abces, gangrena, diaree, vărsături sau au fost mai mici de 15 ani.
- au fost 4 grupe
- Fenoximetil penicilină orală (0.8 + 0.8 + 1.6 grame). Ajustat la 1.6 grams TID for patients over 90 kg
- Oral phenoxymethyl penicillin (0.8 + 0.8 + 1.6 grams) plus flucloxacillin (0.5 + 0.5 + 1 gram). Adjusted to phenoxymethyl penicillin 1.6 grams TID and flucloxacillin 1 gram TID.
- Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID. Adjusted to QID.
- Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID plus cloxacillin 2 grams TID. Both adjusted to QID
- For penicillin allergic patients, they compared clindamycin 300 mg TID orally to 600 mg TID intravenously.
- pacienții din grupul IV au trecut la tratament oral după 2 temperaturi consecutive sub 37, 5 C. Tratamentul a fost administrat timp de minimum 10 zile.
- nu există un rezultat primar clar declarat.
rezultate
- au inclus 73 de pacienți (dar 233 au fost eligibili).
- durata medie a febrei a fost de 2 zile cu tratament oral comparativ cu 3 zile cu IV.
- durata medie a spitalizării a fost de 5 zile cu administrare orală comparativ cu 6 zile cu IV (p<0,05).
- concediul medical Median a fost de 13 zile cu administrare orală vs 16 cu IV.
- recurența a fost de 11% cu oral vs 16% cu IV.
- costul zilnic în grupul oral a fost de 2 USD față de 27 USD în grupul IV.
avertismente
- din nou, acesta a fost un proces neacoperit.
- există un risc de părtinire a selecției din cauza numărului mare de pacienți eligibili care nu sunt incluși.
- au avut 4 grupuri, dar prezintă datele doar ca orale versus intravenoase dintr-un anumit motiv.
există doar 4 RCT-uri. Toate sunt mici și toate au defectele lor. Cu toate acestea, nu există nici măcar un indiciu de superioritate intravenoasă aici. De fapt, în fiecare dintre aceste studii, terapia orală arată mai bine decât terapia intravenoasă. O meta-analiză Cochrane a celor 2 Lucrări Bernard și a lucrării efectuate de Jorup-R Xvnstr, a concluzionat că terapia orală a fost de fapt superioară terapiei intravenoase (RR 0,85, IÎ 95% 0,73 până la 0,98). (Kilburn 2010) pacienții incluși în aceste studii au avut tendința de a fi mai bolnavi decât pacientul obișnuit cu celulită de la Departamentul de urgență (cu febră, simptome sistemice sau insuficiență anterioară a antibioticelor), ceea ce mă face destul de încrezător că non-inferioritatea antibioticelor orale se va extrapola bine la o populație mai generalizată. Ar fi frumos să vedem mai multe cercetări, dar, mai degrabă decât să încercăm să demonstrăm că terapia orală nu este inferioară IV, având în vedere costurile și daunele adăugate ale terapiei IV, cred că cercetările viitoare ar trebui să considere terapia orală drept standardul de aur și să încerce să demonstreze că terapia intravenoasă este de fapt superioară.
antibiotice orale în alte condiții
deși datele privind antibioticele intravenoase comparativ cu cele orale sunt relativ rare pentru celulită, căile IV și orale au fost comparate într-o serie de alte boli infecțioase. În pneumonia pediatrică, antibioticele orale s-au dovedit a fi echivalente cu IV în 4 RCT-uri multicentrice mari. (Addo-Yobo 2004; Atkinson 2007; Hazir 2008; Agweyu 2015) există, de asemenea, 4 RCT-uri care demonstrează că terapia orală este la fel de eficientă ca IV la adulții cu pneumonie, deși în 2 dintre aceste studii primele două zile de terapie au fost administrate IV în ambele grupuri. (Vogel 1991; Siegel 1996; Castro-Guardiola 2001; Oosterheert 2006) un RCT a demonstrat eșecuri de tratament echivalente, dar mai puțină toxicitate medicamentoasă atunci când se utilizează terapia orală pentru a trata endocardita în comparație cu terapia intravenoasă. (Heldman 1996) există, de asemenea, recenzii Cochrane care concluzionează că antibioticele orale sunt la fel de bune ca IV în neutropenia febrilă, osteomielita cronică și pielonefrita pediatrică. (Conterno 2013; Vidal 2013; Strohmeier 2014)
aceste studii sunt doar vârful aisbergului. Există numeroase alte studii, într-o gamă largă de boli infecțioase, și toate par să ajungă la aceeași concluzie: antibioticele orale sunt la fel de bune ca și cele intravenoase. În toate căutările mele (deși căutarea mea nu este în niciun fel sistematică) nu am găsit încă un studiu în care antibioticele IV au fost de fapt mai bune decât cele orale.
