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PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNG

In Ermangelung von Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen des Patienten ist die Behandlung mit Angiotensin‐Converting‐Enzym (ACE) -Hemmern und β-Blockern für alle Patienten mit systolischer LV-Dysfunktion indiziert, unabhängig vom Vorliegen oder der Schwere der Symptome und der Ätiologie der Herzinsuffizienz. Beide Wirkstoffe reduzieren unabhängig voneinander Mortalität und Morbidität bei Patienten mit systolischer LV-Dysfunktion, und ACE-Hemmer verzögern auch das Auftreten von Herzinsuffizienzsymptomen bei Patienten mit asymptomatischer systolischer LV-Dysfunktion. ACE-Hemmer bieten einen direkten hämodynamischen Nutzen durch Nachladungsreduktion durch periphere Vasodilatation und haben darüber hinaus vorteilhafte neurohormonelle Wirkungen und reduzieren den maladaptiven linksventrikulären Umbau. In der Einstellung eines versagenden Herzens tritt eine kompensatorische adrenerge Aktivierung auf, obwohl dies mit schädlichen Folgen wie erhöhtem myokardialem Sauerstoffbedarf, Herzfibrose und nachteiligem ventrikulärem Umbau verbunden ist. β-Blocker verbessern oder kehren diese pathologischen Reaktionen auf die sympathische Aktivierung um. Mittel mit zusätzlichen α-blockierenden Eigenschaften (wie Carvedilol) sorgen auch für eine Nachlastreduzierung durch Vasodilatation.

In einer Studie wurde das Auftreten von weniger Krankenhausaufenthalten bei Patienten beobachtet, die mit höheren gegenüber niedrigen Dosen von ACE-Hemmern behandelt wurden5, aber es wurden keine signifikanten neurohormonellen oder Mortalitätsunterschiede nachgewiesen. Andererseits scheint bei einer β‐Blocker‐Behandlung ein dosisabhängiger Nutzen für Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz zu bestehen. Im Allgemeinen ist die Mortalität in den meisten Studien um etwa 30% reduziert.6 Es wurde gezeigt, dass sowohl β1‐selektive Mittel (Bisoprolol, Metoprololsuccinat) als auch nicht selektive β1‐ und β2‐Antagonisten (Carvedilol) die Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz senken. In der europäischen Studie Carvedilol oder Metoprolol (COMET) wurde Carvedilol mit kurzwirksamem Metoprolol (Metoprololtartrat) verglichen und ein besseres Überleben mit Carvedilol festgestellt; Es wurde jedoch kein großer, prospektiver, randomisierter Kopf‐an‐Kopf‐Vergleich von Carvedilol mit Metoprololsuccinat durchgeführt.7

Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor-Antagonisten (Angiotensin-Rezeptor-Blocker oder ARBs) wurden entwickelt, um die Wirkung von Angiotensin II, das aufgrund alternativer Produktionswege durch ACE-Hemmer-Behandlung nicht vollständig eliminiert wird, vollständig zu blockieren. Angiotensin II wurde mit der Förderung mehrerer unerwünschter Prozesse in Verbindung gebracht, einschließlich Vasokonstriktion und Myokardfibrose. In Bezug auf Morbiditäts- und Mortalitätsvorteile scheinen ARBs ein vernünftiger Ersatz für ACE-Hemmer zur Behandlung der systolischen LV-Dysfunktion bei Patienten zu sein, die ACE-Hemmer nicht vertragen.8 Die Zugabe des ARB Candesartan zur Standardbehandlung bei Herzinsuffizienz, einschließlich ACE-Hemmer, wurde in der Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM)‐Added-Studie zur Verringerung des Risikos für kardiovaskulären Tod und Krankenhausaufenthalt bei Herzinsuffizienz gezeigt: 483 (38%) der Candesartan-Gruppe erlebten den kombinierten Endpunkt gegenüber 538 (42%) der Placebo-Gruppe (p = 0,011), bei denen der kombinierte Endpunkt auftrat.9 Während Patienten ACE-Hemmer aufgrund von Husten im Zusammenhang mit erhöhten Bradykininkonzentrationen möglicherweise nicht vertragen, ist das Auftreten von Husten bei ARBs im Allgemeinen signifikant geringer, obwohl wie bei ACE-Hemmern auch bei ARB-Behandlung Hyperkaliämie und Niereninsuffizienz auftreten können.

Für Patienten, die aus anderen Gründen als Hypotonie (wie Niereninsuffizienz oder Hyperkaliämie) keinen ACE-Hemmer oder ARB einnehmen können, ist die Hydralazin / Nitrat-Kombination ein geeignetes alternatives vasodilatierendes Regime, das auch das Überleben bei Patienten mit systolischer LV-Dysfunktion verbessert im Vergleich zu Placebo, wenn auch in geringerem Maße als ACE-Hemmer oder ARB.10 Darüber hinaus zeigte die jüngste African American Heart Failure Trial (A‐HeFT), dass die Zugabe von Hydralazin und Isosorbiddinitrat zur Standard‐Herzinsuffizienzbehandlung bei Schwarzen mit schwerer Herzinsuffizienz (New York Heart Association (NYHA)) Funktionsklasse III oder IV) führte zu einer Verringerung der Gesamtmortalität um 43% gegenüber Placebo (6,2% gegenüber 10,2%).11

