Patients acnéiques : que pouvons-nous leur offrir?
Auteurs
Dr. Carolina Herman. Médecin de famille adulte Résident PUC
Dr Solange Rivera. Enseignement de la médecine familiale PUC
Introduction
L’acné est une maladie chronique de la glande pilosébacée associée à une augmentation de la sécrétion de graisse. Les androgènes stimulent la production de sébum qui, à son tour, provoque la prolifération d’un germe anaérobie faisant partie de la flore normale: Propionibacterium acnes. Ceci est responsable de l’hyperkératinisation (prolifération de l’épiderme) et de la prévention de l’écaillage de l’épithélium folliculaire. Ce processus conduit à la formation de bouchons et d’inflammation, représentés cliniquement par des comédons érythémateux et des papules. P. acnes peut provoquer une réponse inflammatoire qui conduit à la formation de pustules et, si une réponse exagérée se produit, de kystes et de nodules.
Classification
Le diagnostic de l’acné est clinique. Il en existe plusieurs classifications, l’une des plus simples étant la suivante:
1) Acné légère: il n’y a que des comédons
2) Acné modérée: il y a des comédons et peu de papules et de pustules
3) Acné modérée-sévère: il y a des comédons, beaucoup de papules et de pustules, un kyste.4) Grade sévère: nodules ou kystes également appear.In une tentative d’unification des concepts et des classifications, l’acné comédonienne est considérée comme non inflammatoire, alors que lorsque des lésions telles que des papules, des pustules, des nodules ou des kystes apparaissent, elle est considérée comme inflammatoire (1).
Traitement
Il est très important d’expliquer au patient ce qu’est l’acné et comment elle est contrôlée car cela peut améliorer son adhésion au traitement. Certains aspects pertinents à aborder chez tous les patients (quelle que soit la gravité de l’acné) lors de la consultation sont les suivants:
- L’acné est due au type de peau du patient et aux changements hormonaux normaux qui se produisent à l’adolescence.
- La plupart des traitements contre l’acné ne contrôlent que la maladie, mais ne la guérissent pas.
- Le traitement peut se poursuivre pendant de nombreuses années et être modifié en fonction de la réponse de chaque patient. Il faut être patient et attendre l’âge où l’acné disparaît spontanément (généralement entre 18 et 20 ans).
- L’efficacité de tous les traitements contre l’acné ne peut être évaluée que 6 à 8 semaines après le début du traitement. La plupart des patients pourront voir une amélioration de 40% à 2 mois de traitement, de 60% à 4 mois et de 80% ou plus à 6 mois (3.4).
Le traitement de l’acné se compose de 2 piliers principaux:
1) Mesures générales,
2) médicament (topique et systémique)
Général:
·Le lavage de la peau doit être à l’eau et au savon neutre ou antiseptique, afin d’éviter tout agent nettoyant qui irrite la peau.r· * Il n’y a aucune preuve que les modifications alimentaires varient la gravité du processus, donc aucune recommandation spécifique à cet égard n’est indiquée. Cependant, si le patient signale que cela empire s’il mange un certain repas, il est préférable de l’éviter.
· Évitez les traumatismes lors des blessures (« pincement », rasage, utilisation d’éponges de nettoyage, etc.).
Ces mesures doivent être appliquées à tous les types d’acné, quelle que soit sa gravité. L’efficacité isolée des mesures générales n’est pas connue.
Mesures pharmacologiques:
Par gravité
· Acné légère:
Un traitement topique est recommandé, principalement avec des kératolytiques:
rétinoïdes topiques: ceux-ci réduisent le nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires de 40% à 70%, à 12 semaines (5). Le traitement doit commencer par de faibles concentrations: crème à 0.025% ou 0,01% de gel (voir tableau 1). Il est recommandé d’utiliser une petite quantité sur le visage, la nuit, et de se protéger des rayons UV pendant la journée (avec facteur solaire, sans huiles). Au cours des deux premières semaines de traitement, il peut y avoir une légère rougeur, une desquamation et une exacerbation de l’acné. Ces signes font partie de l’effet thérapeutique du médicament mais peuvent diminuer l’observance du traitement. Il n’y a aucune preuve du risque de tératogénicité de ces produits topiques, cependant, par précaution, il est recommandé de ne pas les utiliser pendant la grossesse.
