Testez-vous: Pneumonie

Les cas et commentaires suivants, qui traitent de la pneumonie, sont extraits du Programme d’auto-évaluation des connaissances médicales de l’ACP (MKSAP 14).

Cas 1: Fièvre et dyspnée chez un patient atteint de leucémie

Une femme de 45 ans est hospitalisée en décembre en raison d’antécédents d’une journée de dyspnée, de fièvre, de douleurs thoraciques pleurales et d’une toux non productive. Le patient a une leucémie myéloïde aiguë et a subi une chimiothérapie d’induction avec une granulocytopénie prolongée qui en résulte. Elle a été hospitalisée à plusieurs reprises dans un bâtiment qui a plusieurs grands projets de construction en cours. Sa dernière admission remonte à sept jours. Le patient a porté un masque à l’hôpital. Son fils a une infection légère des voies respiratoires supérieures; les autres membres de la famille vont bien. Tous les membres de la famille ont reçu le vaccin antigrippal.

Lors de l’examen physique à l’admission, la température est de 39 ° C (102,2 ° F), le pouls est de 112 / min, la fréquence respiratoire est de 24 / min et la pression artérielle est de 118/62 mm / Hg. De fins craquements se font entendre. Il n’y a pas de lésions cutanées. Le nombre de leucocytes est de 1000/µL (1.0× 109 / L) avec 50% de neutrophiles, et les études de chimie sanguine de routine sont normales. Une radiographie thoracique montre un infiltrat en forme de coin dans le lobe inférieur gauche. Un SCANNER montre que l »opacité semble avoir un « signe halo. »

Lequel des agents pathogènes suivants est le plus susceptible de provoquer les résultats aigus de ce patient?

A. Legionella pneumophila
B. Virus de la varicelle
C. Candida albicans
D. Virus de la grippe A
E. Aspergillus fumigatus

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Cas 2: Utilisation récente d’antibiotiques

Une femme de 79 ans est hospitalisée pour traiter une pneumonie acquise dans la communauté. Le patient est fragile mais peut vivre chez lui. Il y a deux mois, elle a eu une infection des voies urinaires qui a été traitée avec de la ciprofloxacine. Elle avait une infection apparente des voies respiratoires supérieures il y a sept jours et a développé une douleur thoracique pleurale du côté gauche et des frissons tremblants un jour avant son admission.

Lors de l’examen physique, la température est de 38,7 ° C (101,7 ° F), le pouls est de 110 / min et régulier, la fréquence respiratoire est de 24 / min et la pression artérielle est de 90/60 mm / Hg. L’examen de la poitrine révèle des crépitements, des bruits de respiration diminués à la base du poumon gauche et une égophonie. Le nombre de leucocytes est de 31 000 / µL (31 × 109 / L) avec 85% de neutrophiles segmentés et 7% de formes de bandes. Le patient est incapable de produire des expectorations pour examen. Une radiographie thoracique montre un infiltrat pulmonaire du lobe inférieur gauche.

Selon l’antibiogramme de l’hôpital, les isolats locaux de Streptococcus pneumoniae sont souvent multirésistants (i.e., 30% des isolats sont résistants à la pénicilline, dont les deux tiers sont résistants à haute résistance) et un nombre comparable est résistant aux macrolides.

Lequel des traitements suivants est le traitement le plus approprié pour ce patient en ce moment?

A. vancomycine intraveineuse plus ceftriaxone
B. ceftriaxone intraveineuse plus azithromycine
C. lévofloxacine intraveineuse
D. télithromycine orale

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Cas 3: Antibiotiques IV pendant la récupération de la pneumonie

Un fumeur de 72 ans souffrant d’une maladie pulmonaire obstructive chronique a été hospitalisé il y a deux jours en raison d’une pneumonie du lobe inférieur gauche inégale accompagnée de fièvre, de toux et de dyspnée. Son nombre initial de leucocytes était de 14 300 /µL (14,3 × 109/L). La lévofloxacine intraveineuse et l’oxygène supplémentaire, 2 L / min par les dents nasales, ont été commencés à l’admission.

