Johdanto
primaarinen poistoleikkaus tai sytoreduktiivinen leikkaus, jota seuraa adjuvanttinen kemoterapia, on pitkään ollut pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastavien potilaiden hoidon tukipilari. Leikkauksen tavoitteena on täydellinen sytoreduktio ilman näkyvää jäännössyöpää, koska se on yhteydessä parempaan eloonjäämiseen verrattuna 0-1 cm tai >1 cm . Kahden viime vuosikymmenen aikana uusia kirurgisia tekniikoita sisällytettiin gynecologic onkologien armamentariumiin ylävatsassa sijaitsevan sairauden ratkaisemiseksi. Tällainen paradigman muutos kirurgisessa filosofiassa on johtanut suurempaan täydelliseen sytoreduktioon, ja tämä on kääntynyt eloonjäämishyödyksi . Ylävatsan resektio (ns. ultraradinen debulking) tulee tehdä vain, jos täydellinen sytoreduktio on saavutettavissa, koska vähäinenkin jäännössairaus vaikuttaa haitallisesti potilaiden eloonjäämiseen .
pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastavilla potilailla oli ollut tapana tehdä leikkaus etukäteen, mutta kaksi vuosikymmentä sitten on syntynyt Uusi hoitostrategia, jossa käytetään neoadjuvanttista kemoterapiaa, jota seuraa viivästynyt primaarinen leikkaus, ja sitä on tuettu retrospektiivisillä tutkimuksilla . Kuitenkin, Bristow et al. meta-analyysissä neoadjuvanttia solunsalpaajahoitoa saavilla potilailla tulokset olivat huonompia, vaikka tämä analyysi oli vahvasti puolueellinen sisältyvien tutkimusten retrospektiivisen luonteen vuoksi .
vuonna 2010, Vergote et al. julkaisi prospektiivisen, satunnaistetun, monilaitostutkimuksen neoadjuvanttihoidosta, jota seurasi viivästynyt primaarinen leikkaus vs. etukäteisleikkaus, jota seurasi adjuvanttihoidollinen kemoterapia. Vaikka tutkimusta kritisoitiin voimakkaasti etukäteisleikkauksen kannattajien keskuudessa, se tuki uutta hoitoradigmaa osoittamalla vastaavan eloonjäämisen merkitsevästi vähentyneellä sairastavuudella ja kuolleisuudella potilailla, jotka saivat neoadjuvanttista kemoterapiaa, jota seurasi viivästynyt ensisijainen leikkaus . Kehoe ym. satunnaistettu CHORUS-koe vahvisti nämä havainnot .
näiden tutkimusten julkaisemisen jälkeen on käyty ammattimaista keskustelua siitä, pitäisikö pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastaville tarjota primaarikirurgiaa vai neoadjuvanttista kemoterapiaa ja mikä on sopiva määrä etukäteen tehtäviä leikkauksia syöpäkeskuksissa . On ollut ilmeinen kahtiajako pitkälle erikoistuneiden, kvaternaaristen lähetekeskusten ja pienempien yksiköiden välillä, joilla on pienempi kirurginen tilavuus ja vähemmän anteliaita resursseja. Valitettavasti useimmat syöpäkeskukset eivät julkaise nimittäjätietojaan, ts., niiden lähetteen reitit, niiden valuma-alueen munasarjasyöpäpopulaatio ja niiden potilaiden prosenttiosuus, joita ei ole otettu teatteriin tai jotka eivät ole saaneet mitään hoitoa, mikä tuo näihin julkaisuihin ja tieteellisiin keskusteluihin merkittävän valintaharhaisuuden. Tämä vaikeuttaa sekä julkaistujen tietojen tulkintaa että niiden ekstrapolointia päivittäiseen käytäntöön .