Harms
există harms asociate cu antibiotice IV. Chiar și o singură doză de antibiotice IV în departamentul de urgență a fost asociată cu o creștere semnificativă a diareei asociate cu antibiotice. (Haran 2014) în plus, terapia intravenoasă poate duce la flebită, tromboză, leziuni extravazare, infecții localizate și bacteremie. (Li 2015) riscul general de bacteremie este scăzut cu acces IV periferic, dar crește odată cu durata terapiei și ne putem aștepta între 0,2 și 2 cazuri pentru fiecare 1.000 de zile de cateter intravenos. (Maki 2006, Edgeworth 2009). Pentru a facilita terapia intravenoasă în ambulatoriu, medicii aleg adesea medicamente care sunt dozate o dată pe zi, care au un spectru larg inutil. În plus, chiar și atunci când se face ca ambulatoriu, terapia intravenoasă este semnificativ mai scumpă decât terapia orală. (Li 2015)
rezumat
punând toate acestea împreună, cred că este destul de clar că antibioticele orale ar trebui utilizate pentru marea majoritate a pacienților cu celulită. Chiar și pacienții care au fost deja pe antibiotice orale par să tarif mare atunci când randomizat la cephalexin. (Aboltins 2015) de fapt, antibioticele orale par a fi alegerea potrivită pentru aproape fiecare boală infecțioasă care a fost studiată. Acest lucru are sens, având în vedere că bacteria care trăiește în țesuturile tale rămâne ignorantă cu privire la portul de intrare al antibioticului.
în mod clar, există momente în care este necesară terapia intravenoasă. Dacă un pacient nu poate înghiți. Dacă doza necesară nu poate fi tolerată pe cale orală. Dacă antibioticele orale nu pot fi absorbite, fie din cauza structurii chimice a antibioticului, fie din cauza problemelor intestinale, care apar adesea la bolnavii critici. Sau în scenarii emergente, atunci când atingerea rapidă a nivelurilor maxime de antibiotice ar putea conta. Cu toate acestea, acestea reprezintă o minoritate de scenarii clinice, în special atunci când se discută despre celulită.
este timpul să risipim gândirea magică care înconjoară antibioticele IV.
postare mai nouă despre antibiotice orale vs IV: antibioticele orale sunt echivalente cu IV (din nou) – studiul OVIVA (Li 2019)
întrebare înrudită: aveți nevoie de antibiotice deloc la mușcăturile de câini?
