Resumen
Las fugas biliares del árbol biliar intrahepático son una causa importante de morbilidad después de cirugía hepática y trauma. A pesar de la reducción de la mortalidad por cirugía hepática en las últimas 2 décadas, las tasas de fugas biliares no han cambiado significativamente. Además de las fugas de bilis operatorias publicadas, pueden producirse fugas después del drenaje de abscesos hepáticos y la ablación tumoral. La mayoría de las fugas biliares del árbol biliar intrahepático son transitorias y se manejan de manera conservadora mediante drenaje solo o descompresión biliar endoscópica. Los casos seleccionados pueden requerir reoperación y drenaje entérico o resección hepática para su manejo.
1. Introducción
Las fugas biliares son el resultado principalmente de una lesión en el conducto biliar extrahepático durante la colecistectomía . Una fuga de bilis del árbol biliar intrahepático es menos frecuente y generalmente sigue a una cirugía hepática y después de un traumatismo abdominal contundente o penetrante . Con menos frecuencia, las fugas de bilis del hígado pueden producirse después del drenaje de un absceso hepático o la ablación no quirúrgica de lesiones hepáticas. La mayoría de las fugas son transitorias y se resuelven espontáneamente o después de intervenciones no quirúrgicas como colangiografía retrógrada endoscópica y pancreatografía (CPRE) con esfinterotomía y/o colocación de stent . Algunos necesitarán corrección operativa. Sin embargo, estas fugas de vías biliares intrahepáticas dan lugar a una morbilidad significativa de los pacientes que conduce a una prolongación de la estancia hospitalaria y un aumento de los costos de atención médica. Las fugas de bilis después de la resección hepática también aumentan las tasas de mortalidad . En este artículo discutiremos cómo se clasifican las fugas de bilis definidas, cuáles son sus causas y cómo deben manejarse.
2. Definición
La definición más común aceptada de fuga biliar requiere la presencia de lo siguiente:(1)descarga biliar de una herida abdominal y/o drenaje, con un nivel de bilirrubina total de >5 mg/ml o tres veces el nivel sérico, (2)colecciones intraabdominales de bilis confirmadas por aspiración percutánea, (3)evidencia colangiográfica de fuga de tinte de los conductos biliares opacificados .
3. Clasificación
Nagano et al. han clasificado las fugas biliares postoperatorias en cuatro tipos:
Tipo A: fugas menores de pequeños radículos biliares en la superficie del hígado que generalmente son autolimitantes,
Tipo B: fugas por cierre inadecuado de las ramas principales del conducto biliar en la superficie del hígado,
Tipo C: lesión en el conducto principal, comúnmente cerca del hilio,
Tipo D: fugas debido a un conducto transectado desconectado del conducto principal.
Las fugas de tipo A generalmente se cierran espontáneamente con drenaje externo, aunque a veces se puede requerir CPRE y esfinterotomía.
Los tipos B y C se pueden manejar mediante CPRE y colocación de stents combinados con drenaje de la colección de bilis.
Las fugas de tipo D requieren cirugía y anastomosis bilioentérica o, si el segmento de drenaje es pequeño, oclusión con pegamento de fibrina o ablación con ácido acético. A veces puede ser necesaria la escisión operativa del segmento excluido .
4. Fugas Biliares Posoperatorias
4.1. Después de la Cirugía para Quistes hidatídicos
La incidencia de fugas biliares después de la cirugía para la enfermedad hidatídica del hígado varía de 4% a 28%. Para quistes pequeños superficiales sin ninguna comunicación quiste-biliar obvia, la incidencia es baja, pero aumenta para quistes profundamente localizados, quistes en el lóbulo derecho y quistes con quistes secundarios y satélites y comunicaciones quistes – biliares pre o intraoperatorias diagnosticadas. Agarwal et al. reportaron una incidencia de 16% de fugas biliares en su serie de 86 pacientes que fueron operados por quistes hidatídicos del hígado, siendo la incidencia de fugas más alta después de procedimientos quirúrgicos conservadores, como la extracción del endocisto solo, en lugar de después de una pericistectomía . Durante la cirugía de quistes hidatídicos, es importante evitar agentes escolicidas de color que pueden dificultar la identificación de fugas biliares. Debe haber una búsqueda meticulosa de fugas utilizando almohadillas blancas para las piernas después de la evacuación de quistes si se realiza una cirugía conservadora e inyección de solución salina transcistica/colangiograma con ligadura de cualquier conducto con fugas visibles. En los casos con comunicaciones quiste-biliares grandes, se debe considerar la colocación de un tubo en T o la anastomosis quiste-biliares-entéricas .
