Testen Sie sich selbst: Lungenentzündung

Die folgenden Fälle und Kommentare, die sich mit Lungenentzündung befassen, sind aus dem Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP 14) von ACP entnommen.

Fall 1: Fieber und Dyspnoe bei Leukämiepatientin

Eine 45-jährige Frau wird im Dezember wegen einer eintägigen Vorgeschichte von Dyspnoe, Fieber, pleuritischen Brustschmerzen und einem unproduktiven Husten ins Krankenhaus eingeliefert. Der Patient hat eine akute myeloische Leukämie und wurde einer Induktionschemotherapie mit daraus resultierender verlängerter Granulozytopenie unterzogen. Sie wurde mehrmals in einem Gebäude ins Krankenhaus eingeliefert, in dem mehrere große Bauprojekte im Gange sind. Ihre letzte Aufnahme war vor sieben Tagen. Der Patient hat im Krankenhaus eine Maske getragen. Ihr Sohn hat eine leichte Infektion der oberen Atemwege; anderen Familienmitgliedern geht es gut. Alle Familienmitglieder erhielten einen Influenza-Impfstoff.

Bei der körperlichen Untersuchung bei der Aufnahme beträgt die Temperatur 39 ° C (102,2 ° F), die Pulsfrequenz 112 / min, die Atemfrequenz 24 / min und der Blutdruck 118/62 mm / Hg. Feine Knistern sind zu hören. Es gibt keine Hautläsionen. Die Leukozytenzahl beträgt 1000/µL (1.0 × 109 / L) mit 50% Neutrophilen und routinemäßigen blutchemischen Studien sind normal. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt ein keilförmiges Infiltrat im linken Unterlappen. Ein CT-Scan zeigt, dass die Opazität ein „Halo-Zeichen“ zu haben scheint.“

Welcher der folgenden Krankheitserreger verursacht am wahrscheinlichsten die akuten Befunde dieses Patienten?

A. Legionella pneumophila
B. Varizellenvirus
C. Candida albicans
D. Influenza-A-Virus
E. Aspergillus fumigatus

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Fall 2: Kürzlicher Antibiotikaeinsatz

Eine 79-jährige Frau wird zur Behandlung einer ambulant erworbenen Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert. Der Patient ist gebrechlich, kann aber zu Hause leben. Vor zwei Monaten hatte sie eine Harnwegsinfektion, die mit Ciprofloxacin behandelt wurde. Sie hatte vor sieben Tagen eine offensichtliche Infektion der oberen Atemwege und entwickelte einen Tag vor der Aufnahme linksseitige pleuritische Brustschmerzen und Schüttelfrost.

Bei der körperlichen Untersuchung beträgt die Temperatur 38,7 ° C (101,7 ° F), die Pulsfrequenz 110 / min und regelmäßig, die Atemfrequenz 24 / min und der Blutdruck 90/60 mm / Hg. Die Untersuchung der Brust zeigt Knistern, verminderte Atemgeräusche an der linken Lungenbasis und Egophonie. Die Leukozytenzahl beträgt 31.000 / µl (31 × 109 / L) mit 85% segmentierten Neutrophilen und 7% Bandformen. Der Patient ist nicht in der Lage, Sputum zur Untersuchung zu produzieren. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt ein Lungeninfiltrat des linken Unterlappens.

Laut dem Antibiogramm des Krankenhauses sind lokale Isolate von Streptococcus pneumoniae häufig multiresistent (d. H., 30% der Isolate sind resistent gegen Penicillin, von denen zwei Drittel hochgradige Resistenzen sind) und eine vergleichbare Anzahl sind resistent gegen Makrolide.

Welche der folgenden Therapien ist derzeit für diesen Patienten am besten geeignet?

