Résumé
Les fuites biliaires de l’arbre biliaire intrahépatique sont une cause importante de morbidité après une chirurgie hépatique et un traumatisme. Malgré la réduction de la mortalité pour la chirurgie hépatique au cours des 2 dernières décennies, les taux de fuites biliaires n’ont pas changé de manière significative. En plus des fuites de bile postopératoires, des fuites peuvent survenir après le drainage d’un abcès hépatique et une ablation tumorale. La plupart des fuites biliaires de l’arbre biliaire intrahépatique sont transitoires et gérées de manière conservatrice par drainage seul ou décompression biliaire endoscopique. Certains cas peuvent nécessiter une réopération et un drainage entérique ou une résection hépatique pour la prise en charge.
1. Introduction
Les fuites biliaires résultent principalement d’une lésion du canal biliaire extrahépatique lors d’une cholécystectomie. Une fuite de bile de l’arbre biliaire intrahépatique est moins fréquente et suit généralement une chirurgie du foie et après un traumatisme abdominal contondant ou pénétrant. Plus rarement, des fuites biliaires du foie peuvent survenir après le drainage d’un abcès du foie ou une ablation non chirurgicale des lésions hépatiques. La majorité des fuites sont transitoires et se résolvent spontanément ou après des interventions non chirurgicales comme la cholangiographie rétrograde endoscopique et la pancréatographie (ERCP) avec sphinctérotomie et / ou stenting. Quelques-uns auront besoin d’une correction opératoire. Cependant, ces fuites des voies biliaires intrahépatiques entraînent une morbidité importante des patients, ce qui entraîne une prolongation du séjour à l’hôpital et une augmentation des coûts des soins de santé. Les fuites biliaires après résection hépatique augmentent également les taux de mortalité. Dans cet article, nous discuterons de la façon dont les fuites de bile sont classées dans le papier défini, de leurs causes et de la façon dont elles doivent être gérées.
2. Définition
La définition la plus couramment acceptée d’une fuite de bile nécessite la présence des éléments suivants:(1) écoulement biliaire d’une plaie abdominale et / ou d’un drain, avec un taux de bilirubine totale de > 5 mg / mL ou trois fois le taux sérique, (2) collectes intra-abdominales de bile confirmées par aspiration percutanée, (3) preuve cholangiographique de fuite de colorant des voies biliaires opacifiées.
3. Classification
Nagano et al. ont classé les fuites biliaires postopératoires en quatre types:
Type A: fuites mineures de petites radicules biliaires à la surface du foie qui sont généralement auto-limitantes,
Type B: fuites dues à une fermeture inadéquate des principales branches du canal biliaire à la surface du foie,
Type C: lésion du canal principal généralement près du hile,
Type D: fuite due à un canal transecté déconnecté du canal principal.
Les fuites de type A se ferment généralement spontanément avec un drainage externe, bien que parfois une CPRE et une sphinctérotomie puissent être nécessaires.
Les types B et C peuvent être gérés par ERCP et stenting combinés au drainage de la collection de bile.
Les fuites de type D nécessitent une intervention chirurgicale et une anastomose bilioentérique ou, si le segment drainant est petit, une occlusion de colle de fibrine ou une ablation d’acide acétique. Parfois, une excision opératoire du segment exclu peut être nécessaire.
4. Fuites biliaires postopératoires
4.1. Après la chirurgie pour les kystes hydatiques
L’incidence des fuites biliaires après la chirurgie pour la maladie hydatique du foie varie de 4% à 28%. Pour les petits kystes superficiels sans communication kyste-biliaire évidente, l’incidence est faible mais augmente pour les kystes situés profondément, les kystes du lobe droit et les kystes avec kystes filles et satellites et une communication kyste-biliaire diagnostiquée pré ou peropératoire. Agarwal et coll. ont rapporté une incidence de 16% de fuites biliaires dans leur série de 86 patients opérés pour des kystes hydatiques du foie, l’incidence des fuites étant plus élevée après des interventions chirurgicales conservatrices, telles que l’ablation de l’endocyste seul, plutôt qu’après une péricystectomie. Lors de la chirurgie des kystes hydatiques, il est important d’éviter les agents scolicides colorés qui peuvent rendre difficile l’identification des fuites biliaires. Il devrait y avoir une recherche méticuleuse des fuites à l’aide de coussinets de recouvrement blancs après l’évacuation du kyste si une chirurgie conservatrice est effectuée et une injection de solution saline transcystique / cholangiogramme avec ligature de tous les canaux présentant des fuites visibles. Dans les cas de communication kyste-biliaire importante, la mise en place d’un tube en T ou d’une anastomose kyste-biliaire-entérique doit être envisagée.