Au troisième jour de l’hôpital, le patient est fébrile depuis 18 heures. Il a un bon apport oral, sa toux a diminué et il n’est plus dyspnée. La saturation artérielle en oxygène est de 92% par oxymétrie de pouls avec l’air ambiant du patient et son nombre de leucocytes est maintenant de 9600 / µL (9,6 × 109 / L). Une radiographie thoracique répétée ne montre aucun changement dans la taille de l’infiltrat du lobe inférieur gauche.

Lequel des éléments suivants est le plus approprié pour le moment?

A. tomodensitométrie thoracique
B. Consultation pour une bronchoscopie fibéroptique
C. Remplacement de la lévofloxacine intraveineuse par de la lévofloxacine orale
D. Ajout de ceftriaxone intraveineuse

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Cas 4: Pneumonie avec menace de bioterrorisme

Un homme de 27 ans se présente au service des urgences d’un hôpital du Nouveau-Mexique en raison d’une dyspnée, de fièvre, de malaises, de nausées, de vomissements et d’une augmentation des expectorations aqueuses qui ont commencé la nuit dernière. L’hémoptysie s’est développée ce matin. Le patient travaille comme vétérinaire à l’aquarium local. Les antécédents médicaux ne sont pas remarquables et il ne prend aucun médicament. Sa mère, avec qui il vit, est décédée d’une pneumonie il y a quatre jours. Les États-Unis sont en alerte de code rouge (menace élevée) depuis dix jours.

À l’examen physique, le patient semble gravement malade. La température est de 39,8 ° C (103,6 ° F), le pouls est de 118 / min, la fréquence respiratoire est de 32 / min et la pression artérielle est de 92/48 mm / Hg. Il n’y a pas d’adénopathie. L’examen thoracique révèle une tachycardie, une matité de percussion dans tout le champ pulmonaire droit et une égophonie au niveau de l’omoplate médiane droite lors de l’auscultation. L’examen abdominal est normal. Une radiographie thoracique montre un infiltrat dans le lobe inférieur droit et les parties inférieures du lobe supérieur droit.

Une fois les hémocultures obtenues, la ceftriaxone et l’érythromycine sont démarrées, mais le patient ne s’améliore pas. On rapporte plus tard que les hémocultures développent une tige gram-négative non encore identifiée.

Lequel des agents pathogènes suivants est le plus susceptible de causer le trouble de ce patient?

A. Bacillus anthracis
B. Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

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Cas 5: La pneumonie a évolué vers une insuffisance rénale

Une femme de 32 ans auparavant en bonne santé est hospitalisée pour une pneumonie acquise dans la communauté et un empyème suspecté. Sa température est de 38,9 ° C (102,0 ° F) et sa pression artérielle est de 115/72 mm / Hg. Les études en laboratoire montrent une numération leucocytaire élevée, une diminution de la numération plaquettaire, de l’azote uréique sanguin de 30 mg / dL (10,71 mmol / L) et de la créatinine sérique de 2,4 mg / dL (212,21 µmol / L). L’espace pleural est drainé par un tube de thoracotomie. L’hypotension se développe et ne se résout pas avec l’administration de liquide; le soutien vasopresseur est commencé. Elle a maintenant une insuffisance rénale aiguë anurique. Le nombre de leucocytes reste élevé, l’azote uréique sanguin est de 110 mg / DL (39,28 mmol / L), le potassium sérique est de 5,9 mEq / L (5,9 mmol / L) (malgré le polystyrène sulfonate de sodium) et le bicarbonate sérique est de 15 mEq / L (15 mmol / L). Le pH du sang artériel est de 7,24.

Laquelle de ce qui suit est la meilleure approche de prise en charge pour ce patient?