A. Intravenöses Vancomycin plus Ceftriaxon
B. Intravenöses Ceftriaxon plus Azithromycin
C. Intravenöses Levofloxacin
D. Orales Telithromycin

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Fall 3: IV Antibiotika während der Genesung einer Lungenentzündung

Ein 72-jähriger männlicher Raucher mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung wurde vor zwei Tagen wegen einer fleckigen Lungenentzündung des linken Unterlappens, begleitet von Fieber, Husten und Dyspnoe, ins Krankenhaus eingeliefert. Seine anfängliche Leukozytenzahl betrug 14.300 / µl (14,3 × 109 / L). Intravenöses Levofloxacin und zusätzlicher Sauerstoff, 2 l / min durch Nasenzapfen, wurden bei Aufnahme begonnen.

Am dritten Tag des Krankenhauses war der Patient in den letzten 18 Stunden afebril. Er hat eine gute orale Aufnahme, sein Husten hat abgenommen und er ist nicht mehr Dyspnoe. Die arterielle Sauerstoffsättigung beträgt 92% durch Pulsoximetrie mit dem Patienten, der Raumluft atmet, und seine Leukozytenzahl beträgt jetzt 9600 / µL (9,6 × 109 / L). Eine wiederholte Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt keine Veränderung der Größe des Infiltrats des linken Unterlappens.

Welche der folgenden Optionen ist derzeit am besten geeignet?

A. CT-Scan der Brust
B. Konsultation zur faseroptischen Bronchoskopie
C. Ersatz von intravenösem Levofloxacin durch orales Levofloxacin
D. Zugabe von intravenösem Ceftriaxon

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Fall 4: Lungenentzündung mit Bioterrorismusgefahr

Ein 27-jähriger Mann kommt wegen Dyspnoe, Fieber, Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen und vermehrtem wässrigem Auswurf, der letzte Nacht begann, in die Notaufnahme eines Krankenhauses in New Mexico. Die Hämoptyse entwickelte sich heute Morgen. Der Patient arbeitet als Tierarzt im örtlichen Aquarium. Die Krankengeschichte ist unauffällig und er nimmt keine Medikamente ein. Seine Mutter, bei der er lebt, starb vor vier Tagen an einer Lungenentzündung. Die Vereinigten Staaten haben in den letzten zehn Tagen einen Code Red Advisory Alert (hohe Bedrohung) erhalten.

Bei der körperlichen Untersuchung erscheint der Patient akut krank. Die Temperatur beträgt 39,8 ° C (103,6 ° F), die Pulsfrequenz 118 / min, die Atemfrequenz 32 / min und der Blutdruck 92/48 mm / Hg. Es gibt keine Lymphadenopathie. Die Brustuntersuchung zeigt Tachykardie, Dumpfheit der Perkussion im gesamten rechten Lungenfeld und Egophonie auf Höhe des rechten mittleren Schulterblatts bei Auskultation. Die Bauchuntersuchung ist normal. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt ein Infiltrat im rechten Unterlappen und in den unteren Teilen des rechten Oberlappens.

Nachdem Blutkulturen erhalten wurden, werden Ceftriaxon und Erythromycin begonnen, aber der Patient verbessert sich nicht. Es wird später berichtet, dass Blutkulturen einen noch nicht identifizierten gramnegativen Stab wachsen lassen.

Welcher der folgenden Krankheitserreger verursacht am wahrscheinlichsten die Störung dieses Patienten?

A. Bacillus anthracis
B. Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

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Fall 5: Die Lungenentzündung entwickelte sich zu Nierenversagen