Aldosteron wird auch bei chronischer ACE-Hemmerbehandlung nicht vollständig unterdrückt und verursacht Natriumretention, Kaliumverschwendung, Myokardfibrose und endotheliale Dysfunktion. In der randomisierten Aldactone Evaluation Study (RALES) hatten Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III oder IV, LV-Ejektionsfraktion ⩽35%), die bereits ACE-Hemmer und Diuretika randomisiert zur Behandlung mit Spironolacton erhielten, eine 30% ige Reduktion der Mortalität gegenüber Placebo (46% Mortalität für Placebo gegenüber 35% für Spironolacton-Gruppe, p<0,001).12 Der selektive Antagonist Eplerenon kann stattdessen verwendet werden, wenn der Patient mit Spironolacton eine lästige Gynäkomastie entwickelt, obwohl Eplerenon derzeit nur nachweislich die Ergebnisse bei Patienten mit LV verbessert Dysfunktion nach akutem Myokardinfarkt.

Andere pharmazeutische Wirkstoffe mit weniger definitiven Auswirkungen auf das Überleben, aber mit Auswirkungen auf die Morbidität werden ebenfalls zur Behandlung von NICM verwendet. Diuretika werden häufig zur Behandlung von Volumenüberlastung eingesetzt, obwohl eine sorgfältige Dosistitration angewendet werden sollte, um die Nebenwirkungen von Elektrolytstörungen, Hypotonie und Niereninsuffizienz zu minimieren.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus verbessert die Behandlung mit Digoxin die Morbidität, einschließlich der Reduzierung von Krankenhausaufenthalten aller Ursachen und Herzinsuffizienz, aber es wurde kein definitiver Überlebensvorteil gezeigt.13

Die Rolle von Kalziumkanalblockern bei der Einstellung von NICM beschränkt sich auf die Kontrolle anderer Erkrankungen wie Bluthochdruck, die mit anderen Wirkstoffen mit robusteren Überlebensvorteilen wie ACE‐Hemmern oder β-Blockern nicht ausreichend behandelt werden. Mittel der zweiten Generation (Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Nicardipin) sind selektiver für die Vasodilatation als Mittel der frühen Generation und vermeiden somit das Problem der negativen Inotropie, die zu einer reaktiven sympathischen Aktivierung führt. Amlodipin ist der einzige Wirkstoff, der in einer großen randomisierten Kontrollstudie an Patienten mit Herzinsuffizienz untersucht wurde, und es wurde festgestellt, dass es einen neutralen — aber keinen negativen — Effekt auf das Überleben hat.14 Amiodaron ist ein Antiarrhythmikum, das im Gegensatz zu anderen Antiarrhythmika die Mortalität bei Patienten mit LV-Dysfunktion nicht zu erhöhen scheint.15

Amiodaron ist nicht indiziert zur Erstlinienprävention des plötzlichen Todes oder zur Verringerung der Mortalität bei Patienten mit LV-Dysfunktion; Amiodaron ist jedoch die Behandlung der Wahl bei Patienten, die nicht für einen implantierbaren Kardioverter‐Defibrillator (ICD) in Frage kommen. Darüber hinaus kann Amiodaron eine nützliche Zusatzbehandlung sein, um die Häufigkeit von ICD-Entladungen bei Patienten mit rezidivierenden ventrikulären Tachyarrhythmien zu verringern.Obwohl es eindeutige Hinweise auf eine chronische Antikoagulation für Erkrankungen gibt, die nicht selten bei Patienten mit Herzinsuffizienz auftreten, wie Vorhofflimmern, intrakardialer Thrombus oder Thromboembolie in der Vorgeschichte, liegen derzeit keine endgültigen Daten vor, die eine chronische Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung unterstützen Therapie ausschließlich zur Behandlung einer niedrigen Ejektionsfraktion.

Intravenöse Infusionen zur Behandlung von NICM können positiv inotrope Wirkstoffe (adrenerge Agonisten, Phosphodiesterase‐Inhibitoren und dopaminerge Agonisten) oder das rekombinante humane natriuretische Peptid vom B-Typ, Nesiritid, enthalten. Eine kontinuierliche Infusion von positiv inotropen Wirkstoffen ist zur Kurzzeitbehandlung des kardiogenen Schocks indiziert, während eine längere Behandlung als Brücke zur Herztransplantation oder als chronische Behandlung bei Herzinsuffizienz im Endstadium erforderlich sein kann. Obwohl die Hämodynamik und das Herzzeitvolumen verbessert sind, erhöhen intravenöse Inotrope wahrscheinlich die Mortalität in vielen Fällen. Die intermittierende ambulante Infusion von Inotropika hat die Morbidität oder Mortalität nicht definitiv verbessert, während orale Inotropika mit einer erhöhten Mortalität in Verbindung gebracht wurden. Nesiritid hat venöse, arterielle und koronare vasodilatatorische Eigenschaften ohne direkte inotrope Wirkungen. Mehrere Kurzzeitstudien (meist <48 Stunden Behandlungsdauer) zeigten günstige hämodynamische Effekte, einschließlich eines erhöhten Herzindex und eines verringerten pulmonalen Kapillarkeildrucks, bei Patienten, die wegen akut dekompensierter Herzinsuffizienz behandelt wurden.16 Die Langzeitwirkung von Nesiritid auf Morbidität und Mortalität ist jedoch nicht erwiesen, und neuere Analysen deuten auf ein erhöhtes Mortalitätsrisiko hin.17

Tabelle 11 fasst sowohl die medizinischen als auch die Gerätetherapien für NICM zusammen.