povara bolii
osteoporoza este o afecțiune scheletică caracterizată prin pierderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturală a țesutului osos și scăderea calității osoase, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și a riscului de fracturi.9,12 Organizația Mondială a Sănătății definește osteoporoza ca densitate osoasă la nivelul șoldului sau coloanei vertebrale, care este de cel puțin 2,5 SDs (adică scorul t -2,5) sub densitatea osoasă medie a unei populații de referință de femei tinere sănătoase, probabil la masa osoasă maximă.29
în Statele Unite, prevalența estimată a osteoporozei în rândul populației care locuiește în comunitate de 50 de ani și peste în 2010 a fost de 10,3% (10,2 milioane de adulți), pe baza datelor sondajului național de sănătate și nutriție.1 după vârsta de 50 de ani, prevalența osteoporozei este mai mare la femei decât la bărbați (15,4% față de 4,3%, respectiv).1 prevalența osteoporozei variază în funcție de rasă/etnie și este cea mai mare la adulții Mexicani americani (13,4%) și non-hispanici albi (10,2%) și cea mai mică la adulții negri non-hispanici (4,9%).1 prevalența osteoporozei crește dramatic odată cu vârsta, de la 5,1% la adulții cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani la 26,2% la cei peste 80 de ani.1 Pe măsură ce populația SUA îmbătrânește, se estimează că numărul persoanelor care trăiesc cu osteoporoză va crește, de asemenea. Numărul adulților cu vârsta de 50 de ani și peste cu osteoporoză va crește de la 10,2 milioane în 2010 la aproximativ 12,3 milioane în 2020 și 13,6 milioane în 2030.1 pe baza datelor privind eficacitatea asistenței medicale și a datelor privind setul de informații, rata femeilor cu vârsta cuprinsă între 65 și 85 de ani înrolate în Medicare care au raportat că au avut vreodată un test de densitate osoasă a crescut de la 64,4% la 71,3% în 2006 și de la 73,8% la 79,3% în 2016,30
în 2005, aproximativ 2 milioane de fracturi osteoporotice au avut loc în Statele Unite.3 aproape 40% dintre persoanele care prezintă o fractură nu pot merge independent la 1 an, iar 60% au nevoie de asistență cu cel puțin 1 activitate esențială a vieții de zi cu zi.31 fracturile de șold reprezintă o mare parte din morbiditatea și mortalitatea asociate fracturilor osteoporotice, 21% până la 30% dintre pacienți decedând în decurs de 1 an de la o fractură de șold.2
osteoporoza este de obicei asimptomatică până la apariția unei fracturi; prevenirea fracturilor osteoporotice este obiectivul principal al unei strategii de screening pentru osteoporoză.
domeniul de aplicare al revizuirii
USPSTF a comandat o revizuire sistematică a dovezilor4,6 pentru a căuta dovezi actualizate de la revizuirea anterioară din 2011 și pentru a examina dovezi mai noi privind screeningul și tratamentul fracturilor osteoporotice la bărbați și femei. Revizuirea a căutat, de asemenea, dovezi privind instrumentele de evaluare a riscurilor, intervalele de screening și eficacitatea screeningului și tratamentului în subgrupe. USPSTF a definit populația de screening ca femei aflate în postmenopauză și bărbați mai în vârstă, fără fracturi osteoporotice anterioare cunoscute și fără afecțiuni comorbide cunoscute sau utilizarea medicamentelor asociate cu osteoporoza secundară. Revizuirea a exclus adulții mai tineri de 40 de ani, precum și adulții fără condiții cunoscute care le pot crește riscul de căderi.
