Zusammenfassung
Gallenlecks aus dem intrahepatischen Gallenbaum sind eine wichtige Ursache für Morbidität nach Leberchirurgie und Trauma. Trotz Verringerung der Mortalität für Leberchirurgie In den letzten 2 Jahrzehnten haben sich die Gallenleckraten nicht signifikant verändert. Zusätzlich zu den operativen Gallenlecks können nach Drainage des Leberabszesses und Tumorablation Lecks auftreten. Die meisten Gallenlecks aus dem intrahepatischen Gallenbaum sind vorübergehend und werden konservativ durch Drainage allein oder endoskopische Gallendekompression behandelt. Ausgewählte Fälle erfordern möglicherweise eine erneute Operation und eine magensaftresistente Drainage oder Leberresektion zur Behandlung.
1. Einleitung
Gallenlecks resultieren hauptsächlich aus einer Verletzung des extrahepatischen Gallengangs während einer Cholezystektomie . Ein Gallenleck aus dem intrahepatischen Gallenbaum ist seltener und folgt im Allgemeinen einer Leberoperation und einem stumpfen oder durchdringenden Abdominaltrauma . Seltener können Gallenlecks aus der Leber nach Drainage eines Leberabszesses oder nicht-chirurgischer Ablation von Leberläsionen auftreten. Die meisten Lecks sind vorübergehend und lösen sich spontan oder nach nicht-chirurgischen Eingriffen wie endoskopischer retrograder Cholangiographie und Pankreatographie (ERCP) mit Sphinkterotomie und / oder Stenting . Einige müssen operativ korrigiert werden. Diese intrahepatischen Gallengangslecks führen jedoch zu einer signifikanten Morbidität des Patienten, was zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und einer Erhöhung der Gesundheitskosten führt. Gallenlecks nach Leberresektion erhöhen ebenfalls die Sterblichkeitsrate . In diesem Artikel werden wir diskutieren, wie Gallenlecks definiert und klassifiziert werden, was ihre Ursachen sind und wie sie behandelt werden sollten.
2. Definition
Die am häufigsten akzeptierte Definition eines Gallenlecks erfordert das Vorhandensein der folgenden:(1) Gallenausfluss aus einer Bauchwunde und / oder einem Abfluss mit einem Gesamtbilirubinspiegel von >5 mg / ml oder dem Dreifachen des Serumspiegels, (2) intraabdominale Gallensammlungen, bestätigt durch perkutane Aspiration, (3) cholangiographischer Nachweis von Farbstoffaustritt aus den trüben Gallengängen .
3. Klassifikation
Nagano et al. haben postoperative Gallenlecks in vier Typen eingeteilt:
Typ A: geringfügige Lecks von kleinen Gallenradikeln auf der Oberfläche der Leber, die normalerweise selbstlimitierend sind,
Typ B: lecks durch unzureichenden Verschluss der großen Gallengangäste auf der Leberoberfläche,
Typ C: Verletzung des Hauptkanals häufig in der Nähe des Hilus,
Typ D: Leckage aufgrund eines durchtrennten Kanals, der vom Hauptkanal getrennt ist.Typ-A-Lecks schließen sich normalerweise spontan mit externer Drainage, obwohl manchmal ERCP und Sphinkterotomie erforderlich sein können.
Die Typen B und C können durch ERCP und Stenting in Kombination mit einer Drainage der Gallensammlung behandelt werden.Typ-D-Lecks erfordern eine Operation und eine bilioenterische Anastomose oder, wenn das Drainagesegment klein ist, einen Fibrinkleberverschluss oder eine Essigsäureablation. Manchmal kann eine operative Exzision des ausgeschlossenen Segments erforderlich sein .