A. Hémodialyse tous les deux jours
B. Hémodialyse quotidienne
C. Furosémide intraveineux
D. Perfusion intraveineuse de bicarbonate
E. Perfusion de Fenoldopam

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Cas 6: Pneumonie du lobe inférieur après utilisation d’antibiotiques

Une femme de 44 ans est hospitalisée aux urgences en raison d’une pneumonie du lobe inférieur gauche. Les antécédents médicaux ne sont pas remarquables, à l’exception des infections urinaires récurrentes pour lesquelles elle a reçu divers antibiotiques.

La température à l’admission est de 39,2 ° C (102,5 ° F) et la lévofloxacine intraveineuse est commencée. Un jour plus tard, sa température a diminué à 38,1 °C (100.5 ° F), et les hémocultures obtenues au service des urgences font croître Streptococcus pneumoniae avec une concentration inhibitrice minimale (CMI) pour la pénicilline égale à 1 µg / mL (résistance de niveau intermédiaire).

Lequel des traitements suivants est le traitement le plus approprié pour le moment?

A. Changement en céfuroxime
B. Changement en vancomycine
C. Changement en ampicilline-sulbactame
D.Changement en linézolide
E. Continuer la lévofloxacine

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Cas 7: Essoufflement

Une femme de 52 ans a 2 mois d’antécédents d’essoufflement et 1 mois d’antécédents de toux non productive. Les deux symptômes augmentent. Le patient n’a pas d’allergies ou d’exposition à des contaminants pulmonaires professionnels ou environnementaux. Les antécédents médicaux ne sont pas remarquables et son seul médicament est un antagoniste des récepteurs H2.

À l’examen physique, elle apparaît dyspnée. L’examen est par ailleurs normal, à l’exception d’une grande ecchymose cicatrisante sur sa cuisse qui s’est développée lorsqu’elle a glissé dans un bain à remous.

Une radiographie thoracique est normale. Les tests de la fonction pulmonaire montrent une maladie obstructive modérée avec une capacité de diffusion légèrement faible du monoxyde de carbone (DLCO). Une culture d’expectorations est positive pour les mycobactéries.

Lequel des éléments suivants explique le plus probablement la culture positive des expectorations de ce patient?

A. Pneumonite d’hypersensibilité au complexe Mycobacterium avium
B. Pneumonie tuberculeuse
C. Pneumonie Nocardia
D. Pneumonie à Rhodococcus
E.contaminant dans la culture des expectorations

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Cas 8: État mental altéré après une pneumonie

Un homme de 88 ans est hospitalisé pour une pneumonie et un apport nutritionnel insuffisant. Lors de l’examen physique, il tousse. La température est de 37,8 ° C (100 ° F), la fréquence du pouls est de 90 / min et la fréquence respiratoire est de 16 / min. L’examen thoracique révèle des crépitements dans le lobe inférieur gauche et la radiographie thoracique confirme le diagnostic de pneumonie. L’antibiothérapie commence et la toux du patient disparaît dans les 3 jours et les signes vitaux reviennent à la normale.

Au jour 4 de l’hôpital, le patient devient inattentif, confus et somnolent, avec des hallucinations apparentes et un état mental fluctuant. Ses signes vitaux restent normaux, et en dehors de son état mental, son examen physique est normal.

Laquelle des causes suivantes est la cause la plus probable du changement d’état mental de ce patient?

A. Syndrome d’abstinence alcoolique
B. Réaction médicamenteuse
C. Hyponatrémie
D. Hypoxémie
E. Méningite

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Réponses et commentaires

Cas 1

Bonne réponse: E. Aspergillus fumigatus.

Les patients immunodéprimés courent un risque accru de développer une pneumonie nosocomiale, même lorsque la ventilation mécanique n’est pas nécessaire. La pneumonie est le plus souvent causée par l’inhalation d’aérosols ou de gouttelettes contaminés par des espèces de Legionella, d’Aspergillus, de virus respiratoire syncytial ou de virus de la grippe. La présentation clinique comprend de la fièvre, des maux de tête, des myalgies, de la diarrhée et de la toux. Une insuffisance respiratoire, une septicémie et une défaillance d’organes multisystèmes peuvent se développer et entraîner la mort. Les premiers résultats chez les patients atteints de ces infections ont tendance à être similaires. Cependant, ce patient a très probablement une infection à Aspergillus car seul cet organisme provoque un ”signe de halo » (une lésion nodulaire avec un aspect de verre moulu environnant) sur les radiographies thoraciques. Ses douleurs pleurétiques à la poitrine et sa fièvre soutiennent également ce diagnostic. L’infection à Aspergillus fumigatus survient le plus souvent, mais des infections dues à A. flavus et A. terrus ont également été rapportées.

