CMP

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En ausencia de intolerancia o contraindicaciones del paciente, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueadores β está indicado en todos los pacientes con disfunción sistólica del VI, independientemente de la presencia o gravedad de los síntomas y etiología de la insuficiencia cardíaca. Ambos fármacos reducen de forma independiente la mortalidad y morbilidad en pacientes con disfunción sistólica del VI, y los inhibidores de la ECA también retrasan la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática. Los inhibidores de la ECA proporcionan un beneficio hemodinámico directo mediante la reducción de la poscarga a través de la vasodilatación periférica y, además, tienen efectos neurohormonales beneficiosos y reducen el remodelado inadaptado del ventrículo izquierdo. En el contexto de un fallo cardiaco, se produce una activación adrenérgica compensatoria, aunque esto se asocia con consecuencias perjudiciales, como aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, fibrosis cardíaca y remodelado ventricular adverso. los bloqueadores β mejoran o invierten estas respuestas patológicas a la activación simpática. Los agentes con propiedades de bloqueo α adicionales (como el carvedilol) también proporcionan una reducción de la poscarga a través de la vasodilatación.

En un estudio se observó un menor número de hospitalizaciones en pacientes tratados con dosis más altas que con dosis bajas de inhibidores de la ECA 5,pero no se han demostrado diferencias neurohormonales o de mortalidad significativas. Por otro lado, con el tratamiento con bloqueadores β parece haber un beneficio relacionado con la dosis en la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardíaca. En general, la mortalidad se reduce en aproximadamente un 30% en la mayoría de los ensayos.Se ha demostrado que tanto los agentes selectivos β1 (bisoprolol, succinato de metoprolol) como los antagonistas β1 y β2 no selectivos (carvedilol) reducen la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardíaca. En el Ensayo Europeo de Carvedilol o Metoprolol (COMET) se comparó el carvedilol con el metoprolol de acción corta (tartrato de metoprolol) y se encontró una supervivencia superior con el carvedilol; sin embargo, no se ha realizado una comparación global, prospectiva, aleatoria y cara a cara de carvedilol con el succinato de metoprolol.7

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II tipo 1 (antagonistas de los receptores de la angiotensina, o ARA II) se desarrollaron para bloquear completamente los efectos de la angiotensina II, que, debido a vías de producción alternativas, no se elimina por completo mediante el tratamiento con inhibidores de la ECA. La angiotensina II ha sido implicada en la promoción de varios procesos adversos, incluyendo la vasoconstricción y la fibrosis miocárdica. Con respecto a los beneficios de morbilidad y mortalidad, los ARA parecen ser un sustituto razonable de los inhibidores de la ECA para el tratamiento de la disfunción sistólica del VI en pacientes intolerantes a los inhibidores de la ECA.8 La adición del candesartán ARB al tratamiento estándar para la insuficiencia cardíaca, incluido el inhibidor de la ECA, se demostró en el ensayo añadido Candesartán en la Evaluación de la Insuficiencia cardíaca para la Reducción de la Mortalidad y morbilidad (CHARM) para reducir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca: 483 (38%) del grupo de candesartán experimentaron el punto final combinado, frente a 538 (42%) del grupo de placebo (p = 0,011) que experimentaron el punto final combinado.9 Aunque los pacientes pueden ser intolerantes a los inhibidores de la ECA debido a la tos relacionada con el aumento de las concentraciones de bradiquinina, la aparición de tos es generalmente significativamente menor con los ARA ii, aunque, al igual que con los inhibidores de la ECA, también pueden producirse hiperpotasemia e insuficiencia renal con el tratamiento con ARA II.

Para pacientes que no pueden tomar inhibidores de la ECA o ARA II por razones distintas de la hipotensión (como insuficiencia renal o hiperpotasemia), un régimen vasodilatador alternativo adecuado es la combinación hidralazina/nitrato, que también mejora la supervivencia en pacientes con disfunción sistólica del VI en comparación con placebo, aunque en menor grado que el inhibidor de la ECA o ARA II.10 Además, el reciente African American Heart Failure Trial (A‐HeFT) demostró que la adición de hidralazina y dinitrato de isosorbida al tratamiento estándar para la insuficiencia cardíaca en personas de raza negra con insuficiencia cardíaca grave (clase funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA)) produjo una reducción del 43% en la mortalidad por todas las causas frente al placebo (6,2 frente a 10,2%, respectivamente).11

