fibrați
fibrații sunt o clasă de medicamente, derivate din acid fibric, cuprinzând cinci medicamente: clofibrat, gemfibrozil, bezafibrat, ciprofibrat și fenofibrat (tabelul 23-6). Tratamentul cu fibrat reduce colesterolul LDL cu 5% până la 20%, crește colesterolul HDL cu 10% până la 15% și scade trigliceridele cu 20% până la 50%.168 acest profil le face atractive pentru tratamentul dislipidemiei mixte. Acum se consideră pe scară largă că fibrații acționează ca agoniști ai PPARa. Studiile clinice au arătat o reducere a mortalității cardiovasculare și a progresiei aterosclerotice utilizând acești agenți.21 fibrații sunt eficienți în scăderea trigliceridelor și au un rol dovedit în gestionarea hipertrigliceridemiei severe în reducerea riscului de pancreatită. Fibrații sunt adecvați în combinație cu statine și sechestranți ai acidului biliar. Efectele secundare ale terapiei cu fibrați includ miopatia, creșterea transaminazelor hepatice, colelitiaza și pancreatita. Acestea pot fi, de asemenea, utilizate pentru a preveni pancreatita în hipertrigliceridemia severă. Se recomandă monitorizarea testelor funcției hepatice la fiecare 3 luni în primul an de tratament cu fibrați și, ulterior, anual.
miopatia și rabdomioliza pot apărea cu utilizarea tuturor fibraților, dar în special cu gemfibrozil.169 miopatia este de obicei observată la pacienții tratați cu terapie asociată cu o statină, dar poate fi observată și în cazul monoterapiei cu fibrat cu gemfibrozil sau fenofibrat. Gemfibrozilul interacționează cu glucuronoconjugarea statinei, care nu este observată la fenofibrat, ceea ce duce la creșteri ale nivelurilor de statină și la un risc crescut de miopatie. Fenofibratul nu interferează cu metabolismul statinelor și, prin urmare, riscul de miopatie poate fi mai mic atunci când o statină este utilizată în combinație cu acest agent.170171 pacienți tratați cu fibrați trebuie sfătuiți să solicite asistență medicală dacă prezintă dureri musculare inexplicabile, sensibilitate sau slăbiciune. Terapia cu fibrați trebuie oprită imediat la toți pacienții cu CPK crescut. Fibrații pot fi administrați cu sechestranți de acid biliar; cu toate acestea, aceștia trebuie luați cu cel puțin 2 ore înainte sau mai mult de 6 ore după sechestrantul de acid biliar.Gemfibrozilul este un fibrat nonhalogenat, care îl diferențiază chimic de alți fibrați. Gemfibrozil se administrează de obicei într-o doză de 900 mg până la 1200 mg pe zi în două doze divizate, cu o doză zilnică maximă de 1500 mg. Gemfibrozil a demonstrat o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor cardiovasculare, dar mecanismul acestei îmbunătățiri nu este clar. Un studiu amplu de prevenire primară, Helsinki Heart Study, a demonstrat o reducere de 34% a decesului cardiac combinat și a infarctului miocardic nonfatal cu gemfibrozil la pacienții cu hipercolesterolemie cu sau fără hipertrigliceridemie, cu o reducere mai mare observată la cei cu diabet zaharat și dislipidemie severă (68% și, respectiv, 71%).172 date recente pe termen lung au confirmat durabilitatea acestui beneficiu.173 un alt studiu a arătat beneficiul gemfibrozilului la pacienții cu boală coronariană care au un colesterol HDL scăzut (40 mg/dl) și un colesterol LDL relativ normal (140 mg/dl), cu o reducere de 22% a obiectivului primar de deces cardiac și infarct miocardic non-fatal.174 de pacienți cu creșteri mai mari ale colesterolului HDL au prezentat cele mai multe beneficii. În timp ce colesterolul LDL măsurat nu s-a modificat, un studiu ulterior a arătat că gemfibrozilul a crescut dimensiunea particulelor LDL, ceea ce s-a corelat cu rezultatele cardiovasculare îmbunătățite.33
fenofibratul este un fibrat administrat o dată pe zi. Doza pentru preparatul nemicronizat este de 200 până la 400 mg pe zi. 67 mg din preparatul micronizat este echivalent cu 100 mg din preparatul nemicronizat și este administrat în mod obișnuit într-un interval de doze uzuale de până la 200 mg pe zi și o doză maximă autorizată de 267 mg pe zi pentru hipertrigliceridemie severă. La pacienții cu hipercolesterolemie, fenofibratul determină de obicei o scădere a colesterolului LDL de 20% până la 30% și o creștere a colesterolului HDL de 10% până la 30%. La pacienții cu hipertrigliceridemie, nivelul trigliceridelor scade cu 40% până la 55%. În timp, regresia xantomatelor este descrisă la pacienții cu hipertrigliceridemie severă. La pacienții cu risc crescut de CHD cu trigliceride ridicate și colesterol HDL scăzut, în special cei cu diabet zaharat sau caracteristici ale sindromului metabolic, fenofibratul reduce riscul cardiovascular.175 în studiile angiografice la pacienți cu diabet zaharat, fenofibratul a redus progresia angiografică a bolii coronariene.176 într-un studiu amplu randomizat, controlat cu placebo, la pacienți cu diabet zaharat de tip 2, fenofibratul nu a reușit să prezinte o reducere semnificativă a obiectivului primar de infarct miocardic non-fatal și deces coronarian, deși a arătat o reducere a obiectivului secundar de infarct miocardic non-fatal.177 fenofibratul are, de asemenea, un efect uricosuric ușor, care poate fi de un beneficiu suplimentar la o cincime dintre pacienții cu dislipidemie care au creșteri ale ureei. Biodisponibilitatea fenofibratului nu este modificată de colesevelamul sechestrant al acidului biliar.178
Bezafibratul se administrează într-un preparat standard în doză de 200 mg de trei ori pe zi sau într-un preparat cu eliberare modificată de 400 mg o dată pe zi. Ciprofibratul are un profil similar cu cel al altor fibrați de a doua generație și se administrează în doză de 100 mg pe zi. Clofibratul, fibratul prototipic, are un interval de doze de 1000 mg până la 2000 mg zilnic în doze divizate.