Legionella pneumophila est également associée à la construction et ne peut pas être complètement exclue pour le moment. Cependant, L. la pneumonie à pneumophile a tendance à se produire en grappes, est associée à un temps plus chaud, provoque le plus souvent une pneumonie lobaire et des symptômes gastro-intestinaux et n’induirait pas de signe de halo. La varicelle (varicelle) se présente avec une éruption vésiculaire à différents stades de développement et ce patient ne présente aucune lésion cutanée. Les espèces de candida provoquent rarement une pneumonie. Le virus de la grippe A provoque des maladies des voies respiratoires supérieures et inférieures qui peuvent être graves chez les patients immunodéprimés. Cependant, cette patiente n’a aucun facteur de risque épidémiologique de grippe et ce virus ne provoquerait pas ses résultats radiographiques.

Points clés

• Les patients immunodéprimés courent un risque accru de développer une pneumonie nosocomiale même lorsque la ventilation mécanique n’est pas nécessaire.
• Un « signe halo” (une lésion nodulaire avec un aspect de verre au sol environnant) sur les radiographies thoraciques est caractéristique de la pneumonie à Aspergillus.

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Cas 2

Bonne réponse: B. ceftriaxone intraveineuse plus azithromycine.

La plupart des experts et des lignes directrices soutiennent l’utilisation d’une céphalosporine de troisième génération plus un macrolide (qui est dirigé contre les agents pathogènes atypiques) pour le traitement de la pneumonie acquise dans la communauté. L’administration intraveineuse de ceftriaxone et d’azithromycine est donc le plus approprié des schémas énumérés.

Les souches pneumococciques deviennent de plus en plus résistantes aux pénicillines et aux macrolides. Par exemple, la résistance au β-lactame prédit l’échec du traitement chez les patients atteints de méningite en raison d’une pénétration limitée du système nerveux central, et la vancomycine et la ceftriaxone sont donc utilisées pour traiter la méningite à pneumocoque jusqu’à ce que des concentrations inhibitrices minimales (MIC) soient disponibles. Cependant, ce patient souffre d’une pneumonie à pneumocoque et il n’existe aucune donnée convaincante reliant les CMI et les résultats après un traitement par β-lactame pour une pneumonie à pneumocoque.

Les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées comme traitement de première intention pour la pneumonie acquise dans la communauté afin de limiter l’augmentation massive de la résistance aux fluoroquinolones dans la flore intestinale. L’utilisation antérieure de la ciprofloxacine par cette patiente la prédispose également à avoir une souche pneumococcique résistante aux fluoroquinolones. La télithromycine est active in vitro contre les organismes résistants aux macrolides. Cependant, il existe encore moins de données corrélant les CMI et les résultats lorsque des macrolides sont utilisés pour le traitement de la pneumonie acquise dans la communauté. De plus, la télithromycine n’est approuvée que pour la pneumonie d’origine communautaire légère à modérée et n’est pas disponible par voie parentérale. Enfin, une étude récente a également rapporté que trois patients autrement en bonne santé qui prenaient de la télithromycine développaient une hépatotoxicité aiguë.

Points clés

• Les souches pneumococciques deviennent de plus en plus résistantes aux pénicillines et aux macrolides.
• La plupart des experts et des lignes directrices soutiennent l’utilisation d’une céphalosporine de troisième génération plus un macrolide pour le traitement de la pneumonie acquise dans la communauté.

