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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

En l’absence d’intolérance ou de contre‐indications du patient, un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et β‐bloquants est indiqué chez tous les patients présentant un dysfonctionnement systolique du VG, indépendamment de la présence ou de la gravité des symptômes et de l’étiologie de l’insuffisance cardiaque. Les deux agents réduisent indépendamment la mortalité et la morbidité chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique du VG, et les inhibiteurs de l’ECA retardent également l’apparition des symptômes d’insuffisance cardiaque chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique du VG asymptomatique. Les inhibiteurs de l’ECA procurent un bénéfice hémodynamique direct par réduction de la postcharge par vasodilatation périphérique, et ont en outre des effets neurohormonaux bénéfiques et réduisent le remodelage ventriculaire gauche inadapté. Dans le cadre d’un cœur défaillant, une activation adrénergique compensatoire se produit, bien que cela soit associé à des conséquences néfastes telles qu’une demande accrue en oxygène du myocarde, une fibrose cardiaque et un remodelage ventriculaire défavorable. les β-bloquants améliorent ou inversent ces réponses pathologiques à l’activation sympathique. Les agents ayant des propriétés de blocage α supplémentaires (comme le carvédilol) permettent également une réduction de la postcharge par vasodilatation.

Une étude a observé moins d’hospitalisations chez les patients traités par des doses plus élevées par rapport à de faibles inhibiteurs de l’ECA5, mais aucune différence neurohormonale ou de mortalité significative n’a été démontrée. D’autre part, avec le traitement par β‐bloquants, il semble y avoir un avantage lié à la dose sur la morbidité et la mortalité en cas d’insuffisance cardiaque. En général, la mortalité est réduite d’environ 30% dans l’ensemble pour la majorité des essais.6 Il a été démontré que les agents sélectifs β1 (bisoprolol, succinate de métoprolol) et les antagonistes β1 et β2 non sélectifs (carvédilol) réduisent la morbidité et la mortalité en cas d’insuffisance cardiaque. L’essai européen sur le Carvédilol ou le Métoprolol (COMET) a comparé le carvédilol au métoprolol à courte durée d’action (tartrate de métoprolol) et a révélé une survie supérieure avec le carvédilol; cependant, aucune comparaison prospective, randomisée et en tête‐à‐tête du carvédilol au succinate de métoprolol n’a été effectuée.7

Des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II de type 1 (bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine ou ARA) ont été mis au point pour bloquer complètement les effets de l’angiotensine II qui, en raison de voies de production alternatives, n’est pas complètement éliminée par le traitement par inhibiteur de l’ECA. L’angiotensine II a été impliquée dans la promotion de plusieurs processus indésirables, notamment la vasoconstriction et la fibrose myocardique. En ce qui concerne les avantages en matière de morbidité et de mortalité, les ARA semblent être un substitut raisonnable aux inhibiteurs de l’ECA pour le traitement de la dysfonction systolique du VG chez les patients intolérants aux inhibiteurs de l’ECA.8 L’ajout du candésartan ARB au traitement standard de l’insuffisance cardiaque, y compris l’inhibiteur de l’ECA, a été montré dans l’essai Candésartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM)‐Added pour réduire le risque de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation en insuffisance cardiaque: 483 (38%) du groupe candésartan ont connu le point final combiné, contre 538 (42%) du groupe placebo (p = 0,011) qui ont connu le point final combiné.9 Alors que les patients peuvent être intolérants aux inhibiteurs de l’ECA en raison d’une toux liée à une augmentation des concentrations de bradykinine, l’apparition de toux est généralement significativement moindre avec les ARA, bien que, comme avec les inhibiteurs de l’ECA, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale puissent également survenir avec le traitement par ARA.

Pour les patients incapables de prendre un inhibiteur de l’ECA ou un ARA pour des raisons autres que l’hypotension (telles qu’une insuffisance rénale ou une hyperkaliémie), un schéma vasodilatateur alternatif approprié est l’association hydralazine / nitrate, qui améliore également la survie chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique du VG par rapport au placebo, bien que dans une moindre mesure que l’inhibiteur de l’ECA ou l’ARA.10 En outre, le récent essai sur l’insuffisance cardiaque afro‐américaine (A‐HeFT) a démontré que l’ajout d’hydralazine et de dinitrate d’isosorbide au traitement standard de l’insuffisance cardiaque chez les Noirs atteints d’insuffisance cardiaque sévère (classe fonctionnelle III ou IV de la New York Heart Association (NYHA)) a entraîné une réduction de 43% de la mortalité toutes causes confondues par rapport au placebo (6,2% vs 10,2%, respectivement).11

L’aldostérone n’est pas complètement supprimée, même avec un traitement par inhibiteur de l’ECA chronique, et provoque une rétention de sodium, un gaspillage de potassium, une fibrose myocardique et un dysfonctionnement endothélial. Dans l’étude randomisée d’évaluation de l’Aldactone (RALES), les patients présentant une insuffisance cardiaque sévère (classe NYHA III ou IV, fraction d’éjection du VG335%) qui étaient déjà sous inhibiteur de l’ECA et diurétique randomisés pour un traitement par spironolactone ont eu une réduction de 30% de la mortalité par rapport au placebo (mortalité de 46% pour le placebo vs 35% pour le groupe spironolactone, p < 0,001).12 L’antagoniste sélectif, l’éplérénone, peut être utilisé à la place si le patient développe une gynécomastie gênante avec la spironolactone, bien qu’il ait été prouvé à l’heure actuelle que l’éplérénone améliore les résultats chez les patients présentant un dysfonctionnement du VG après un infarctus aigu du myocarde.