precizia testelor de Screening și a instrumentelor de evaluare a riscului Clinic
DXA
testarea măsurării osoase cu DXA centrală este metoda cea mai frecvent utilizată și studiată pentru diagnosticul osteoporozei. DXA Central utilizează radiații pentru a măsura DMO în locurile osoase centrale (șold și coloana lombară), care este standardul stabilit pentru diagnosticul osteoporozei și pentru ghidarea deciziilor privind tratamentul. DXA poate fi utilizat și în locurile osoase periferice (cum ar fi antebrațul inferior și călcâiul) pentru a identifica persoanele cu masă osoasă scăzută; cu toate acestea, majoritatea ghidurilor de tratament recomandă urmărirea cu DXA central înainte de inițierea tratamentului pentru osteoporoză. Screeningul cu DXA periferic și alte tehnici de imagistică poate ajuta la creșterea accesului la screening în locații geografice (de exemplu, zone rurale) unde mașinile care efectuează DXA central pot să nu fie disponibile. USPSTF a identificat 2 studii (n = 712) care au raportat acuratețea DXA periferică la calcaneu pentru a identifica osteoporoza; comparativ cu DXA centrală, aria de sub curbă (ASC) a variat între 0,67 și 0,80 la femeile cu vârsta medie de 61 de ani.4,32,33
QUS
ecografia cantitativă este o altă tehnică imagistică utilizată în locurile osoase periferice (cel mai frecvent calcaneu) și nu necesită expunere la radiații. Comparativ cu DXA centrală, ASC pentru qu măsurată la calcaneu la femei a variat de la 0,69 la 0,90, cu o estimare cumulată de 0,77 (IÎ 95%, 0,72-0,81; 7 studii; n?=?1969).4 la bărbați, ASC a variat de la 0,70 la 0,93, cu o estimare cumulată de 0,80 (IÎ 95%, 0,67-0,94; 3 studii; n?=?5142).4 cu toate acestea, QUS nu măsoară DMO, adică criteriile actuale de diagnostic pentru osteoporoză. În plus, studiile de terapie medicamentoasă pentru tratamentul osteoporozei utilizează, în general, măsurarea DXA centrală a DMO ca criterii pentru includerea populațiilor de studiu.4,12 astfel, înainte ca rezultatele QUS să poată fi utilizate în mod obișnuit pentru inițierea tratamentului fără alte măsurători DXA, trebuie dezvoltată o metodă de conversie sau adaptare a rezultatelor QUS la scara DXA.
instrumente de evaluare a riscului Clinic
USPSTF a evaluat acuratețea instrumentelor de evaluare a riscului clinic pentru a identifica riscul de osteoporoză. Multe dintre aceste instrumente pot fi, de asemenea, utilizate pentru a calcula riscul de fracturi viitoare; cu toate acestea, USPSTF s-a concentrat pe acuratețea lor pentru a identifica osteoporoza, deoarece toate studiile de tratament evaluate de USPSTF au înrolat pacienți pe baza testelor de măsurare a oaselor, în special măsurarea DXA centrală a DMO. Cele mai frecvent studiate instrumente la femei au fost ORAI (10 studii; n?=?16,780), OSIRIS (5 studii; n?=?5649), OST (13 studii; n?=?44,323), și scor (8 studii; n?=?15,362). AUC-urile cumulate pentru aceste instrumente au fost toate similare și au variat de la 0,65 la 0,70. Instrumentul FRAX (fără DMO), care a fost studiat extensiv ca instrument de evaluare a riscului clinic pentru a prezice riscul de fractură, are performanțe similare în capacitatea sa de a identifica osteoporoza (intervalul ASC, 0,58-0,82; 4 studii; n?=?22,141).4 aceste instrumente de evaluare a riscului clinic ar putea fi aplicate femeilor aflate în postmenopauză cu vârsta mai mică de 65 de ani care prezintă un risc crescut de osteoporoză pentru a ajuta clinicienii să determine cine trebuie testat cu testarea măsurării osoase. Sunt disponibile mai puține studii care evaluează performanța acestor instrumente în special la femeile mai tinere, iar 1 studiu a sugerat că FRAX este inferior OST și scor în discriminarea femeilor cu osteoporoză.34 cu toate acestea, în studiile revizuite de USPSTF, gama de ASC ale acestor instrumente (ORAI, OSIRIS, OST, SCORE și FRAX) pentru identificarea osteoporozei la femeile cu vârsta sub 65 de ani a fost similară cu ASC cumulate pentru femeile de toate vârstele; ASC din studiile individuale ale instrumentelor de evaluare a riscului clinic la femeile cu vârsta sub 65 de ani a variat între 0,58 și 0,85.4 Tabelul 2 oferă mai multe informații despre aceste instrumente de evaluare a riscului clinic și pragurile utilizate în mod obișnuit pentru a determina riscul de osteoporoză.