Même après les tests intra-opératoires et la fermeture des conduits qui fuient, de petites fuites sont toujours observées dans jusqu’à 5% des cas. Ceux-ci sont pour la plupart auto-limitants et peuvent être gérés uniquement avec le drainage. Dans une série de 304 cas, les 10 fuites détectées se sont refermées spontanément sur une période de 4 à 8 semaines avec un simple drainage.
Bien que la plupart des fuites se ferment spontanément, elles entraînent une prolongation du séjour à l’hôpital et peuvent nécessiter des procédures supplémentaires telles que le drainage guidé par ultrasons ou la PCRE avec décompression biliaire (figure 1). L’ERCP et la sphinctérotomie avec ou sans stenting fonctionnent en abaissant la pression du conduit intrabile et en aidant à la fermeture précoce des fuites. Skroubis et coll. avoir des indications recommandées pour l’ERCP et la sphinctérotomie avec / sans stenting. Ils ont divisé les fuites en celles à faible débit (< 300 mL / jour) et à haut débit (> 300 mL / jour) et ont recommandé une CPRE pour les fistules à haut débit persistantes au-delà de 1 semaine ou lorsque les fistules à faible débit continuent de drainer la bile au-delà de 3 semaines. Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
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ERCP démontrant une fuite de bile chez un patient ayant subi une évacuation de kyste pour un kyste hydatique du lobe droit du foie.
4.2. Après Résections hépatiques
L’incidence des fuites biliaires après résection hépatique varie de 2% à 30% selon les séries. L’incidence dépend du type, de l’étendue et de la raison de la résection hépatique.
4.2.1. Résection hépatique pour les tumeurs
Au cours des deux dernières décennies, les résections hépatiques sont effectuées plus fréquemment avec une mortalité en baisse – les centres de grand volume signalant des taux de mortalité inférieurs à 5%. Cependant, la morbidité de la résection hépatique reste toujours comprise entre 20 et 50%.
Les fuites biliaires après résection hépatique en l’absence d’anastomose entérique biliaire sont une cause majeure de morbidité et entraînent un drainage prolongé, des collectes intra-abdominales et des abcès. De plus, les fuites biliaires entraînent également une prolongation du séjour à l’hôpital. L’incidence rapportée de fuites biliaires dans diverses grandes séries de résections hépatiques varie de 2,5 à 12%.
Un taux de fuite de la bile de 8% a été rapporté dans une grande série de 340 résections hépatiques réalisées pour des tumeurs malignes hépatiques. Dans une analyse rétrospective de 205 résections hépatiques, Erdogan et al. des fuites biliaires de l’arbre biliaire intrahépatique ont été signalées chez 7,5% des patients — avec une incidence plus élevée de 9% après résections pour les tumeurs malignes par rapport à des fuites de 4% pour les lésions bénignes — tandis que Clarke et al. taux de fuite de la bile de 6% après résection hépatique élective également pour les tumeurs bénignes. Cependant, dans une autre grande étude comprenant 610 cas, aucune différence dans les taux de fuite de la bile n’a été trouvée pour les tumeurs bénignes par rapport à celles effectuées pour les tumeurs malignes. Seules les résections de cholangiocarcinomes intrahépatiques ont été associées à des taux de fuite de bile plus élevés. Cela peut être lié à l’emplacement profond de la tumeur nécessitant une hépatectomie majeure et une dissection près des canaux principaux et de la plaque hilaire. De nombreux auteurs ont signalé une incidence plus faible de fuites biliaires postopératoires des voies biliaires intrahépatiques lors de l’énucléation des hémangiomes hépatiques par rapport à la résection. Cependant, d’autres n’ont pas trouvé de différence significative dans les taux de fuite pour les résections non anatomiques par rapport aux résections anatomiques.
Il a également été rapporté que l’étendue et le type de résection étaient liés à l’incidence des fuites. L’incidence est plus élevée après une hépatectomie centrale impliquant les segments 4, 5 et 8, une sectionectomie antérieure droite (segments 5 et 8), une trisectionnectomie gauche, une résection isolée du segment 4 et des résections du lobe caudé. De plus, l’hépatectomie gauche est associée à des fuites biliaires plus élevées probablement dues au drainage d’un canal postérieur droit aberrant rejoignant le canal gauche (tableau 2).