Eine zuvor gesunde 32-jährige Frau wird wegen ambulant erworbener Lungenentzündung und Verdacht auf Empyem ins Krankenhaus eingeliefert. Ihre Temperatur beträgt 38,9 ° C (102,0 ° F) und ihr Blutdruck beträgt 115/72 mm / Hg. Laborstudien zeigen eine erhöhte Leukozytenzahl, eine verringerte Thrombozytenzahl, Blutharnstoffstickstoff von 30 mg / dl (10, 71 mmol / l) und Serumkreatinin von 2, 4 mg / dl (212, 21 µmol / l). Der Pleuraraum wird über die Thorakotomiekanüle entleert. Hypotonie entwickelt sich und löst sich nicht mit Flüssigkeitsverabreichung; Vasopressorunterstützung wird begonnen. Sie hat jetzt ein akutes Nierenversagen. Die Leukozytenzahl bleibt erhöht, der Blutharnstoffstickstoff beträgt 110 mg / dl (39, 28 mmol / l), das Serumkalium 5, 9 mEq / l (5, 9 mmol / l) (trotz Natriumpolystyrolsulfonat) und das Serumbicarbonat 15 mEq / l (15 mmol / l). Der pH-Wert des arteriellen Blutes beträgt 7,24.

Welcher der folgenden Ansätze ist der beste Behandlungsansatz für diesen Patienten?

A. Alternative Hämodialyse am Tag
B. Tägliche Hämodialyse
C. Intravenöses Furosemid
D. Intravenöse Bicarbonat-Infusion
E. Fenoldopam-Infusion

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Fall 6: Unterlappenpneumonie nach Antibiotikaeinsatz

Eine 44-jährige Frau wird wegen einer Lungenentzündung des linken Unterlappens aus der Notaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert. Die Krankengeschichte ist bis auf wiederkehrende Harnwegsinfektionen, für die sie verschiedene Antibiotika erhalten hat, unauffällig.

Die Temperatur bei der Aufnahme beträgt 39,2 ° C (102,5 ° F), und intravenöses Levofloxacin wird begonnen. Einen Tag später ist ihre Temperatur auf 38,1 ° C gesunken (100.5 ° F) und in der Notaufnahme erhaltene Blutkulturen wachsen Streptococcus pneumoniae mit einer minimalen Hemmkonzentration (MHK) für Penicillin gleich 1 µg / ml (Resistenz auf mittlerer Ebene).

Welche der folgenden Therapien ist derzeit am besten geeignet?

A. Zu Cefuroxim wechseln
B. Zu Vancomycin wechseln
C. Zu Ampicillin-Sulbactam wechseln
D. Zu Linezolid wechseln
E. Levofloxacin fortsetzen

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Fall 7: Kurzatmigkeit

Eine 52-jährige Frau hat eine 2-monatige Vorgeschichte von Kurzatmigkeit und eine 1-monatige Vorgeschichte eines unproduktiven Hustens. Beide Symptome nehmen zu. Der Patient hat keine Allergien oder Exposition gegenüber berufsbedingten oder umweltbedingten Lungenkontaminanten. Die Krankengeschichte ist unauffällig, und ihr einziges Medikament ist ein H2-Rezeptor-Antagonist.

Bei der körperlichen Untersuchung erscheint sie Dyspnoe. Die Untersuchung ist ansonsten normal, mit Ausnahme einer großen heilenden Prellung an ihrem Oberschenkel, die sich entwickelte, als sie in einen Whirlpool schlüpfte.

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist normal. Lungenfunktionstests zeigen eine moderate obstruktive Erkrankung mit einer leicht geringen Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO). Eine Sputumkultur ist positiv für Mykobakterien.

Welche der folgenden Faktoren erklärt am wahrscheinlichsten die positive Sputumkultur dieses Patienten?

A. Mycobacterium avium complex hypersensitivity pneumonitis
B. Tuberkulöse Pneumonie
C. Nocardia Pneumonie
D. Rhodococcus pneumonia
E. Eine Verunreinigung in der Sputumkultur

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Fall 8: Veränderter mentaler Status nach Lungenentzündung

Ein 88-jähriger Mann wird wegen Lungenentzündung und schlechter Nahrungsaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert. Bei der körperlichen Untersuchung hustet er. Die Temperatur beträgt 37,8 ° C (100 ° F), die Pulsfrequenz 90 / min und die Atemfrequenz 16 / min. Die Brustuntersuchung zeigt Knistern im linken Unterlappen, und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt die Diagnose einer Lungenentzündung. Die Antibiotikatherapie wird begonnen, und der Husten des Patienten verschwindet innerhalb von 3 Tagen und die Vitalfunktionen normalisieren sich wieder.

