Ponnistustromboosi
kainalolaskimo saa alkunsa teres-päälihaksen alarajalta basilikalaskimon jatkeena ja muuttuu solisluulaskimoksi ensimmäisen kylkiluun sivusuunnassa. Axillosubclavianus vein kulkee tunnelin muodostuu ensimmäisen kylkiluun posteroinferiorly, solisluun ja subclavius lihas anteriorly, scalenus anticus lihas laterally, ja costoclavicular nivelside Medical.65 puristus axillosubclavian vein voi esiintyä useissa paikoissa pitkin sen anatominen kurssi. Yleisimmin ehdotettu puristuspaikka on ensimmäisen kylkiluun ja joko scalenus anticus-lihaksen, solisluun tai costoclavicular-nivelsiteen välinen tila (kuva. 27-8).66 costoclavicular-tilaa voidaan kaventaa entisestään hartioiden painalluksella ja erityisesti olkaluun sieppauksella ja ulkoisella kiertoliikkeellä.
Pagetin vuonna 187567 Lontoossa ja Von Schroetterin vuonna 188468 Wienissä kuvaamissa erillisissä julkaisuissa aksillosubklaavilaskimon primaarinen eli spontaani tromboosi vaikuttaa tyypillisesti nuoriin, terveisiin, urheilullisiin yksilöihin. Paget-Schroetterin oireyhtymää on kutsuttu myös ponnistustromboosiksi, koska se liittyy usein toistuviin tai rasittaviin yläraajatoimintoihin.69-72 on esitetty teoria, jonka mukaan laskimon vaurioituneen osan krooninen ajoittainen puristus johtaa intimaalivaurioon ja sitä seuraavaan tulehdukseen ja tromboosiin.73 Ponnistustromboosia on raportoitu monilla urheilijoilla,kuten jalkapalloilijoilla,63 uimarilla,74 jääkiekkoilijalla,75 painijalla,76 painonnostajalla,73 lentopalloilijalla, 77: llä ja eliittisyöttäjillä pesäpallossa.78 vaikka kainalolaskimotromboosi on vain 2% kaikista syvälaskimotromboositapauksista, ponnistustromboosi on todennäköisesti yleisin verisuoniongelma urheilijoilla.79
sairastuneilla potilailla on yleensä ollut rasittavaa tai toistuvaa yleiskuormitusta ennen oireiden alkamista. Potilaat valittavat tunne käsivarren raskaus tai väsymys, tylsää kipeä kipu, parestesia, ja helppo uupumus toiminnan aikana, johon raajaan. Lääkärintarkastuksessa lääkäri voi huomata koko yläraajan turvotuksen kirjavalla, viileällä iholla ja laajentuneilla, näkyvillä pinnallisilla laskimoilla (Kuva. 27-9). Pulssit ovat yleensä normaaleja ja symmetrisiä, vaikka ne voivat vähentyä costoclavicular -, Adson -, 24-ja Wright14-sotaharjoituksilla. Neurologinen tutkimus on normaali, vaikka nondermatomaalinen hyperestesia voidaan dokumentoida. Silloin tällöin kainalossa voi tuntua arkoja naruja. Nämä fyysiset oireet voivat korostua entisestään, kun potilasta neuvotaan suorittamaan harjoitustestejä tai yläpuolisia toimintoja.20,77,78,80
ponnistustromboosin diagnoosi tehdään usein täydellisellä historialla ja fyysisellä tutkimuksella; se vahvistetaan venografialla, joka osoittaa solisluun ja ensimmäisen kylkiluun alueen aksillosubclavian laskimon tukkeutumisen tai huomattavan ahtautumisen (Kuva. 27-10). Venografia on pidettävä gold standard testi diagnoosi.81 Treat ja coworkers77 ovat keskustelleet Doppler-ultraäänen ja venografian roolista ja todenneet, että doppler-tutkimuksilla on vain vähän käyttöä vaivan tromboosia sairastavien potilaiden arvioinnissa. Lisäksi jotkut lääkärit ovat suositelleet serologista seulontaa mahdollisen hyperkoaguloituvan tilan varalta.