D’autres agents pharmaceutiques ayant des effets moins définitifs sur la survie mais ayant des effets sur la morbidité sont également utilisés dans le traitement du NICM. Les diurétiques sont fréquemment utilisés pour la gestion de la surcharge volumique, bien qu’une titration minutieuse de la dose doit être utilisée pour minimiser les effets secondaires des déséquilibres électrolytiques, de l’hypotension et de l’insuffisance rénale.

Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque en rythme sinusal, le traitement par la digoxine améliore la morbidité, notamment en réduisant les hospitalisations toutes causes confondues et en cas d’insuffisance cardiaque, mais aucun bénéfice définitif pour la survie n’a été démontré.13

Le rôle des inhibiteurs calciques dans la prise de NICM est limité au contrôle d’autres affections, telles que l’hypertension, qui ne sont pas suffisamment prises en charge avec d’autres agents présentant des avantages de survie plus robustes tels que les inhibiteurs de l’ECA ou les β‐bloquants. Les agents de deuxième génération (amlodipine, félodipine, isradipine, nicardipine) sont plus sélectifs pour la vasodilatation que les agents de première génération, et évitent ainsi le problème d’inotropie négative conduisant à une activation sympathique réactive. L’amlodipine est le seul agent qui a été étudié dans un vaste essai contrôle randomisé de patients souffrant d’insuffisance cardiaque, et il s’est avéré avoir un effet neutre — mais non négatif — sur la survie.14 L’amiodarone est un agent antiarythmique qui, contrairement aux autres antiarythmiques, ne semble pas augmenter la mortalité chez les patients présentant un dysfonctionnement du VG.15

L’amiodarone n’est pas indiquée pour la prévention primaire de première intention de la mort subite ou pour la réduction de la mortalité chez les patients présentant un dysfonctionnement du VG; cependant, l’amiodarone est le traitement de choix chez les patients qui ne sont pas candidats à un défibrillateur‐cardioverter implantable (CIM). En outre, l’amiodarone peut être un traitement d’appoint utile pour réduire la fréquence des décharges de CIM chez les patients présentant des tachyarythmies ventriculaires récurrentes.

Bien qu’il existe des preuves claires de l’anticoagulation chronique pour des affections rarement rencontrées chez les patients insuffisants cardiaques, telles que la fibrillation auriculaire, un thrombus intracardiaque ou des antécédents de thromboembolie, il n’existe actuellement aucune donnée définitive à l’appui d’une anticoagulation chronique ou d’un traitement antiplaquettaire uniquement pour le traitement de la faible fraction d’éjection.

Les perfusions intraveineuses utilisées pour traiter le NICM peuvent inclure des agents inotropes positifs (agonistes adrénergiques, inhibiteurs de la phosphodiestérase et agonistes dopaminergiques) ou le peptide natriurétique humain recombinant de type B, le nesiritide. La perfusion continue d’agents inotropes positifs est indiquée pour le traitement à court terme du choc cardiogénique, tandis qu’un traitement plus prolongé peut être nécessaire comme pont vers la transplantation cardiaque ou comme traitement chronique en cas d’insuffisance cardiaque terminale. Bien que l’hémodynamique et le débit cardiaque soient améliorés, les inotropes intraveineux augmentent probablement la mortalité dans de nombreux cas. La perfusion ambulatoire intermittente d’inotropes n’a pas été définitivement démontrée pour améliorer la morbidité ou la mortalité, tandis que les agents inotropes oraux ont été associés à une mortalité accrue. Le nesiritide a des propriétés vasodilatatrices veineuses, artérielles et coronaires, sans effets inotropes directs. Plusieurs essais à court terme (principalement une durée de traitement de < de 48 heures) ont démontré des effets hémodynamiques favorables, notamment une augmentation de l’indice cardiaque et une réduction de la pression du coin capillaire pulmonaire, chez les patients traités pour insuffisance cardiaque à décompensation aiguë.16 Cependant, l’effet à long terme du nesiritide sur la morbidité et la mortalité n’a pas été établi, et en fait des analyses récentes ont suggéré un risque accru de mortalité.17

Le tableau 11 résume à la fois les thérapies médicales et les thérapies par dispositifs pour le NICM.