Incluso después de la prueba intraoperatoria y el cierre de cualquier conducto con fugas, se observan pequeñas fugas en hasta el 5% de los casos. Estos son en su mayoría autolimitados y se pueden manejar con drenaje solo, . En una serie de 304 casos, las 10 fugas detectadas espontáneamente se cerraron durante 4-8 semanas con un drenaje simple .
Aunque la mayoría de las fugas se cierran espontáneamente, conllevan una prolongación de la estancia hospitalaria y pueden requerir procedimientos adicionales como drenaje guiado por ultrasonido o CPRE con descompresión biliar (Figura 1). La CPRE y la esfinterotomía, con o sin colocación de stent, reducen la presión de los conductos intrabiles y ayudan al cierre temprano de las fugas . Skroubis et al. tener indicaciones recomendadas para CPRE y esfinterotomía con/sin stent. Dividieron las fugas en las de bajo rendimiento (<300 ml/día) y de alto rendimiento (>300 ml/día) y CPRE recomendada para fístulas de alto rendimiento que persisten más allá de 1 semana o cuando las fístulas de bajo rendimiento continúan drenando bilis más allá de 3 semanas . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
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la CPRE demostrando fuga biliar en un paciente que tenía un quiste de evacuación hecho por Hidátides quiste del lóbulo derecho del hígado.
4.2. Después de resecciones hepáticas
La incidencia de fugas de bilis después de la resección hepática varía de 2% a 30% en diferentes series . La incidencia depende del tipo, la extensión y el motivo de la resección hepática.
4.2.1. Resección hepática para tumores
En las últimas dos décadas, las resecciones hepáticas se realizan con mayor frecuencia con una mortalidad decreciente: los centros de gran volumen notifican tasas de mortalidad de menos de 5% . Sin embargo, la morbilidad de la resección hepática aún se mantiene en el rango de 20-50% .
Las fugas biliares después de la resección hepática en ausencia de anastomosis entérica biliar son una causa importante de morbilidad y conducen a un drenaje prolongado, acumulaciones intraabdominales y abscesos. Además, las fugas de bilis también conducen a la prolongación de la estancia hospitalaria . La incidencia reportada de fugas biliares en varias series grandes de resecciones hepáticas varía de 2,5 a 12% .
Se notificó una tasa de fugas biliares del 8% en una gran serie de 340 resecciones hepáticas realizadas para neoplasias hepáticas malignas . En un análisis retrospectivo de 205 resecciones hepáticas, Erdogan et al. se reportaron fugas biliares del árbol biliar intrahepático en el 7,5% de los pacientes, con una mayor incidencia de 9% después de resecciones por tumores malignos en comparación con 4% de fugas por lesiones benignas, mientras que Clarke et al. tasas de fugas biliares notificadas del 6% después de la resección hepática electiva también para tumores benignos . Sin embargo, en otro estudio grande que incluyó 610 casos, no se encontró diferencia en las tasas de fuga de bilis para tumores benignos en comparación con los realizados para tumores malignos . Solo las resecciones de colangiocarcinomas intrahepáticos se relacionaron con tasas más altas de fugas biliares . Esto puede estar relacionado con la ubicación profunda del tumor que requiere una hepatectomía mayor y una disección cerca de los conductos principales y la placa hiliar . Muchos autores han reportado una menor incidencia de fugas biliares posoperatorias de las vías biliares intrahepáticas cuando se realizó enucleación para hemangiomas hepáticos en comparación con la resección . Sin embargo, otros no han encontrado diferencias significativas en las tasas de fugas para resecciones no anatómicas versus anatómicas .
También se ha informado que la extensión y el tipo de resección están relacionados con la incidencia de fugas. La incidencia es mayor después de una hepatectomía central que involucra los segmentos 4, 5 y 8, la seccionectomía anterior derecha (segmentos 5 y 8), la trisecectomía izquierda, la resección aislada del segmento 4 y las resecciones del lóbulo caudado . Además, la hepatectomía izquierda se asocia con mayores fugas de bilis, probablemente debido al drenaje de un conducto posterior derecho aberrante que se une al conducto izquierdo (Tabla 2).