eficacitatea depistării precoce și a tratamentului
un singur studiu controlat de calitate corectă (n?=?12.483) a evaluat efectul screeningului pentru osteoporoză asupra ratelor de fractură la femeile aflate în postmenopauză cu vârsta cuprinsă între 70 și 85 de ani.4-6 acest studiu nu a raportat nicio diferență semnificativă în rezultatul primar al oricărei fracturi osteoporotice la femeile examinate cu FRAX comparativ cu femeile care au primit îngrijiri obișnuite (12,9% față de 13,5%; risc relativ , 0,94 ). De asemenea, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește incidența tuturor fracturilor clinice (15,3% față de 16,0%; RR, 0,94 ) sau mortalitatea (8,8% față de 8,4%; RR, 1,05 ). Cu toate acestea, studiul a raportat o reducere semnificativă statistic a incidenței fracturilor de șold (2,6% față de 3,5%; HR, 0,72 ).4-6
USPSTF a revizuit dovezile privind terapiile medicamentoase pentru prevenirea primară a fracturilor osteoporotice. Marea majoritate a studiilor au fost efectuate exclusiv la femei aflate în postmenopauză; doar 2 studii au fost efectuate la bărbați.4 În general, USPSTF a constatat că Terapiile medicamentoase sunt eficiente în tratarea osteoporozei și reducerea fracturilor la femeile aflate în postmenopauză.
bifosfonații
bifosfonații au fost studiați cel mai frecvent; USPSTF a identificat 7 studii cu alendronat, 2 studii cu acid zoledronic, 4 studii cu risedronat și 2 studii cu etidronat.4 toate, cu excepția 1 studiu au fost efectuate la femeile aflate în postmenopauză. Pentru femei, s-a constatat că bifosfonații reduc semnificativ fracturile vertebrale (risc relativ , 0,57 ; 5 studii; n?=?5433) și fracturi nevertebrale (RR, 0,84 ; 8 studii; n?=?16.438), dar nu fracturi de șold (RR, 0,70 ; 3 studii; n?=?8988).4 Cu toate acestea, majoritatea studiilor care au raportat fracturi de șold ar fi putut fi insuficiente pentru a detecta o diferență în acest rezultat. În studiul unic al bărbaților(n ?=?1199), s-a constatat că acidul zoledronic reduce fracturile vertebrale morfometrice (RR, 0,33), dar nu fracturile nevertebrale clinice (RR, 0,65).4,15
raloxifen
numai 1 studiu (n?=?7705) privind raloxifenul a îndeplinit criteriile de includere pentru revizuire. Studiul a evaluat tratamentul cu raloxifen la femeile aflate în postmenopauză și a constatat o reducere a fracturilor vertebrale (RR, 0.64), dar nu fracturi nevertebrale (RR, 0,93 ).4
Denosumab
USPSTF a identificat 4 studii care au evaluat denosumab; cu toate acestea, numai 1 studiu a fost alimentat în mod adecvat pentru a detecta o diferență de fracturi. Acest studiu (n?=?7868) a evaluat tratamentul cu denosumab la femei și a constatat o reducere semnificativă a fracturilor vertebrale (RR, 0,32), a fracturilor nevertebrale (RR, 0,80) și a fracturilor de șold (RR, 0,60).4,35
hormon paratiroidian
USPSTF a revizuit dovezile din 2 studii privind hormonul paratiroidian. Un proces (n?=?2532) efectuat la femei a constatat o reducere semnificativă a fracturilor vertebrale (RR, 0,32), dar nu și a fracturilor nevertebrale (RR, 0,97 ).4,36 celălalt studiu, efectuat la bărbați, a constatat o reducere nesemnificativă a fracturilor nevertebrale (RR, 0,65 ) atunci când se compară doza aprobată de FDA de 20 de hectolitri/zi față de placebo (n?=?298).4,16 cu toate acestea, numărul de fracturi din studiu a fost mic, iar studiul a fost oprit devreme din cauza preocupărilor legate de osteosarcomul găsit în studiile la animale.