4. Postoperative Gallenlecks
4.1. Nach der Operation bei Hydatidenzysten
Die Inzidenz von Gallenlecks nach der Operation bei Hydatidenzysten der Leber variiert zwischen 4% und 28% . Bei oberflächlichen kleinen Zysten ohne offensichtliche Zysten-Gallen-Kommunikation ist die Inzidenz gering, steigt jedoch bei tief gelegenen Zysten, Zysten des rechten Lappens und Zysten mit Tochter- und Satellitenzysten und einer prä- oder intraoperativ diagnostizierten Zysten-Gallen-Kommunikation an. In: Agarwal et al. berichtete über eine 16% ige Inzidenz von Gallenlecks in ihrer Serie von 86 Patienten, die wegen Hydatidzysten der Leber operiert wurden, wobei die Inzidenz von Lecks nach konservativen chirurgischen Eingriffen, wie der Entfernung der Endozyste allein, höher war als nach einer Perizystektomie . Während der Operation für Hydatidzysten ist es wichtig, die Verwendung von bakteriziden Mitteln zu vermeiden, die es schwierig machen können, Gallenlecks zu identifizieren. Es sollte eine sorgfältige Suche nach Lecks mit weißen Schoßpolstern nach der Zystenevakuierung durchgeführt werden, wenn eine konservative Operation durchgeführt wird, und transkystische Kochsalzlösung Injektion / Cholangiogramm mit Ligation von Kanälen mit sichtbaren Lecks. In Fällen mit großer Zysten-Gallen-Kommunikation sollte entweder eine T-Röhrchen-Platzierung oder eine Zysten-Gallen-enterische Anastomose in Betracht gezogen werden .
Selbst nach intraoperativen Tests und dem Schließen von undichten Kanälen sind in bis zu 5% der Fälle noch kleine Lecks zu sehen. Diese sind meist selbstlimitierend und können mit Entwässerung allein verwaltet werden, . In einer Serie von 304 Fällen wurden alle 10 festgestellten Lecks spontan über 4-8 Wochen mit einfacher Drainage geschlossen .
Obwohl sich die meisten Lecks spontan schließen, führen sie zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und erfordern möglicherweise zusätzliche Verfahren wie ultraschallgesteuerte Drainage oder ERCP mit Gallendekompression (Abbildung 1). ERCP und Sphinkterotomie mit oder ohne Stenting senken den intrabilen Kanaldruck und helfen beim frühzeitigen Schließen von Lecks . Skroubis et al. haben Indikationen für ERCP und Sphinkterotomie mit / ohne Stenting empfohlen. Sie teilten Lecks in solche mit niedrigem Output (<300 ml / Tag) und hohem Output (>300 ml / Tag) auf und empfahlen ERCP für Fisteln mit hohem Output, die länger als 1 Woche anhalten, oder wenn Fisteln mit niedrigem Output die Galle länger als 3 Wochen ablassen . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
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ERCP zeigt Gallenleck bei einem Patienten, bei dem eine Zystenevakuierung für eine Hydatidzyste des rechten Leberlappens durchgeführt wurde.
4.2. Nach Leberresektionen
Die Inzidenz von Gallenlecks nach Leberresektion variiert in verschiedenen Serien zwischen 2% und 30% . Die Inzidenz hängt von Art, Ausmaß und Grund der Leberresektion ab.
4.2.1. Leberresektion bei Tumoren
In den letzten zwei Jahrzehnten wurden Leberresektionen häufiger mit abnehmender Mortalität durchgeführt — großvolumige Zentren berichten von Mortalitätsraten von weniger als 5% . Die Morbidität der Leberresektion bleibt jedoch immer noch im Bereich von 20-50% .
Gallenlecks nach Leberresektion ohne biliäre enterische Anastomose sind eine Hauptursache für Morbidität und führen zu längerer Drainage, intraabdominellen Ansammlungen und Abszessen. Darüber hinaus führen Gallenlecks auch zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthalts . Die gemeldete Inzidenz von Gallenlecks bei verschiedenen großen Serien von Leberresektionen variiert zwischen 2, 5 und 12% .