Am 4. Tag im Krankenhaus wird der Patient unaufmerksam, verwirrt und schläfrig, mit scheinbaren Halluzinationen und schwankendem mentalen Status. Seine Vitalfunktionen bleiben normal, und abgesehen von seinem mentalen Status ist seine körperliche Untersuchung normal.

Welche der folgenden Ursachen ist die wahrscheinlichste Ursache für die Veränderung des psychischen Zustands dieses Patienten?

A. Alkoholabstinenzsyndrom
B. Arzneimittelreaktion
C. Hyponatriämie
D. Hypoxämie
E. Meningitis

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Antworten und Kommentare

Fall 1

Richtige Antwort: E. Aspergillus fumigatus.

Immunsupprimierte Patienten haben ein erhöhtes Risiko, eine nosokomiale Pneumonie zu entwickeln, auch wenn keine mechanische Beatmung erforderlich ist. Die Lungenentzündung wird am häufigsten durch Einatmen von Aerosolen oder Tröpfchen verursacht, die mit Legionellenarten, Aspergillus-Arten, Respiratory-Syncytial-Virus oder Influenzavirus kontaminiert sind. Das klinische Erscheinungsbild umfasst Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Durchfall und Husten. Ateminsuffizienz, Sepsis und Multisystemorganversagen können sich entwickeln und zum Tod führen. Die ersten Befunde bei Patienten mit diesen Infektionen sind in der Regel ähnlich. Dieser Patient hat jedoch höchstwahrscheinlich eine Aspergillus-Infektion, da nur dieser Organismus auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs ein „Halo-Zeichen“ (eine knotige Läsion mit einem umgebenden gemahlenen Glas) verursacht. Ihre pleuritischen Brustschmerzen und ihr Fieber unterstützen diese Diagnose ebenfalls. Aspergillus fumigatus Infektion tritt am häufigsten auf, aber Infektionen durch A. flavus und A. terrus wurden ebenfalls berichtet.

Legionella pneumophila ist ebenfalls mit dem Bau verbunden und kann derzeit nicht vollständig ausgeschlossen werden. Jedoch, L. pneumophila Pneumonia tritt tendenziell in Clustern auf, ist mit wärmerem Wetter verbunden, verursacht meistens eine Lobärpneumonie und gastrointestinale Symptome und würde kein Halo-Zeichen auslösen. Varizellen (Windpocken) weisen in verschiedenen Entwicklungsstadien einen vesikulären Hautausschlag auf, und dieser Patient hat keine Hautläsionen. Candida-Arten verursachen selten Lungenentzündung. Das Influenza-A-Virus verursacht sowohl Erkrankungen der oberen als auch der unteren Atemwege, die bei immunsupprimierten Patienten schwerwiegend sein können. Diese Patientin hat jedoch keine epidemiologischen Risikofaktoren für Influenza, und dieses Virus würde ihre Röntgenbefunde nicht verursachen.

Wichtige Punkte

• Immunsupprimierte Patienten haben ein erhöhtes Risiko, eine nosokomiale Pneumonie zu entwickeln, auch wenn keine mechanische Beatmung erforderlich ist.
• Ein „Halo-Zeichen“ (eine knotige Läsion mit einem umgebenden Schliffglas-Aussehen) auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs ist charakteristisch für Aspergillus-Pneumonie.

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Fall 2

Richtige Antwort: B. Intravenöses Ceftriaxon plus Azithromycin.Die meisten Experten und Richtlinien unterstützen die Verwendung eines Cephalosporins der dritten Generation plus eines Makrolids (das gegen atypische Erreger gerichtet ist) zur Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie. Die Verabreichung von intravenösem Ceftriaxon und Azithromycin ist daher das am besten geeignete der aufgeführten Behandlungsschemata.