Estrogen
deși USPSTF nu a identificat niciun studiu privind estrogenul pentru prevenirea primară a fracturilor care să îndeplinească criteriile de includere, revizuirea anterioară a constatat că estrogenul reduce fracturile vertebrale pe baza datelor din studiul Women ‘ s Health Initiative.12
potențialele prejudicii ale screeningului și tratamentului
Un studiu a evaluat efectul screeningului asupra anxietății și calității vieții și nu a găsit nicio diferență între grupurile de intervenție examinate și cele neefectuate.4-6 daune potențiale suplimentare ale screeningului pentru osteoporoză includ rezultatele testelor fals pozitive, care pot duce la tratament inutil și rezultatele testelor fals negative. USPSTF a analizat mai multe studii care au raportat despre daunele diferitelor medicamente pentru osteoporoză.4,6 În general, USPSTF a stabilit că potențialele daune ale terapiilor medicamentoase pentru osteoporoză sunt mici.
bifosfonați
Similar cu dovezile privind beneficiile terapiei medicamentoase pentru prevenirea primară a fracturilor, cele mai disponibile dovezi privind daunele sunt pentru bifosfonați. USPSTF a identificat 16 studii privind alendronat, 4 studii privind acidul zoledronic, 6 studii privind risedronat, 2 studii privind etidronat și 7 studii privind ibandronat care au raportat harms. În general, pe baza analizelor cumulate, studiile privind bifosfonații nu au arătat un risc crescut de întrerupere a tratamentului (RR, 0,99 ; 20 studii; n?=?17.369), evenimente adverse grave (RR, 0,98 ; 17 studii; n?=?11745) sau evenimente gastro-intestinale superioare (RR, 1,01 ; 13 studii; n?=?20,485).4 dovezile privind bifosfonații și evenimentele cardiovasculare sunt mai limitate și, în general, nu prezintă diferențe semnificative sau creșteri nesemnificative ale fibrilației atriale în cazul tratamentului cu bifosfonați. Au fost ridicate îngrijorări cu privire la osteonecroza maxilarului și fracturile atipice ale femurului cu terapie cu bifosfonați. USPSTF a găsit doar 3 studii care au raportat osteonecroza maxilarului și niciunul dintre aceste studii nu a găsit cazuri.4 revizuirea anterioară12 a remarcat o serie de cazuri FDA care a raportat osteonecroza maxilarului cu utilizarea bifosfonatului la pacienții cu cancer. O analiză sistematică mai recentă care nu a îndeplinit criteriile de includere (deoarece a inclus populații cu fractură anterioară) a constatat o incidență mai mare a osteonecrozei maxilarului cu utilizare intravenoasă de bifosfonați și cu utilizare mai lungă. Nu s-au raportat studii care să îndeplinească criteriile de includere pentru revizuirea actuală privind fracturile atipice ale femurului, deși unele studii și analize sistematice care nu au îndeplinit criteriile de includere (din cauza populației greșite a studiului, a proiectării studiului sau a comparatorului de intervenție) au raportat o creștere a fracturilor atipice de femur cu utilizarea bifosfonatului. Niciun studiu nu a raportat cazuri de insuficiență renală, deși FDA a adăugat o etichetă de avertizare care menționează că acidul zoledronic este contraindicat la anumiți pacienți. Trei studii clinice care au raportat efecte nocive ale bifosfonaților au inclus bărbați (fie combinând rezultatele pentru bărbați și femei, fie incluzând numai bărbați); rezultatele au fost în concordanță cu cele ale femeilor pentru riscul de întrerupere a tratamentului, evenimente adverse grave și evenimente gastro-intestinale superioare.