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Las tasas de fugas también son más altas cuando la hepatectomía se combina con resecciones de vías biliares y anastomosis bilioentéricas . La incidencia de fugas biliares no se ve afectada significativamente por la técnica de división pedicular (ya sea extrahepática o intrahepática). Smyrniotis et al. se encontró una incidencia similar de fugas biliares en una comparación retrospectiva de 100 hepatectomías realizadas con división pedicular intrahepática en comparación con 50 resecciones hepáticas realizadas con ligadura pedicular extrahepática. Sin embargo, las fugas biliares después de la ligadura intrahepática fueron en su mayoría autolimitadas y transitorias en comparación con las fugas después de la ligadura pedicular extrahepática, que probablemente se prolongaron y a menudo requirieron CPRE y descompresión biliar .
El método de transección no parece afectar las tasas de fugas. Por lo tanto, no hubo diferencia entre el uso de aplastamiento de abrazadera, el disector ultrasónico, el bisturí armónico, el sellador de disección de enlace de tejido o la Ligadura para la resección hepática . La incidencia de fugas biliares es mayor después de la resección hepática asistida por radiofrecuencia (RF) en algunas series, pero no se encontró diferencia en una revisión sistemática de la base de datos Cochrane que comparó diferentes técnicas de transección del parénquima .
El uso de una grapadora para la transección del parénquima tampoco ha demostrado que produzca un aumento en la incidencia de fugas biliares. En una serie de 62 resecciones hepáticas consecutivas con grapadoras, la incidencia de fuga de bilis fue del 3% . Posteriormente, 2 estudios grandes de 101 resecciones hepáticas de Pittsburgh, EE.UU., y 300 transecciones de parénquima de Heidelberg, Alemania, utilizando grapadoras, informaron tasas de fugas de 1% y 8%, respectivamente .
Los temores iniciales con respecto a una mayor tasa de fugas biliares después de la hepatectomía laparoscópica han sido infundados. Una revisión de 2.804 casos de resecciones hepáticas laparoscópicas o asistidas por laparoscopia publicada en 2009 reportó tasas de fugas biliares de 1,5% . Las tasas más bajas de fugas biliares pueden deberse en parte a la selección de casos menos complejos para la resección hepática laparoscópica y porque estas resecciones son realizadas en su mayoría por cirujanos hepatobiliares experimentados con entrenamiento laparoscópico avanzado.
4.2.2. Después de la hepatectomía de donante vivo
La hepatectomía de donante vivo es una situación especial porque la cirugía se realiza en individuos sanos; por lo tanto, se hacen esfuerzos adicionales para disminuir la morbilidad postoperatoria que puede afectar la recuperación o una estadía hospitalaria prolongada. La incidencia de fugas biliares notificadas después de la hepatectomía de un donante varía de 0 a 9% (Tabla 3). El sitio más común de una fuga de bilis es la superficie cortada del hígado, de pequeñas ramas en el lóbulo caudado o de la placa hiliar. Las fugas son invariablemente autolimitantes y responden solo al drenaje. La evaluación posterior a la transección del conducto biliar en el donante y los sitios de fuga se debe realizar cuidadosamente utilizando un colangiograma transcístico con contraste radiopaco o mediante instilación de tintes coloreados como azul de metileno o carmín índigo .
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5. Prevención de Fugas de Bilis después de la Cirugía Hepática
Es importante identificar meticulosamente cualquier fuga de conductos durante y después de la transección y ligarlos cuidadosamente. La colangiografía se recomienda para donantes vivos para garantizar que el conducto principal no esté lesionado, así como para identificar fugas . La inspección cuidadosa de la cavidad residual también es esencial después de operaciones conservadoras para quistes hidatídicos y quistes simples y después de la enucleación de hemangiomas .