Pneumokokkenstämme werden zunehmend resistent gegen Penicilline und Makrolide. Beispielsweise sagt die β-Lactam-Resistenz ein Behandlungsversagen bei Patienten mit Meningitis aufgrund einer begrenzten Penetration des Zentralnervensystems voraus, und Vancomycin und Ceftriaxon werden daher zur Behandlung von Pneumokokken-Meningitis verwendet, bis minimale Hemmkonzentrationen (MICs) verfügbar sind. Dieser Patient hat jedoch eine Pneumokokken-Pneumonie, und es liegen keine überzeugenden Daten vor, die MKS und Ergebnis nach β-Lactam-Therapie für Pneumokokken-Pneumonie.

Fluorchinolone sollten nicht als Erstlinientherapie bei ambulant erworbener Pneumonie eingesetzt werden, um den massiven Anstieg der Fluorchinolonresistenz in der Darmflora zu begrenzen. Die vorherige Anwendung von Ciprofloxacin bei dieser Patientin prädisponiert sie auch für einen Fluorchinolonresistenten Pneumokokkenstamm. Telithromycin ist in vitro gegen makrolidresistente Organismen wirksam. Es liegen jedoch noch weniger Daten vor, die die MICs und das Ergebnis korrelieren, wenn Makrolide zur Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie eingesetzt werden. Darüber hinaus ist Telithromycin nur für leichte bis mittelschwere ambulant erworbene Pneumonien zugelassen und nicht parenteral erhältlich. Schließlich hat eine kürzlich durchgeführte Studie auch berichtet, dass drei ansonsten gesunde Patienten, die Telithromycin einnahmen, eine akute Hepatotoxizität entwickelten.

Schlüsselpunkte

• Pneumokokkenstämme werden zunehmend resistenter gegen Penicilline und Makrolide.Die meisten Experten und Richtlinien unterstützen die Verwendung eines Cephalosporins der dritten Generation plus eines Makrolids zur Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie.

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Fall 3

Richtige Antwort: C. Ersatz von intravenösem Levofloxacin durch orales Levofloxacin.

Dieser Patient mit ambulant erworbener Pneumonie hat gut auf die Therapie angesprochen, wie die Auflösung seines Fiebers, Hustens und seiner Dyspnoe am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts zeigt. Spezifische Kriterien für den Wechsel von intravenösen zu oralen Antibiotika sind eine Verbesserung von Fieber, Husten und Dyspnoe sowie eine Abnahme der Leukozytenzahl. Darüber hinaus muss der Patient über einen funktionierenden Magen-Darm-Trakt verfügen und orale Medikamente einnehmen können. Dieser Patient erfüllt alle Kriterien, und intravenöses Levofloxacin sollte daher auf das orale Mittel umgestellt werden. Bei den meisten Patienten kann die orale Therapie in der Regel innerhalb von drei Tagen eingeleitet werden.

Die unveränderten Röntgenbefunde des Brustkorbs sind nicht besorgniserregend, da sich der Patient durch alle anderen klinischen Maßnahmen verbessert. Nur etwa zwei Drittel der Patienten weisen in der vierten Therapiewoche eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs auf Lungenentzündung auf. Darüber hinaus ist das radiologische Clearing bei Patienten, die älter als 50 Jahre sind, eine multilobare Beteiligung haben oder eine chronische Grunderkrankung oder Alkoholismus haben, im Allgemeinen langsamer.

Weder ein CT-Scan noch eine Bronchoskopie sind angezeigt, da der Patient auf die Therapie anspricht. Eines oder beide dieser Verfahren können jedoch bei Personen erforderlich sein, die nicht angemessen auf die Behandlung ansprechen. Da es diesem Patienten mit Levofloxacin gut geht, gibt es keinen Grund, zu einem anderen Antibiotikum zu wechseln oder es hinzuzufügen.