urheilijan Paget-Schroetterin oireyhtymän hoidon tavoitteena on laskimotukoksen välitön helpottaminen, mahdollisten anatomisten poikkeavuuksien korjaaminen, uusiutuvien tromboosien ehkäisy ja turvallinen paluu kilpailemaan.Potilailla, joilla oli ponnistustromboosi, hoidettiin ei-operatiivisesti vuodelepoa, käsivarsien kohotusta ja antikoagulanttihoitoa hepariinilla ja varfariinilla.69,70,78,83-85 monet raportit ovat kuitenkin dokumentoineet suuren määrän invalidisoivia jäännösoireita tällä hoidolla. Vuonna 1971 Adams ja DeWeese,84, havaitsivat myöhäisoireita, kuten turvotusta, kipua ja pinnallisia tromboflebiittejä, 68%: lla potilaista ja huolestuttavan 12%: lla keuhkoembolioiden ilmaantuvuuden. Nämä jatkuvat oireet ovat johtaneet aggressiivisempaan hoitoon.
tällä hetkellä ponnistustromboosin hoitoon kuuluu monitieteinen venografia, jonka jälkeen seuraa trombolyyttinen hoito ja rintakehän poistoleikkauksen kirurginen dekompressio. Monissa raporteissa on osoitettu varhaisen trombolyyttisen hoidon teho streptokinaasilla tai urokinaasilla.65,69,73,78,81,83,86-89 Venografian ja trombolyysin avulla havaittiin, että useimmilla potilailla oli aksillosubclavianus-laskimon puristus costoklavikulaarisessa tilassa, mikä korostui olkaluun sieppauksella ja ulkoisella kiertoliikkeellä.70,73,87 kun taas laskimotukos esiintyy 1.5-12%: lla potilaista, joilla on rintakehän ulostulon oireyhtymä, noin 80%: lla potilaista, joilla on Paget-Schroetterin oireyhtymä, on rintakehän ulostulon puristus.Näille potilaille on suositeltu rintakehän poistoleikkauksen kirurgista dekompressiota. Myöhempien tromboosien riski kasvaa, kun laskimon toistuva puristus aiheuttaa toistuvia intimaalisia vammoja, laskimoiden pysähtymistä ja ohimenevää hyperkoaguloituvaa tilaa.89 kiistaa on olemassa optimaalinen lähestymistapa ja ajoitus kirurgisen dekompression näille potilaille. Jotkut lääkärit ovat kannattaneet transaksillaarista lähestymistapaa,jossa ensimmäinen kylkiluiden resektio ja jakaminen scalenus anticus-lihaksessa, 65, 82, 89, kun taas toiset ovat kannattaneet supraklavikulaarista lähestymistapaa.63, 70 varhaista leikkausta suosittelevat jotkut, joiden mielestä trombolyysiä ja sen jälkeen nopeaa kirurgista dekompressiota tulisi pitää hoidon standardina ponnistustromboosin hoidossa.65, 70, 82 muut suosivat perinteistä vaiheittaista trombolyysimenetelmää, jota seuraa väliin jäävä antikoagulaatiovaihe ennen kirurgista dekompressiota.
trombolyysihoito on ehdottomasti aloitettava nopeasti. Lukuisat raportit ovat osoittaneet akuutin intervention ja hoidon tehon paremmilla tuloksilla verrattuna viivästyneeseen interventioon.65, 91, 92 Paget-Schroetterin oireyhtymää sairastavaa potilasta voi odottaa erinomaisia kliinisiä tuloksia, kun jäännösoireiden määrä on vähäinen ja diagnoosi on varhainen, trombolyysi ja tarvittaessa rintakehän poistoaukon paineenalennus.Vaikka oireyhtymä on harvinainen, urheilijoilla, jotka suorittavat toistuvia ja voimakkaita yläraajaliikkeitä, on riski saada ponnistustromboosi. Lääkärin on tunnettava tähän sairauteen liittyvät merkit ja oireet, jotta asianmukainen hoito voidaan aloittaa varhaisessa vaiheessa.