raloxifen
șase studii de tratament cu raloxifen la femei au raportat diferite efecte nocive. Analizele cumulate nu au arătat un risc crescut de întrerupere din cauza evenimentelor adverse (RR, 1, 12 ; 6 studii; n?=?6438) sau risc crescut de crampe la nivelul picioarelor (RR, 1,41 ; 3 studii; n?=?6000).4 cu toate acestea, analizele au constatat o tendință nesemnificativă pentru creșterea riscului de tromboză venoasă profundă (RR, 2.14 ; 3 studii; n ?=?5839), precum și un risc crescut de bufeuri (RR, 1,42 ; 5 studii; n?=?6249).4 revizuirea anterioară12 a constatat un risc crescut de evenimente tromboembolice cu raloxifen (RR, 1, 60 ).4
Denosumab
patru studii (n?=?8663) a raportat despre efectele nocive ale terapiei cu denosumab la femeile aflate în postmenopauză. Analizele cumulate nu au evidențiat o creștere semnificativă a întreruperii tratamentului (RR, 1,14 ) sau a evenimentelor adverse grave (RR, 1,12), dar au evidențiat o creștere nesemnificativă a infecțiilor grave (RR, 1,89 ).4 trei studii au raportat rate mai mari de infecție la femeile care au luat denosumab, iar analiza ulterioară a constatat o rată mai mare de celulită și erizipel.4 Un studiu nu a raportat apariția osteonecrozei maxilarului.4
hormonul paratiroidian
un singur studiu de terapie cu hormoni paratiroidieni la femei(n ?=?2532) a raportat un risc crescut de întrerupere (RR, 1.23) și alte evenimente adverse, cum ar fi greața și cefaleea (RR, 2.47).4,36 în timp ce un singur studiu mai mic la bărbați nu a găsit un risc crescut de întrerupere (RR, 1,94 ) sau cancer (RR, 0,97 )4 utilizând doza aprobată de FDA de 20 hectog/zi (n?=?298).4,16
Estrogen
Similar cu dovezile privind beneficiile estrogenului pentru prevenirea primară a fracturilor, niciun studiu nu a îndeplinit criteriile de includere pentru revizuirea actuală. Cu toate acestea, pe baza constatărilor din studiul Women ‘ s Health Initiative, revizuirea anterioară a constatat o rată crescută de evenimente ale vezicii biliare, accident vascular cerebral și tromboembolism venos cu terapie cu estrogen și un risc crescut de incontinență urinară în decurs de 1 an de urmărire.4,12 femeile care au luat estrogen combinat și progestin au avut un risc crescut de cancer de sân invaziv, boli coronariene, demență probabilă, evenimente ale vezicii biliare, accident vascular cerebral și tromboembolism venos în comparație cu femeile care au luat placebo și un risc crescut de incontinență urinară pe parcursul a 1 an de urmărire.4,12
estimarea amplorii beneficiului Net
USPSTF a găsit dovezi convingătoare că testele de măsurare a oaselor sunt corecte pentru detectarea osteoporozei și prezicerea fracturilor osteoporotice la femei și bărbați. USPSTF a găsit dovezi adecvate că instrumentele de evaluare a riscului clinic sunt moderat corecte în identificarea riscului de osteoporoză și fracturi osteoporotice.USPSTF a găsit dovezi convingătoare că Terapiile medicamentoase reduc ratele ulterioare de fractură la femeile aflate în postmenopauză. Beneficiul tratării osteoporozei detectate pe ecran este cel puțin moderat la femeile cu vârsta de 65 de ani și peste și la femeile mai tinere în postmenopauză care prezintă un risc similar de fractură. Efectele negative ale tratamentului variază de la cel mult mici pentru bifosfonați și hormon paratiroidian până la mici până la moderate pentru raloxifen și estrogen. Prin urmare, USPSTF concluzionează cu certitudine moderată că beneficiul net al screeningului pentru osteoporoză la aceste grupuri de femei este cel puțin moderat. Studiul unic care a evaluat direct efectul screeningului (cu FRAX) asupra rezultatelor fracturilor a fost, în general, în concordanță cu această concluzie.USPSTF a constatat că dovezile sunt inadecvate pentru a evalua eficacitatea terapiilor medicamentoase în reducerea ratelor ulterioare de fractură la bărbații fără fracturi anterioare. Tratamentele care s-au dovedit eficiente la femei nu se poate presupune neapărat că au o eficacitate similară la bărbați, iar dovezile directe sunt prea limitate pentru a trage concluzii definitive. Astfel, USPSTF concluzionează că dovezile sunt insuficiente pentru a evalua echilibrul dintre beneficiile și daunele screeningului pentru osteoporoză la bărbați.