sekä EORTC55971 että CHORUS trials ovat saaneet laajaa kritiikkiä. Molemmissa tutkimuksissa havaittiin merkittävää rekrytointiharhaa: potilaat, joilla oli suuri tuumorikuorma, sairaus, jota ei voida leikata ja huono suorituskyky, olivat yliedustettuina näissä tutkimuksissa, ja siksi monet lääkärit ovat olleet haluttomia ekstrapoloimaan tuloksia kliiniseen käytäntöön. Eortc55971-tutkimuksessa <1 cm jäljellä oleva syöpä saavutettiin vain 41, 6%: lla potilaista leikkausryhmässä. Vaikka se parani 80, 7%: iin neoadjuvant-kemoterapiahaarassa, tämä ei yllättäen johtanut eloonjäämishyötyyn . CHORUS-tutkimuksessa raportoitiin samansuuntaisia tuloksia 41 ja 73%, eikä tällaiseen kasvuun liittynyt terapeuttista hyötyä .
tämän kritiikin vuoksi kahden myöhemmän satunnaistetun tutkimuksen, italialaisen SCORPION-tutkimuksen ja japanilaisen jcog0602-tutkimuksen, eloonjäämistulokset ovat erittäin odotettuja . Molemmat tutkimukset vahvistivat neoadjuvantin solunsalpaajahoidon jälkeiseen viivästyneeseen primaariseen leikkaukseen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentyneen merkitsevästi verrattuna etukäteen tehtyyn debulking-leikkaukseen. Italialaistutkimuksessa 91 ja 90.4%: lla potilaista, joilla oli suuren volyymin vaiheen 3C munasarjasyöpä, oli <1 cm: n jäännössairaus leikkauksen jälkeen ensimmäisessä leikkauksessa ja neoadjuvanttihoitoa saaneessa hoitoryhmässä. Upfront surgery-ryhmässä 53%: lle potilaista kehittyi merkittäviä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita verrattuna 6%: iin neoadjuvant-kemoterapiahaarassa.
japanilaisessa tutkimuksessa 37%: lla potilaista, joilla oli primaarinen debulking, todettiin jäännössairaus <1 cm ja 82%: lla potilaista, joille tehtiin viivästynyt leikkaus neoadjuvantin kemoterapian jälkeen. Mielenkiintoista on, että kolmannekselle etukäteen leikatun leikkausryhmän potilaista tehtiin intervallileikkausleikkaus, kun otetaan huomioon, että ennen leikkausta tehdyn laparoskopian käyttö sellaisten tapausten valinnassa, joita ei voida leikata, ei ollut sallittua tutkimusprotokollassa. Vaikeita komplikaatioita kehittyi 5%: lle neoadjuvanttihoitoon liittyvää solunsalpaajahoitoa saaneista potilaista ja 15%: lle leikkaushoitoa saaneista potilaista. Molempien tutkimusten elinaikatietoja odotetaan, jotta voidaan vahvistaa neoadjuvantin solunsalpaajahoidon paremmuus tutkimuksessa edustetuissa potilaskohorteissa.
kaikesta kritiikistä huolimatta neoadjuvantin solunsalpaajahoidon kliininen käyttö on lisääntynyt maailmanlaajuisesti; Yhdysvalloissa se on lisääntynyt 9%: sta vuonna 2003 23%: iin vuonna 2013 . Viime aikoina Society of Gynecologic Oncology ja American Society of Clinical Oncology ovat edistäneet yhteisessä kliinisessä käytännössään valikoivampaa lähestymistapaa potilaille, joilla on pitkälle edennyt munasarjasyöpä, suosittelemalla etukäteen leikkausta tai neoadjuvanttia kemoterapiaa potilaille, joilla on erilaiset kliiniset ominaisuudet .
kliinisessä käytännössä leikkaus ja neoadjuvantti kemoterapia eivät ole kaikille potilaille samanlaisia vaihtoehtoja. Tämän tarkastelun tarkoituksena on auttaa lukijoita löytämään sopivin tapa hoitaa potilaitaan analysoimalla tekijöitä, jotka vaikuttavat kliiniseen tulokseen munasarjasyövässä.