Schlüsselpunkt

• Hospitalisierte Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie können in der Regel von einem intravenösen auf ein orales Antibiotikum umgestellt werden, wenn Fieber, Husten und Dyspnoe abgeklungen sind; Die orale Einnahme ist zufriedenstellend; und die Leukozytenzahl normalisiert sich wieder.

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Fall 4

Richtige Antwort: E. Yersinia pestis.

Dieser Patient hat höchstwahrscheinlich eine Lungenpest, die durch Einatmen des Bakteriums Yersinia pestis verursacht wird. Zwei bis vier Tage nach der Freisetzung des Bakteriums entwickeln die Patienten Kopfschmerzen, hohes Fieber, Dyspnoe, Myalgien, Hämoptyse und Sepsis. Sputum wird klassisch als „wässrig“ beschrieben, kann aber blutig sein. Die Lungenentzündung, die auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs als lückenhafte Bronchopneumonie auftritt, kann schnell fortschreiten und zu Stridor, Zyanose und Tod führen. Die Sterblichkeitsrate bei Lungenpest nähert sich 100%, wenn Patienten nicht innerhalb von 24 Stunden nach Entwicklung der Symptome mit Streptomycin behandelt werden (Ceftriaxon und Erythromycin sind gegen Y. pestis unwirksam). Anthrax, verursacht durch Bacillus anthracis, färbt eher grampositiv als gramnegativ. Obwohl das durch Coxiella burnetii verursachte Prodrom des Q-Fiebers der Lungenpest ähnelt, ist die Inkubationszeit für Q-Fieber viel länger (normalerweise ein bis zwei Wochen), und Blutkulturen würden keine Organismen züchten. Eine Infektion mit Haemophilus influenzae, insbesondere eine Infektion durch nicht typisierbare Stämme, kann bei Erwachsenen zu einer Lungenentzündung führen. Die Präsentation ähnelt auch der Lungenpest, und Blutproben zeigen auch gramnegative Stäbchen. Die Stäbe sind jedoch klein und färben sich nicht gut. Darüber hinaus ist Sputum eher eitrig als wässrig. Tularämie, die durch Francisella tularensis verursacht wird, tritt drei bis fünf Tage nach der Exposition ähnlich auf. In der Regel kommt es jedoch zu einer Pneumonitis oder einem pleuropulmonalen Prozess. Lungenzeichen können bei körperlicher Untersuchung minimal oder nicht vorhanden sein. Darüber hinaus zeigen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs typischerweise perihilare Lymphadenopathie und Lungenentzündung, die in keinem Verhältnis zu den Symptomen des Patienten stehen.

Wichtige Punkte

• Patienten mit Lungenpest haben typischerweise hohes Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Dyspnoe, Hämoptyse und wässrigen Auswurf.
• Patienten mit Lungenpest haben eine Sterblichkeitsrate von fast 100%, wenn sie nicht innerhalb von 24 Stunden nach der Entwicklung der Symptome mit Streptomycin behandelt werden.

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Fall 5

Richtige Antwort: B. Tägliche Hämodialyse.

Bei diesem Patienten ist eine tägliche Hämodialyse indiziert. Patienten mit akutem Nierenversagen auf chirurgischen und medizinischen Intensivstationen wurden randomisiert mit täglicher Hämodialyse im Vergleich zur Hämodialyse jeden zweiten Tag behandelt. In dieser Studie betrug die Krankenhausmortalität bei denjenigen, die täglich eine Hämodialyse erhielten, nur 28%, verglichen mit 46% bei denjenigen, die jeden zweiten Tag behandelt wurden (P = 0, 01). Darüber hinaus trat bei den Patienten, die täglich hämodialysiert wurden, innerhalb von 9 ± 2 Tagen eine Auflösung des akuten Nierenversagens auf. Obwohl Furosemid häufig bei der Behandlung von Oligurie eingesetzt wird, um die „Umwandlung“ in nicht-oligurisches Nierenversagen zu unterstützen, wurde nicht gezeigt, dass es die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit oligurischem Nierenversagen verändert. Bicarbonat-Infusionen können schließlich den intrazerebralen Säure-Base-Status durch Umwandlung über Carboanhydrase verschlechtern, und eine Azidose verursacht keine Neurotoxizität oder Kardiotoxizität, bis sie sehr schwerwiegend ist.