La prueba posttransección de posibles fugas mediante la inyección de solución salina, azul de metileno, indigocarmina o ICG (verde de indocianina) es recomendada por muchos cirujanos para identificar cualquier fuga de bilis de la superficie del corte o de la placa hiliar que, si se encuentra, se debe suturar. La mayoría de los cirujanos usan inyección salina de conducto transcistico que es capaz de identificar fugas significativas. . El único ensayo aleatorizado que evaluó la eficacia de las pruebas de fugas biliares con solución salina no encontró ningún beneficio, sin embargo, las tasas de fugas fueron más bajas tanto en los grupos probados como en los no probados y en ambos grupos se aplicó pegamento de fibrina a la superficie de transección . Posteriormente, una gran serie no aleatorizada de Yamashita et al. no se reportaron fugas biliares en 102 resecciones hepáticas consecutivas después de comenzar a usar pruebas intraoperatorias con inyección de solución salina transcistica en comparación con tasas de fugas de 4,5% en 679 hepatectomías sin pruebas de fugas . Una nueva técnica descrita por cirujanos japoneses consiste en la inyección de colorante verde de indocianina (ICG) a través del tubo transcistico seguido de imágenes fluorescentes. Los autores informaron que las pequeñas fugas no identificadas por una prueba de fugas con solución salina podrían detectarse utilizando esta técnica . En otro estudio, se comparó la colangiografía por fluorescencia de ICG después de resecciones hepáticas en 52 casos con una prueba de fugas convencional utilizando un tinte de ICG solo en 50 casos. En el grupo de fluorescencia, se observaron fugas adicionales en 25 pacientes que se ligaron posteriormente. Las fugas postoperatorias ocurrieron en un 10% en un grupo de prueba de fugas convencional en comparación con ninguna fuga en el grupo de fluorescencia de ICG . Sin embargo, el tinte ICG no está fácilmente disponible en todas partes y la técnica también requiere equipo especial de imágenes de fluorescencia para estar disponible en el quirófano. Además, el impacto clínico de los pequeños rubores observados en la fluorescencia no está claro. También se ha aplicado una NIR (imagen infrarroja cercana) similar para la identificación intraoperatoria de los conductos biliares, pero la técnica sigue siendo predominantemente experimental y no está ampliamente disponible .
El uso de pegamento de fibrina o selladores puede ser beneficioso para disminuir las fugas de bilis, según lo informado por varios autores . Solo un ensayo aleatorizado examinó la aplicación de pegamento de fibrina en la superficie de corte y encontró concentraciones de bilirrubina de drenaje más bajas en el período postoperatorio temprano . Sin embargo, el beneficio de la aplicación de pegamento de fibrina y otros selladores tópicos en el margen de resección para prevenir las fugas de bilis aún no ha sido confirmado por ensayos diseñados adecuadamente .
6. El manejo de Conductos Biliares desconectados después de la Resección hepática
Las fugas biliares de conductos desconectados o conductos de segmentos excluidos después de la resección hepática tienden a asociarse con drenaje persistente o acumulaciones intraabdominales recurrentes. La causa habitual es la anatomía aberrante del conducto biliar o una resección no anatómica que resulta en una fístula Nagano Tipo D con desconexión del drenaje biliar de una porción del hígado remanente de la sustancia principal mientras se mantiene la vascularización del parénquima. La CPRE en estos casos no demuestra ninguna fuga en presencia de salida de fístula continua. Solo un fistulograma o colangiograma percutáneo directo del conducto segmentario involucrado demostrará el conducto segmentario excluido que no tiene conexión con el árbol biliar principal. Estos casos generalmente requieren drenaje bilioentérico o resección del hígado residual, lo que a menudo es difícil debido a la presencia de adherencias y sepsis .
Se ha propuesto un abordaje mínimamente invasivo que utiliza pegamento de fibrina, ablación con etanol del segmento hepático que drena o embolización de la vena porta para inducir atrofia del segmento hepático afectado como alternativas menos invasivas a la cirugía (Tabla 4) (Figura 2) .
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Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Fugas biliares después de Procedimientos no quirúrgicos
La ablación por radiofrecuencia (ARF) es una técnica de uso común para la ablación de tumores hepáticos, tanto metastásicos como primarios. La lesión de las vías biliares, aunque es común después de este procedimiento, generalmente no se manifiesta con fugas; la mayoría de los casos se presentan con dilatación ductal leve en las imágenes (Figura 3). La lesión mayor que presenta biloma o fugas se observa con menos frecuencia en 0,5 a 5% de los pacientes y se presenta cuando el área ablada está ubicada en el centro cerca de una radícula biliar mayor o cuando se ablan lesiones superficiales. Las diferencias en la incidencia notificada también pueden estar relacionadas con la diferencia en el número y el tamaño de las lesiones abladas en diferentes informes .
tomografía computarizada que muestra un biloma que rodea la ablación del tumor después de la ablación por radiofrecuencia.