* Acné modérée:
Avec ce type de lésions, il est recommandé de commencer par des antibiotiques topiques, en monothérapie:
– Peroxyde de benzoyle
– Érythromycine
– Clindamycine
ou bithérapie:
– Benzoyl P. + Érythromycine ou Clindamycine
– Acide rétinoïque + Érythromycine ou Clindamycine.
La bithérapie a montré une plus grande efficacité que la monothérapie pour réduire le nombre de lésions inflammatoires (6): 2 ECR chez 334 patients, en utilisant une thérapie combinée (Clindamycine 1% + Benzoyl P 5%), ont montré: que l’utilisation de peroxyde de benzoyle augmente l’efficacité et réduit la résistance à l’ATB chez les patients colonisés par P. acnes.(7).
· Acné modérée à sévère:
Il est nécessaire de maintenir un traitement topique et d’ajouter des antibiotiques par voie orale.
Toutes les études examinées ont montré une réduction significative du nombre de lésions en comparant les antibiotiques oraux au placebo (5).
En comparant les antibiotiques entre eux, il n’y avait pas de différence significative dans la réduction du nombre de lésions. Des différences ont été trouvées en termes de schémas thérapeutiques, d’effets secondaires et de précautions d’utilisation.
Certains des antibiotiques étudiés étaient: l’érythromycine, la Doxycycline, la Minocycline et la Tétracycline. Ce dernier, remarquable, étant donné sa disponibilité dans nos bureaux et son faible coût. Des études ont démontré leur efficacité chez des patients atteints d’acné légère, modérée et sévère (8).
Quelques considérations lors de l’utilisation de la tétracycline:
· Avertissement de ses effets gastro-intestinaux.
* Ne pas prendre avec du lait, des antiacides ou du fer (diminue leur absorption).
* Contre-indiqué chez les enfants de moins de 12 ans et les femmes enceintes.
* Peut provoquer une vaginite candidiatique et une folliculite par des bactéries à gram négatif.
* Le traitement doit généralement être maintenu pendant 2 mois après que les lésions ont déjà disparu (total 3-6 mois).
* Il est ensuite recommandé de maintenir un traitement topique (rétinoïdes / rétinoïdes + P Benzoyle) pendant de longues périodes.
· Acné sévère:
Ce type d’acné doit être traité de manière agressive car il laisse des cicatrices importantes. Le traitement de choix est l’isotrétinoïne orale. Ce médicament diminue la quantité et la sécrétion de la glande sébacée, normalise la kératinisation, inhibe la croissance de P. Acnes et a un effet anti-inflammatoire. Pour l’indiquer, il est nécessaire de le connaître très bien car il a des effets indésirables importants nécessaires au contrôle et à la gestion (9,10). Les plus courants sont: la sécheresse de toute la peau, en particulier des lèvres (chéilite), des yeux et du nez. Il est tératogène, il est donc absolument contre-indiqué chez les femmes en quête de grossesse. Et si indiqué, il doit être accompagné d’une contraception orale pendant l’utilisation et jusqu’à deux mois après. La fonction hépatique et lipidique doit être surveillée; une première numération formule sanguine doit être effectuée à 15 jours puis tous les 2-3 mois (effets indésirables: hépatite, hypertriglycéridémie et agranulositose) (11). Les lésions papuleuses s’aggravent généralement et l’amélioration se produit généralement autour de 20 semaines.
Tableau 1. Traitement en fonction de la gravité de l’acné.