Fenoldopam ist für hypertensive Dringlichkeit, aber nicht für anurisches akutes Nierenversagen zugelassen. Es ist möglich, aber noch nicht bewiesen, dass eine kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) wie kontinuierliche venovenöse Hämodialyse oder kontinuierliche arteriovenöse Hämodialyse der täglichen Hämodialyse überlegen sein könnte; Eine zentrale, multizentrische klinische Studie ist im Gange und unvollständig.

Schlüsselpunkt

• Es wurde gezeigt, dass die tägliche Hämodialyse die Todesfälle im Krankenhaus bei Patienten mit akutem Nierenversagen auf chirurgischen und medizinischen Intensivstationen signifikant reduziert.

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Fall 6

Richtige Antwort: E. Weiter Levofloxacin.

Penicillinresistenz wird entweder als Zwischenresistenz (minimale Hemmkonzentration für Penicillin zwischen 0,1 und 1 µg / ml) oder als Hochresistenz (MHK für Penicillin >1 µg/ ml) eingestuft. In den Vereinigten Staaten sind mehr als 40% der Patienten mit Streptococcus pneumoniae-Infektion mit Stämmen infiziert, die ein gewisses Maß an Antibiotikaresistenz aufweisen. Obwohl Organismen, die gegen Penicillin resistent sind, häufig mit einer In-vitro-Resistenz gegen andere Antibiotika assoziiert sind, bleiben diese Organismen im Allgemeinen empfindlich gegenüber Fluorchinolonen und sind gleichmäßig empfindlich gegenüber Vancomycin und Linezolid.

Dieser Patient musste wegen ambulant erworbener Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert werden und wurde angemessen mit intravenösem Levofloxacin als anfängliche empirische Antibiotikatherapie begonnen. Obwohl später festgestellt wurde, dass sie eine bakteriemische Pneumokokken-Pneumonie hatte, die durch einen Organismus mit mittlerer Resistenz gegen Penicillin verursacht wurde, verbessert sich ihre Fieberkurve nach Einleitung von Levofloxacin, das gegen diesen Stamm aktiv sein sollte. Die derzeitige Therapie sollte daher fortgesetzt werden, bis sie die Kriterien für den Wechsel zu oralen Antibiotika erfüllt. Darüber hinaus beeinflusst das Vorhandensein von Bakteriämie weder die Art noch die Dauer der Antibiotikatherapie. Obwohl Ceftriaxon und Cefotaxim nicht in den Optionen enthalten sind, eignen sie sich auch zur Behandlung von Pneumokokken-Pneumonien, die durch Stämme mit verminderter Penicillin-Empfindlichkeit verursacht werden, wenn die MHK für beide Wirkstoffe weniger als 2 µg / ml beträgt.

Schlüsselpunkte

• Penicillinresistenz wird entweder als Zwischenresistenz (minimale Hemmkonzentration zwischen 0,1 und 1 µg/ ml) oder als Hochresistenz (MHK >1 µg/ ml) eingestuft.
• Organismen, die gegen Penicillin resistent sind, bleiben im Allgemeinen empfindlich gegenüber Fluorchinolonen und sind gleichmäßig empfindlich gegenüber Vancomycin und Linezolid.

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Fall 7

Richtige Antwort: A. Mycobacterium avium complex hypersensitivity pneumonitis.