Addo-Yobo e, Chisaka N, Hassan M. amoxicilină orală versus penicilină injectabilă pentru pneumonie severă la copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 59 de luni: un studiu randomizat de echivalență multicentrică. Lancet (Londra, Anglia). ; 364(9440):1141-8. PMID: 15451221
Agweyu a, Gathara D, Oliwa J. amoxicilină orală versus penicilină benzilică pentru pneumonie severă în rândul copiilor Kenyeni: un studiu pragmatic randomizat controlat de noninferioritate. Boli infecțioase clinice: o publicație oficială a Societății de Boli Infecțioase din America. 2015; 60(8):1216-24. PMID: 25550349
Atkinson m, Lakhanpaul M, Smyth A. Compararea amoxicilinei orale și penicilinei benzil intravenoase pentru pneumonia comunitară dobândită la copii (studiu PIVOT): un studiu multicentric pragmatic randomizat controlat de echivalență. Torace. 2007; 62(12):1102-6. PMID: 17567657
Edgeworth J. infecții cu cateter Intravascular. Jurnalul infecției spitalului. 2009; 73(4):323-30. PMID: 19699555
Castro-Guardiola a, Viejo-Rodr al, Soler-Simon S. eficacitatea și siguranța terapiei orale și a comutării timpurii pentru pneumonia dobândită în Comunitate: un studiu randomizat controlat. Jurnalul American de medicină. 2001; 111(5):367-74. PMID: 11583639
Conterno LO, Turchi MD. Antibiotice pentru tratarea osteomielitei cronice la adulți. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2013; PMID: pubmed
Haran JP, Hayward G, Skinner S. factorii care influențează dezvoltarea diareei asociate antibioticelor la pacienții cu ED evacuați acasă: riscul de administrare a antibioticelor IV. Jurnalul American de medicină de urgență. 2014; 32(10):1195-9. PMID: 25149599
Hazir T, Fox LM, Nisar YB. Amoxicilină orală ambulatorie cu doză mare de scurtă durată pentru tratamentul pneumoniei severe la copii: un studiu randomizat de echivalență. Lancet (Londra, Anglia). 2008; 371(9606):49-56. PMID: 18177775
Heldman AW, Hartert TV, Ray SC. Tratamentul antibiotic oral al endocarditei stafilococice pe partea dreaptă la utilizatorii de droguri injectabile: comparație prospectivă randomizată cu terapia parenterală. Jurnalul American de medicină. 1996; 101(1):68-76. PMID: pubmed
Kilburn sa, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. intervenții pentru celulită și erizipel. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2010; PMID: 20556757
Li HK, Agweyu a, Engleză M, Bejon P. o preferință neacceptată pentru antibiotice intravenoase. PLoS medicine. 2015; 12 (5):e1001825. PMID: 25992781
MacGregor RR, Graziani AL. Administrarea orală a antibioticelor: o alternativă rațională la calea parenterală. Boli infecțioase clinice: o publicație oficială a Societății de Boli Infecțioase din America. 1997; 24(3):457-67. PMID: 9114201
Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. Riscul de infecție a fluxului sanguin la adulți cu diferite dispozitive intravasculare: o revizuire sistematică a 200 de studii prospective publicate. Procedurile Clinicii Mayo. 2006; 81(9):1159-71. PMID: 16970212
Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider mm.eficacitatea trecerii timpurii de la antibiotice intravenoase la antibiotice orale în pneumonia comunitară severă dobândită: studiu randomizat multicentric. BMJ (cercetare clinică ed.). 2006; 333(7580):1193. PMID: 17090560
Siegel RE, Halpern NA, ALMENOFF PL, Lee a, Cashin R, Greene JG. Un studiu prospectiv randomizat al pacientului internat iv. antibiotice pentru pneumonia dobândită în comunitate. Durata optimă a terapiei. Piept. 1996; 110(4):965-71. PMID: 8874253
Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC. Antibiotice pentru pielonefrită acută la copii. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2014; PMID: 25066627
Vidal l, Ben Dor I, Paul M. tratament antibiotic oral versus intravenos pentru neutropenie febrilă la pacienții cu cancer. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2013; PMID: 24105485
Vogel F, Lode H. utilizarea temafloxacinei orale comparativ cu o cefalosporină parenterală la pacienții spitalizați cu pneumonie. Jurnalul de chimioterapie antimicrobiană. 1991; 28 Supl C: 81-6. PMID: 1664833
citează acest articol ca: Justin Morgenstern,” gândirea magică în medicina modernă: antibiotice IV pentru celulită”, First10EM blog, 2 aprilie 2018. Disponibil la: https://first10em.com/cellulitis-antibiotics/.