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Les taux de fuite sont également plus élevés lorsque l’hépatectomie est associée à des résections des voies biliaires et à des anastomoses bilioentériques. L’incidence des fuites biliaires n’est pas significativement affectée par la technique de division du pédicule (qu’elle soit extrahépatique ou intrahépatique). Smyrniotis et coll. on a constaté une incidence similaire de fuites biliaires lors d’une comparaison rétrospective de 100 hépatectomies réalisées avec une division du pédicule intrahépatique par rapport à 50 résections hépatiques effectuées avec une ligature du pédicule extrahépatique. Cependant, les fuites biliaires après ligature intrahépatique étaient pour la plupart auto-limitantes et transitoires par rapport aux fuites après ligature extrahépatique du pédicule qui étaient susceptibles d’être prolongées et nécessitaient souvent une CPRE et une décompression biliaire.
La méthode de transection ne semble pas affecter les taux de fuite. Il n’y avait donc aucune différence entre l’utilisation d’un écrasement par pince, d’un dissecteur à ultrasons, d’un scalpel harmonique, d’un scellant disséquant par liaison tissulaire ou d’un Ligasure pour la résection hépatique. L’incidence des fuites biliaires serait plus élevée après une résection hépatique assistée par radiofréquence (RF) dans certaines séries, mais aucune différence n’a été trouvée dans une revue systématique de la base de données Cochrane comparant différentes techniques de transection parenchymateuse.
L’utilisation d’une agrafeuse pour la transection parenchymateuse n’a pas non plus entraîné d’augmentation de l’incidence des fuites biliaires. Dans une série de 62 résections hépatiques consécutives à l’aide d’agrafeuses, l’incidence des fuites biliaires était de 3%. Par la suite, 2 grandes études portant sur 101 résections hépatiques de Pittsburgh, aux États-Unis, et 300 transections parenchymateuses de Heidelberg, en Allemagne, utilisant des agrafeuses ont rapporté des taux de fuite de 1% et 8%, respectivement.
Les craintes initiales concernant un taux plus élevé de fuites biliaires après une hépatectomie laparoscopique n’ont pas été fondées. Un examen de 2804 cas de résections hépatiques laparoscopiques ou assistées par laparoscopie publié en 2009 a rapporté des taux de fuite de bile de 1,5%. Les taux de fuites biliaires plus faibles peuvent être partiellement dus à la sélection de cas moins complexes pour la résection hépatique laparoscopique et parce que ces résections sont principalement effectuées par des chirurgiens hépatobiliaires expérimentés ayant une formation laparoscopique avancée.
4.2.2. Après une hépatectomie du donneur
L’hépatectomie du donneur vivant est une situation particulière car la chirurgie est pratiquée chez des personnes en bonne santé; par conséquent, des efforts supplémentaires sont déployés pour réduire la morbidité postopératoire qui peut affecter le rétablissement ou un séjour prolongé à l’hôpital. L’incidence des fuites biliaires signalées après une hépatectomie du donneur varie de 0 % à 9 % (tableau 3). Le site le plus courant d’une fuite de bile est la surface coupée du foie, à partir de petites branches dans le lobe caudé ou de la plaque hilaire. Les fuites sont invariablement auto-limitantes et répondent au drainage seul. L’évaluation posttransection du canal biliaire chez le donneur et des sites de fuite doit être soigneusement effectuée à l’aide d’un cholangiogramme transcystique utilisant un contraste radio-opaque ou par instillation de colorants colorés tels que le bleu de méthylène ou le carmin indigo.
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5. Prévention des fuites biliaires après une chirurgie hépatique
Il est important d’identifier méticuleusement les conduits qui fuient pendant et après la transection et de les ligaturer soigneusement. La cholangiographie est recommandée pour les donneurs vivants afin de s’assurer que le canal principal n’est pas blessé et d’identifier les fuites. Une inspection minutieuse de la cavité résiduelle est également essentielle après des opérations conservatrices pour les kystes hydatiques et les kystes simples et après l’énucléation des hémangiomes.