Der Patient hat eine subakute Erkrankung, die entweder Pneumonie oder pulmonale Überempfindlichkeit sein kann. Die überwältigende Wahrscheinlichkeit ist, dass ihre Krankheit mit der Exposition gegenüber Whirlpools zusammenhängt und dass ein Aerosol von Mycobacterium avium complex (MAC) eine Überempfindlichkeitspneumonitis verursacht. MAC ist in den meisten Gebieten der Vereinigten Staaten in der Wasserversorgung vorhanden, was erklärt, warum Menschen, die Whirlpools (und seltener Duschen) benutzen, manchmal diese Form der Überempfindlichkeitspneumonitis entwickeln. Was nicht verstanden wird, ist, warum mehr Menschen diese Infektion nicht entwickeln.

Obwohl die Lungenfunktionstests der Patientin etwas abnormal sind, hat sie aufgrund der normalen Röntgenaufnahme des Brustkorbs keine Tuberkulose. Nocardia-Arten können Lungenentzündung verursachen. Das häufigste Nocardia-Lungensyndrom ist jedoch knotig und tritt tendenziell bei Patienten mit Defekten der zellvermittelten Immunität auf. Eine Infektion mit Rhodococcus-Arten ist eine seltene Ursache für Lungenentzündung bei Patienten mit verminderter zellvermittelter Immunität und induziert keine Bronchitis. Obwohl eine Kontamination der Sputumprobe möglich ist, stimmt das klinische Erscheinungsbild durchaus mit einer Makuladegeneration überein Pneumonitis.

Schlüsselpunkte

• Mycobacterium avium complex hypersensitivity Pneumonitis ist mit der Verwendung von Whirlpools verbunden.
• Mycobacterium avium complex ist in den meisten Gebieten der Vereinigten Staaten in der Wasserversorgung vorhanden.

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Fall 8

Richtige Antwort: C. Hyponatriämie.

Hyponatriämie ist eine häufige und gefährliche Ursache für Delirium bei Krankenhauspatienten. Unterernährte ältere Patienten haben ein besonders hohes Risiko für diese Erkrankung und sollten immer überprüft werden, wenn sie anfällig für Hyponatriämie sind und Veränderungen in ihrem psychischen Status aufweisen. Da dieser Patient jedoch auf die Behandlung angesprochen hat und seit 2 Tagen afebril ist, ist es unwahrscheinlich, dass er zu diesem späten Zeitpunkt eine Meningitis erleidet. Darüber hinaus hat er keine körperlichen Untersuchungsergebnisse, die auf eine Meningitis hindeuten. Das Alkoholabstinenzsyndrom ist immer eine Überlegung, wenn sich bei einem Krankenhauspatienten ein Delirium ohne klare Erklärung entwickelt. Kleinere Entzugserscheinungen und Krampfanfälle treten normalerweise innerhalb von 6 bis 36 Stunden nach Abstinenz auf, während Delirium tremens ein spät auftretendes Ereignis ist, das 48 bis 96 Stunden nach Alkoholentwöhnung auftritt. Die Symptome dieses Patienten treten zu spät für das Alkoholentzugssyndrom auf, aber das Timing ist mit Delirium tremens kompatibel; delirium tremens wird jedoch charakteristisch von Tachykardie, Erregung, Zittern und leichtem Fieber begleitet, die bei diesem Patienten deutlich fehlen.

Wenn Hypoxämie zu Delirium führt, ist der Patient oft eher aufgeregt als schläfrig. Darüber hinaus wäre es für einen Patienten ungewöhnlich, normale Vitalfunktionen mit sich neu verschlechternder Hypoxämie zu haben. Eine Antibiotikatherapie verursacht selten ein arzneimittelinduziertes Delirium.

Schlüsselpunkt

• Unterernährte ältere Patienten haben ein besonders hohes Risiko für Hyponatriämie, eine häufige und gefährliche Ursache für Delirium.