A menudo se encuentra una fuga de bilis después del drenaje percutáneo de un absceso hepático. Algunos casos de lesión intrahepática del árbol biliar debido a la destrucción del tejido hepático, incluidos los radículos biliares y los canales vasculares por el proceso inflamatorio, pueden presentar fugas de bilis hacia los canales venosos y presentarse como bilhemia (bilirrubina elevada sin un aumento concomitante de los niveles de transaminasas séricas). Las fugas biliares pueden complicar tanto los abscesos hepáticos amebianos como los piogénicos, con una incidencia reportada que varía del 5 al 27% (Figura 4). En la mayoría de los casos, el drenaje disminuye gradualmente y se detiene espontáneamente; los casos recalcitrantes requieren CPRE y colocación de stent o drenaje nasobiliar para su resolución. En una gran serie de 525 pacientes con abscesos hepáticos manejados en un solo centro, 26 pacientes con fístula biliar o bilhemia requirieron CPRE y colocación de stent/drenaje nasobiliar con resolución en la lla . Recientemente, el mismo grupo presentó sus resultados actualizados a lo largo de 10 años con 38 de 586 pacientes con abscesos hepáticos que requerían colocación endoscópica de stent o drenaje nasobiliar por fugas biliares o ictericia (bilhemia) .
la CPRE demostrando fuga de bilis en la cavidad del absceso después hepática percutánea drenaje de absceso.
8. Las fugas de vías biliares intrahepáticas después de un Trauma no iatrogénico
Las fugas biliares pueden conducir a una morbilidad significativa después de un trauma hepático. Después de un traumatismo y un hematoma hepático asociado con una lesión en los conductos biliares intrahepáticos, la entrada de bilis en el hematoma puede aumentar la presión dentro de él, lo que lleva a la necrosis del tejido hepático circundante y a la formación de un biloma (Figura 5).
tomografía computarizada que muestra gran hematoma en el lóbulo Derecho del hígado tras un traumatismo cerrado. El hematoma se complicó por bilhemia.
Las fugas son más comunes después de lesiones penetrantes, especialmente cuando se ha realizado cirugía de control de daños y embalaje perihepático. En general, la incidencia de lesión de las vías biliares intrahepáticas después de un traumatismo contundente para todos los grados de lesión varía de 2,8 a 7,4%. La mayoría de los casos de lesión de las vías biliares después de un traumatismo contundente se presentan como bilomas que se pueden manejar de manera conservadora. El dolor asociado con el aumento de tamaño en la imagen o la presencia de infección se maneja mediante drenaje percutáneo en combinación con CPRE (Figura 6). Las fugas también pueden complicar las lesiones hepáticas de alto grado después de un trauma contundente, con casi dos tercios de los pacientes que requieren cirugía que desarrollan fugas de bilis, en comparación con el 17% en los casos de lesión hepática de alto grado donde el manejo no quirúrgico es exitoso .
la CPRE demostrando fuga de bilis del hígado después de la laceración. El paciente fue manejado de forma conservadora con colocación de stent endoscópico.
La peritonitis biliar que requiere laparotomía y drenaje también se puede manejar mediante una combinación mínimamente invasiva de lavado laparoscópico y descompresión de CPRE . Las fugas de las vías biliares pueden retrasarse después de un traumatismo contundente, ya que los hematomas o las laceraciones hepáticas pueden desvitalizar el parénquima y provocar biloma y fugas/bilhemia. Por lo tanto, se recomiendan imágenes de seguimiento más allá del trauma hepático de grado 2-3 para evaluar el desarrollo de bilomas, acumulaciones de líquidos o complicaciones vasculares .
9. Conclusión
Las lesiones de las vías biliares extrahepáticas son más frecuentes y a menudo eclipsan las lesiones de las vías biliares intrahepáticas. Sin embargo, estos últimos son una causa importante de morbilidad después de una cirugía hepática, traumatismos contundentes o penetrantes y algunos procedimientos ablativos o de drenaje no quirúrgicos. La determinación del tipo de lesión basada en la clasificación de Nagano es útil para decidir el manejo óptimo y la probabilidad de éxito con medidas conservadoras. Si bien la mayoría de las fugas del conducto biliar intrahepático (Nagano Tipo A) son autolimitantes y responden al drenaje externo, algunas fugas importantes (Nagano Tipos B y C) a menudo requieren CPRE y colocación de stent en el conducto biliar común, y algunos pacientes seleccionados con lesión de Nagano Tipo D requieren tratamiento quirúrgico en forma de anastomosis bilioentéricas o resección hepática.