De nombreux chirurgiens recommandent de tester les fuites potentielles en injectant une solution saline, du bleu de méthylène, de l’indigocarmine ou de l’ICG (vert indocyanine) pour identifier les fuites biliaires de la surface coupée ou de la plaque hilaire qui, si elles sont détectées, doivent être suturées. La plupart des chirurgiens utilisent une injection de solution saline par canal transcystique qui est capable d’identifier les fuites importantes. . Le seul essai randomisé qui a évalué l’efficacité des tests de fuite de bile utilisant une solution saline n’a révélé aucun avantage, cependant, les taux de fuites étaient plus faibles dans les groupes testés et non testés et les deux groupes avaient appliqué de la colle de fibrine sur la surface de transection. Par la suite, une grande série non randomisée de Yamashita et al. aucune fuite de bile n’a été signalée lors de 102 résections hépatiques consécutives après le début des tests peropératoires avec injection de solution saline transcystique, comparativement à des taux de fuite de 4,5% dans 679 hépatectomies sans test de fuite. Une nouvelle technique décrite par des chirurgiens japonais consiste à injecter du colorant vert d’indocyanine (ICG) à travers le tube transcystique suivi d’une imagerie fluorescente. Les auteurs ont rapporté que de petites fuites non identifiées par un test d’étanchéité utilisant une solution saline pouvaient être détectées à l’aide de cette technique. La cholangiographie par fluorescence de l’ICG après résections hépatiques dans 52 cas a été comparée à un test d’étanchéité conventionnel utilisant le colorant ICG seul dans 50 cas dans une autre étude. Dans le groupe de fluorescence, des fuites supplémentaires ont été observées chez 25 patients qui ont ensuite été ligaturés. Des fuites postopératoires se sont produites dans 10% des cas dans un groupe de test d’étanchéité conventionnel, comparativement à aucune fuite dans le groupe de fluorescence ICG. Cependant, le colorant ICG n’est pas facilement disponible partout et la technique nécessite également un équipement spécial d’imagerie par fluorescence dans la salle d’opération. De plus, l’impact clinique des petits rougeurs observés sur la fluorescence n’est pas clair. Un NIR similaire (imagerie proche infrarouge) a également été appliqué pour l’identification peropératoire des voies biliaires, mais la technique est encore principalement expérimentale et peu disponible.
L’utilisation de colle ou de produits d’étanchéité à la fibrine peut être bénéfique pour réduire les fuites biliaires, comme l’ont rapporté plusieurs auteurs. Un seul essai randomisé a examiné l’application de colle de fibrine sur la surface coupée et a révélé des concentrations de bilirubine de drain plus faibles au début de la période postopératoire. Cependant, l’avantage de la colle de fibrine et d’autres applications de mastic topique sur la marge de résection pour prévenir les fuites biliaires reste à prouver par des essais correctement conçus.
6. Gestion des voies biliaires déconnectées après résection hépatique
Les fuites biliaires des canaux déconnectés ou des canaux à segments exclus après résection hépatique ont tendance à être associées à un drainage persistant ou à des collectes intra-abdominales récurrentes. La cause habituelle est une anatomie aberrante du canal biliaire ou une résection non anatomique entraînant une fistule de Nagano de type D avec déconnexion du drainage biliaire d’une partie du foie restant de la substance principale tout en maintenant la vascularisation du parenchyme. L’ERCP dans ces cas ne démontre aucune fuite en présence d’une sortie de fistule en cours. Seul un fistulogramme ou un cholangiogramme percutané direct du canal segmentaire impliqué démontrera le canal du segment exclu qui n’a pas de connexion avec l’arbre biliaire principal. Ces cas nécessitent généralement un drainage bilioentérique ou une résection du foie résiduel, ce qui est souvent difficile en raison de la présence d’adhérences et de septicémie.
Une approche mini-invasive utilisant de la colle de fibrine, une ablation à l’éthanol du segment hépatique drainant ou une embolisation de la veine porte pour induire une atrophie du segment hépatique concerné a été proposée comme alternative moins invasive à la chirurgie (tableau 4) (Figure 2).
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Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Fuites biliaires à la suite de procédures non chirurgicales
L’ablation par radiofréquence (ARF) est une technique couramment utilisée pour l’ablation de tumeurs hépatiques, métastatiques et primaires. Les lésions des voies biliaires bien que fréquentes après cette procédure ne se manifestent généralement pas par des fuites; la plupart des cas se présentent avec une légère dilatation canalaire à l’imagerie (Figure 3). Une lésion majeure présentant un bilome ou des fuites est observée moins souvent chez 0,5% à 5% des patients et survient lorsque la zone ablatée est située au centre près d’une radicule biliaire majeure ou lorsque des lésions superficielles sont ablatées. Les différences dans l’incidence rapportée peuvent également être liées à la différence dans le nombre et la taille des lésions ablatées dans les différents rapports.
tomodensitométrie montrant un bilome entourant la tumeur ablatée après ablation RF.