La aldosterona no se suprime por completo, incluso con el tratamiento crónico con inhibidores de la ECA, y causa retención de sodio, pérdida de potasio, fibrosis miocárdica y disfunción endotelial. En el Estudio Aleatorizado de Evaluación de Aldactone (RALES), los pacientes con insuficiencia cardíaca grave (clase III o IV de la NYHA, fracción de eyección del VI 3 35%) que ya estaban en tratamiento con inhibidores de la ECA y diuréticos aleatorizados para recibir tratamiento con espironolactona tuvieron una reducción del 30% en la mortalidad frente a placebo (mortalidad del 46% para placebo frente al 35% para el grupo de espironolactona, p<0,001).12 El antagonista selectivo eplerenona se puede usar en su lugar si el paciente desarrolla ginecomastia molesta con espironolactona, aunque actualmente solo se ha demostrado que la eplerenona mejora los resultados en pacientes con disfunción del VI después de un infarto agudo de miocardio.

Otros fármacos con efectos menos definitivos sobre la supervivencia pero con efecto sobre la morbilidad también se utilizan en el tratamiento de la MCINC. Los diuréticos se utilizan con frecuencia para controlar la sobrecarga de volumen, aunque se debe ajustar cuidadosamente la dosis para minimizar los efectos secundarios de los desequilibrios electrolíticos, la hipotensión y la insuficiencia renal.

En pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, el tratamiento con digoxina mejora la morbilidad, incluida la reducción de las hospitalizaciones por cualquier causa y por insuficiencia cardíaca, pero no se ha demostrado un beneficio definitivo en la supervivencia.13

El papel de los bloqueadores de los canales de calcio en el contexto de la MCINC se limita al control de otras afecciones, como la hipertensión, que no se manejan adecuadamente con otros agentes con beneficios de supervivencia más sólidos, como los inhibidores de la ECA o los bloqueadores β. Los agentes de segunda generación (amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino) son más selectivos para la vasodilatación que los agentes de primera generación, y por lo tanto evitan el problema de inotropía negativa que conduce a la activación simpática reactiva. Amlodipino es el único agente que se ha estudiado en un gran ensayo aleatorizado de control de pacientes con insuficiencia cardíaca, y se ha encontrado que tiene un efecto neutro, pero no negativo, en la supervivencia.14 La amiodarona es un agente antiarrítmico que, a diferencia de otros antiarrítmicos, no parece aumentar la mortalidad en pacientes con disfunción del VI.La amiodarona no está indicada para la prevención primaria de primera línea de la muerte súbita ni para la reducción de la mortalidad en pacientes con disfunción del VI; sin embargo, la amiodarona es el tratamiento de elección en pacientes que no son candidatos para un desfibrilador automático implantable (DAI). Además, la amiodarona puede ser un tratamiento complementario útil para reducir la frecuencia de altas de DAI en pacientes con taquiarritmias ventriculares recurrentes.

Aunque existe evidencia clara de anticoagulación crónica para afecciones que no se encuentran con poca frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca, como fibrilación auricular, trombo intracardíaco o antecedentes de tromboembolismo, actualmente no hay datos definitivos que respalden la anticoagulación crónica o la terapia antiagregante plaquetaria únicamente para el tratamiento de la fracción de eyección baja.

Las infusiones intravenosas utilizadas para tratar la MCINC pueden incluir agentes inotrópicos positivos (agonistas adrenérgicos, inhibidores de la fosfodiesterasa y agonistas dopaminérgicos) o el péptido natriurético de tipo B humano recombinante, la nesiritida. La infusión continua de agentes inotrópicos positivos está indicada para el tratamiento a corto plazo del shock cardiogénico, mientras que puede ser necesario un tratamiento más prolongado como puente para el trasplante cardíaco o como tratamiento crónico en la insuficiencia cardíaca terminal. Aunque la hemodinámica y el gasto cardíaco han mejorado, los inotrópicos intravenosos probablemente aumentan la mortalidad en muchos casos. No se ha demostrado definitivamente que la infusión ambulatoria intermitente de inotrópicos mejore la morbilidad o la mortalidad, mientras que los agentes inotrópicos orales se han asociado con un aumento de la mortalidad. La nesiritida tiene propiedades vasodilatadoras venosas, arteriales y coronarias, sin efectos inotrópicos directos. Varios ensayos a corto plazo (en su mayoría <48 horas de duración del tratamiento) demostraron efectos hemodinámicos favorables, incluyendo aumento del índice cardíaco y reducción de la presión de cuña capilar pulmonar, en pacientes tratados por insuficiencia cardíaca descompensada agudamente.16 Sin embargo, no se ha establecido el efecto a largo plazo de la nesiritida sobre la morbilidad y la mortalidad y, de hecho, análisis recientes han sugerido un aumento del riesgo de mortalidad.17

En la tabla 11 se resumen las terapias médicas y de dispositivos para la MCINC.