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Cas 3

Bonne réponse: C.Remplacement de la lévofloxacine intraveineuse par de la lévofloxacine orale.

Ce patient atteint de pneumonie acquise dans la communauté répond bien au traitement, comme l’indique la résolution de sa fièvre, de sa toux et de sa dyspnée au troisième jour d’hospitalisation. Les critères spécifiques pour passer des antibiotiques intraveineux aux antibiotiques oraux comprennent une amélioration de la fièvre, de la toux et de la dyspnée et une diminution du nombre de leucocytes. De plus, le patient doit avoir un tractus gastro-intestinal fonctionnel et pouvoir prendre des médicaments par voie orale. Ce patient répond à tous les critères et la lévofloxacine intraveineuse doit donc être remplacée par l’agent oral. Chez la plupart des patients, un traitement oral peut généralement être instauré dans les trois jours.

Les résultats inchangés de la radiographie thoracique ne sont pas préoccupants car le patient s’améliore grâce à toutes les autres mesures cliniques. Seulement environ deux tiers des patients présentent une radiographie thoracique de la pneumonie à la quatrième semaine de traitement. De plus, la compensation radiographique est généralement plus lente chez les patients âgés de plus de 50 ans, présentant une atteinte multilobaire ou une maladie chronique sous-jacente ou un alcoolisme.

Ni une tomodensitométrie ni une bronchoscopie n’est indiquée car le patient répond au traitement. Cependant, l’une ou les deux de ces procédures peuvent être nécessaires chez une personne qui ne répond pas adéquatement au traitement. Comme ce patient prend bien de la lévofloxacine, il n’y a aucune raison de passer à un autre antibiotique ou d’en ajouter un autre.

Point clé

• Les patients hospitalisés atteints de pneumonie acquise dans la communauté peuvent généralement passer d’un traitement antibiotique par voie intraveineuse à un traitement par voie orale lorsque la fièvre, la toux et la dyspnée ont disparu; la prise orale est satisfaisante; et le nombre de leucocytes revient à la normale.

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Cas 4

Bonne réponse : E. Yersinia pestis.

Ce patient a très probablement une peste pulmonaire causée par l’inhalation de la bactérie Yersinia pestis. Deux à quatre jours après la libération de la bactérie par aérosol, les patients développent des maux de tête, une forte fièvre, une dyspnée, des myalgies, une hémoptysie et une septicémie. Les expectorations sont classiquement décrites comme ”aqueuses » mais peuvent être teintées de sang. La pneumonie, qui apparaît sous la forme d’une bronchopneumonie inégale sur les radiographies thoraciques, peut progresser rapidement et aboutir à un stridor, une cyanose et la mort. Le taux de mortalité pour la peste pneumonique approche 100% si les patients ne sont pas traités par streptomycine dans les 24 heures suivant le développement des symptômes (la ceftriaxone et l’érythromycine sont inefficaces contre Y. pestis).

L’anthrax, causée par Bacillus anthracis, tache à gram positif plutôt qu’à gram négatif. Bien que le prodrome de la fièvre Q, causé par Coxiella burnetii, soit similaire à la peste pneumonique, la période d’incubation de la fièvre Q est beaucoup plus longue (généralement une à deux semaines) et les hémocultures ne développeraient aucun organisme. L’infection à Haemophilus influenzae, en particulier l’infection causée par des souches non typables, peut entraîner une pneumonie chez l’adulte. La présentation est également similaire à la peste pneumonique, et les échantillons de sang montrent également des bâtonnets à gram négatif. Cependant, les tiges sont petites et ne tachent pas bien. De plus, les expectorations sont purulentes plutôt que aqueuses. La tularémie, qui est causée par Francisella tularensis, a un début similaire de trois à cinq jours après l’exposition. Cependant, il en résulte généralement une pneumopathie ou un processus pleuropulmonaire. Les signes pulmonaires peuvent être minimes ou absents lors de l’examen physique. De plus, les radiographies thoraciques montrent généralement une adénopathie périhilaire et une pneumonie qui apparaissent hors de proportion avec les symptômes du patient.