cum se potrivesc dovezile cu înțelegerea biologică?
densitatea osoasă scăzută este un factor de risc pentru fracturi, în special la adulții în vârstă. Screeningul pentru DMO scăzută și tratamentul ulterior poate duce la creșterea DMO și la scăderea riscului de fracturi ulterioare și de morbiditate și mortalitate legate de fracturi. Majoritatea dovezilor susțin screeningul și tratamentul osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză; dovezile pentru prevenirea primară la bărbați lipsesc și sunt necesare cercetări viitoare. Nu se poate presupune că oasele bărbaților și femeilor sunt biologic aceleași, mai ales că densitatea osoasă este afectată de diferite niveluri și efecte ale testosteronului și estrogenului la bărbați și femei. Mai mult, pierderea osoasă rapidă apare la femei din cauza pierderii de estrogen în timpul menopauzei. Bărbații tind să experimenteze fracturi la o vârstă mai înaintată decât femeile, când riscul de afecțiuni comorbide și mortalitatea generală sunt mai mari; astfel, echilibrul net al beneficiilor și efectelor nocive ale screeningului și tratamentului osteoporozei la bărbați este neclar.
răspuns la comentariul Public
o versiune draft a acestei Declarații de recomandare a fost postată pentru comentarii publice pe site-ul USPSTF din 7 noiembrie 2017 până în 4 decembrie 2017. Ca răspuns la comentarii, USPSTF a adăugat la secțiunea de discuții informații privind acuratețea anumitor instrumente de evaluare a riscului clinic pentru identificarea osteoporozei la femeile cu vârsta sub 65 de ani. În plus, USPSTF a clarificat faptul că adulții cu anumite afecțiuni care pot crește riscul de căderi sau cei care utilizează anumite medicamente (cum ar fi inhibitorii de aromatază) care pot crește riscul de fracturi sunt excluși din această recomandare. Unele comentarii și-au exprimat îngrijorarea că USPSTF nu a recomandat screeningul pentru osteoporoză la bărbați. Deși USPSTF este de acord că prevenirea fracturilor osteoporotice la bărbați este o problemă importantă de sănătate publică, în prezent nu există suficiente dovezi care să demonstreze că screeningul și tratamentul ulterior al osteoporozei la bărbați previne fracturile primare. Studiile care au evaluat screeningul și tratamentul la bărbați s-au concentrat asupra populațiilor care nu sunt în sfera de aplicare a acestei recomandări, cum ar fi bărbații cu antecedente de fracturi anterioare sau bărbații care iau anumite medicamente care pot provoca osteoporoză secundară. USPSTF solicită mai multe cercetări în screeningul și tratamentul osteoporozei la bărbați și a clarificat de ce a găsit dovezile insuficiente pentru a face o recomandare pentru sau împotriva screeningului la bărbați. În cele din urmă, USPSTF a actualizat recomandarea de a include informații dintr-un studiu recent care a evaluat efectul direct al screeningului pentru osteoporoză asupra incidenței fracturilor.