Une fuite de bile consécutive au drainage percutané d’un abcès hépatique est souvent rencontrée. Certains cas de lésion de l’arbre biliaire intrahépatique due à la destruction du tissu hépatique, y compris les radicules biliaires et les canaux vasculaires par le processus inflammatoire peuvent se présenter avec une fuite de la bile dans les canaux veineux et se présenter sous forme de bilhémie (élévation de la bilirubine sans augmentation concomitante des taux sériques de transaminases). Les fuites biliaires peuvent compliquer les abcès hépatiques amibiens et pyogènes avec une incidence rapportée variant de 5 à 27% (figure 4). Dans la majorité des cas, le drainage diminue progressivement et s’arrête spontanément; les cas récalcitrants nécessitent une CPRE et un stenting ou un drainage nasobiliaire pour être résolus. Dans une grande série de 525 patients présentant des abcès hépatiques pris en charge dans un seul centre, 26 patients présentant une fistule biliaire ou une bilhémie ont eu besoin d’ERCP et d’un stenting / drainage nasobiliaire avec une résolution se produisant dans tous. Récemment, le même groupe a présenté ses résultats mis à jour sur 10 ans avec 38 patients atteints d’abcès hépatiques sur 586 nécessitant un stenting endoscopique ou un drainage nasobiliaire pour des fuites biliaires ou une jaunisse (bilhémie).
ERCP démontrant une fuite de bile dans la cavité de l’abcès après drainage percutané de l’abcès hépatique.
8. Fuites des voies biliaires intrahépatiques après un traumatisme non iatrogène
Les fuites biliaires peuvent entraîner une morbidité importante après un traumatisme hépatique. Suite à un traumatisme et à un hématome hépatique associé à une lésion des voies biliaires intrahépatiques, l’afflux de bile dans l’hématome peut augmenter la pression à l’intérieur de celui-ci, entraînant une nécrose du tissu hépatique environnant et la formation d’un bilome (figure 5).
tomodensitométrie montrant un hématome important dans le lobe droit du foie suite à un traumatisme contondant. L’hématome était compliqué par une bilhémie.
Les fuites sont plus fréquentes après des blessures pénétrantes, en particulier lorsque la chirurgie de contrôle des dommages et l’emballage périhépatique ont été effectués. Dans l’ensemble, l’incidence des lésions des voies biliaires intrahépatiques après un traumatisme contondant pour tous les degrés de lésion varie de 2,8% à 7,4%. La plupart des cas de lésion des voies biliaires après un traumatisme contondant se présentent sous forme de bilomes qui peuvent être gérés de manière conservatrice. La douleur associée à une hypertrophie à l’imagerie ou à la présence d’une infection est gérée par un drainage percutané en association avec la CPRE (Figure 6). Les fuites peuvent également compliquer les lésions hépatiques de haut grade à la suite d’un traumatisme contondant, près des deux tiers des patients nécessitant une intervention chirurgicale développant des fuites biliaires, contre 17% dans les cas de lésions hépatiques de haut grade où la prise en charge non opératoire est réussie.
ERCP démontrant une fuite de bile après une lacération du foie. Le patient a été pris en charge de manière conservatrice avec la mise en place d’un stent endoscopique.
La péritonite biliaire qui nécessite une laparotomie et un drainage peut également être gérée par une combinaison invasive minimale de lavage laparoscopique et de décompression ERCP. Les fuites des voies biliaires peuvent être retardées après un traumatisme contondant, car un hématome ou des lacérations hépatiques peuvent dévitaliser le parenchyme, entraînant un bilome et une fuite / bilhémie. L’imagerie de suivi est donc recommandée au-delà d’un traumatisme hépatique de grade 2-3 pour évaluer le développement d’un bilome, de collectes de liquides ou de complications vasculaires.
9. Conclusion
Les lésions des voies biliaires extrahépatiques étant plus fréquentes éclipsent souvent les lésions des voies biliaires intrahépatiques. Ces derniers sont cependant une cause importante de morbidité après une chirurgie du foie, un traumatisme contondant ou pénétrant et certaines procédures ablatives ou de drainage non chirurgicales. La détermination du type de blessure basée sur la classification de Nagano est utile pour décider de la gestion optimale et de la probabilité de succès avec des mesures conservatrices. Alors que la plupart des fuites dans les voies biliaires intrahépatiques (Nagano de type A) sont auto-limitantes et répondent à un drainage externe, certaines fuites majeures (Nagano de types B et C) nécessitent souvent la mise en place d’un PCRE et d’un stent dans le canal biliaire commun et quelques patients présentant une lésion de Nagano de type D nécessitent une prise en charge chirurgicale sous forme d’anastomoses bilioentériques ou de résection hépatique.