Points clés

• Les patients atteints de peste pneumonique présentent généralement une forte fièvre, des maux de tête, des myalgies, une dyspnée, une hémoptysie et des expectorations aqueuses.
• Les patients atteints de peste pneumonique ont un taux de mortalité avoisinant les 100% s’ils ne sont pas traités par streptomycine dans les 24 heures suivant le développement des symptômes.

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Cas 5

Bonne réponse : B.hémodialyse quotidienne.

Une hémodialyse quotidienne est indiquée chez ce patient. Les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë dans les unités de soins intensifs chirurgicaux et médicaux ont été randomisés pour une prise en charge par hémodialyse quotidienne par rapport à une hémodialyse tous les deux jours. Dans cette étude, la mortalité hospitalière n’était que de 28% chez ceux qui recevaient une hémodialyse quotidienne, comparativement à 46% chez ceux traités tous les deux jours (P = 0,01). De plus, la résolution de l’insuffisance rénale aiguë s’est produite en 9 ± 2 jours chez les patients sous hémodialyse quotidienne. Bien qu’il soit couramment utilisé dans la prise en charge de l’oligurie pour aider à la « conversion” en insuffisance rénale non oligurique, il n’a pas été démontré que le furosémide modifie les résultats cliniques chez les patients atteints d’insuffisance rénale anurique. Les perfusions de bicarbonate peuvent éventuellement aggraver le statut acide-base intracérébral par conversion via l’anhydrase carbonique, et l’acidose ne provoque pas sa neurotoxicité ou sa cardiotoxicité tant qu’elle n’est pas très sévère.

Le Fenoldopam est approuvé pour l’urgence hypertensive mais pas pour l’insuffisance rénale aiguë anurique. Il est possible, mais pas encore prouvé, que la thérapie de remplacement rénal continue (CRRT) telle que l’hémodialyse veinoveineuse continue ou l’hémodialyse artérioveineuse continue pourrait être supérieure à l’hémodialyse quotidienne; un essai clinique pivot multicentrique est en cours et incomplet.

Point clé

• Il a été démontré que l’hémodialyse quotidienne réduit significativement les décès à l’hôpital chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë dans les unités de soins intensifs chirurgicaux et médicaux.

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Cas 6

Bonne réponse : E. Continuez la lévofloxacine.

La résistance à la pénicilline est classée comme une résistance de niveau intermédiaire (concentration inhibitrice minimale pour la pénicilline comprise entre 0,1 et 1 µg / mL) ou une résistance de niveau élevé (CMI pour la pénicilline > 1 µg / mL). Aux États-Unis, plus de 40% des patients infectés par Streptococcus pneumoniae sont infectés par des souches présentant un certain niveau de résistance aux antibiotiques. Bien que les organismes résistants à la pénicilline soient souvent associés à une résistance in vitro à d’autres antibiotiques, ces organismes restent généralement sensibles aux fluoroquinolones et sont uniformément sensibles à la vancomycine et au linézolide.

Ce patient a dû être hospitalisé pour une pneumonie acquise dans la communauté et a été correctement initié à la lévofloxacine par voie intraveineuse en tant qu’antibiothérapie empirique initiale. Bien qu’on ait découvert plus tard qu’elle souffrait d’une pneumonie pneumococcique bactériémique causée par un organisme présentant une résistance de niveau intermédiaire à la pénicilline, sa courbe de fièvre s’améliore après l’initiation de la lévofloxacine, qui devrait être active contre cette souche. Le traitement actuel doit donc être poursuivi jusqu’à ce qu’elle remplisse les critères de passage aux antibiotiques oraux. De plus, la présence de bactériémie n’affecte ni le type ni la durée de l’antibiothérapie.

Bien qu’elles ne soient pas incluses dans les options, la ceftriaxone et la céfotaxime conviennent également au traitement de la pneumonie pneumococcique causée par des souches présentant une sensibilité réduite à la pénicilline si la CMI pour l’un ou l’autre agent est inférieure à 2 µg / mL.

Points clés

• La résistance à la pénicilline est classée comme une résistance de niveau intermédiaire (concentration inhibitrice minimale comprise entre 0,1 et 1 µg / mL) ou une résistance de niveau élevé (MIC > 1 µg / mL).
• Les organismes résistants à la pénicilline restent généralement sensibles aux fluoroquinolones et sont uniformément sensibles à la vancomycine et au linézolide.

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Cas 7

Bonne réponse : A. Pneumopathie d’hypersensibilité au complexe Mycobacterium avium.

Le patient a une maladie subaiguë qui peut être une pneumonie ou une hypersensibilité pulmonaire. La probabilité écrasante est que sa maladie soit liée à l’exposition au bain à remous et qu’un aérosol de complexe de Mycobacterium avium (MAC) provoque une pneumopathie d’hypersensibilité. La MAC est présente dans l’approvisionnement en eau de la plupart des régions des États-Unis, ce qui explique pourquoi les personnes qui utilisent des spas (et, moins fréquemment, des douches) développent parfois cette forme de pneumopathie d’hypersensibilité. Ce qui n’est pas compris, c’est pourquoi plus de gens ne développent pas cette infection.

Bien que les tests de la fonction pulmonaire de la patiente soient quelque peu anormaux, elle n’a pas de tuberculose en raison de la radiographie pulmonaire normale. Les espèces de Nocardia peuvent provoquer une pneumonie. Cependant, le syndrome pulmonaire de Nocardia le plus courant est nodulaire et a tendance à survenir chez les patients présentant des anomalies de l’immunité à médiation cellulaire. L’infection par les espèces de rhodococcus est une cause rare de pneumonie chez les patients présentant une immunité à médiation cellulaire réduite et n’induit pas de bronchite. Bien que la contamination de l’échantillon d’expectorations soit possible, la présentation clinique est tout à fait compatible avec une pneumopathie d’hypersensibilité MAC.

Points clés

• La pneumopathie d’hypersensibilité au complexe Mycobacterium avium est associée à l’utilisation de spas.
• Le complexe Mycobacterium avium est présent dans l’approvisionnement en eau de la plupart des régions des États-Unis.

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Cas 8

Bonne réponse: C. Hyponatrémie.

L’hyponatrémie est une cause fréquente et dangereuse de délire chez les patients hospitalisés. Les patients âgés sous-alimentés présentent un risque particulièrement élevé de contracter cette affection et doivent toujours être contrôlés lorsqu’ils peuvent être sensibles à l’hyponatrémie et présenter des modifications de leur état mental.

Une méningite peut accompagner une pneumonie; cependant, comme ce patient a répondu au traitement et est afébrile depuis 2 jours, il est peu probable qu’il soit atteint de méningite à cette date tardive. De plus, il n’a aucun résultat d’examen physique indiquant une méningite. Le syndrome d’abstinence alcoolique est toujours une considération lorsque le délire se développe sans explication claire chez un patient hospitalisé. Les symptômes mineurs de sevrage et les convulsions surviennent généralement dans les 6 à 36 heures suivant l’abstinence, tandis que le delirium tremens est un événement tardif, survenant 48 à 96 heures après l’arrêt de l’alcool. Les symptômes de ce patient surviennent trop tard pour le syndrome de sevrage alcoolique, mais le moment est compatible avec le delirium tremens; cependant, le delirium tremens s’accompagne de façon caractéristique de tachycardie, d’agitation, de tremblements et de fièvre légère, qui sont notablement absents chez ce patient.

Lorsque l’hypoxémie entraîne un délire, le patient est souvent agité plutôt que somnolent. De plus, il serait inhabituel pour un patient d’avoir des signes vitaux normaux avec une hypoxémie nouvellement aggravée. L’antibiothérapie provoque rarement un délire induit par le médicament.

Point clé

• Les patients âgés sous-alimentés présentent un risque particulièrement élevé d’hyponatrémie, une cause fréquente et dangereuse de délire.