Eine Gallenleckrate von 8% wurde in einer großen Serie von 340 Leberresektionen berichtet, die bei malignen Lebererkrankungen durchgeführt wurden . In einer retrospektiven Analyse von 205 Leberresektionen haben Erdogan et al. berichtete Gallenlecks aus dem intrahepatischen Gallenbaum bei 7,5% Patienten — mit einer höheren Inzidenz von 9% nach Resektionen für bösartige Tumoren im Vergleich zu 4% Lecks für gutartige Läsionen – während Clarke et al. gemeldete Gallenleckraten von 6% nach elektiver Leberresektion auch bei gutartigen Tumoren . In einer weiteren großen Studie mit 610 Fällen wurde jedoch kein Unterschied in den Gallenleckraten bei gutartigen Tumoren im Vergleich zu Malignomen festgestellt . Nur Resektionen für intrahepatische Cholangiokarzinome wurden mit höheren Gallenleckraten in Verbindung gebracht . Dies kann mit der tiefen Lage des Tumors zusammenhängen, die eine größere Hepatektomie und eine Dissektion in der Nähe der Hauptkanäle und der Hilusplatte erfordert . Viele Autoren haben eine geringere Inzidenz von postoperativen Gallenlecks aus den intrahepatischen Gallengängen berichtet, wenn die Enukleation bei Leberhämangiomen im Vergleich zur Resektion durchgeführt wurde . Andere haben jedoch keinen signifikanten Unterschied in den Leckraten für gefunden nichtanatomische versus anatomische Resektionen .
Es wurde auch berichtet, dass das Ausmaß und die Art der Resektion mit dem Auftreten von Lecks zusammenhängen. Die Inzidenz ist nach einer zentralen Hepatektomie mit den Segmenten 4, 5 und 8, einer rechten anterioren Sektionektomie (Segmente 5 und 8), einer linken Trisektionektomie, einer isolierten Segment-4-Resektion und einer Resektion des Schwanzlappens höher . Darüber hinaus ist die linke Hepatektomie mit höheren Gallenlecks verbunden, wahrscheinlich aufgrund einer Drainage aus einem aberranten rechten hinteren Kanal, der den linken Kanal verbindet (Tabelle 2).
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Die Leckraten sind auch höher, wenn die Hepatektomie mit Gallengangsresektionen und bilioenterischen Anastomosen kombiniert wird . Die Inzidenz von Gallenlecks wird durch die Technik der Pedikelteilung (ob extrahepatisch oder intrahepatisch) nicht signifikant beeinflusst. Smyrniotis et al. fand eine ähnliche Inzidenz von Gallenlecks bei einem retrospektiven Vergleich von 100 Hepatektomien mit intrahepatischer Pedikelteilung im Vergleich zu 50 Leberresektionen mit extrahepatischer Pedikelligatur. Gallenlecks nach intrahepatischer Ligation waren jedoch meist selbstlimitierend und vorübergehend im Vergleich zu Lecks nach extrahepatischer Pedikelligatur, die wahrscheinlich verlängert waren und häufig ERCP und Gallendekompression erforderten .
Die Methode der Durchtrennung scheint die Leckraten nicht zu beeinflussen. Somit gab es keinen Unterschied zwischen der Verwendung von Clamp Crushing, dem Ultraschall-Dissektor, dem Harmonic-Skalpell, dem Tissue Link Dissecting Sealer oder Ligasure für die Leberresektion . Es wird berichtet, dass die Inzidenz von Gallenlecks nach Radiofrequenz- (RF-) assistierter Leberresektion in einigen Serien höher ist, aber in einem systematischen Review der Cochrane Database wurde kein Unterschied festgestellt Vergleich verschiedener parenchymaler Transsektionstechniken .
Es wurde auch nicht gezeigt, dass die Verwendung eines Hefters zur Parenchymtransektion zu einer Zunahme der Inzidenz von Gallenlecks führt. In einer Reihe von 62 aufeinanderfolgenden Leberresektionen mit Heftern betrug die Inzidenz von Gallenlecks 3% . Anschließend berichteten 2 große Studien mit 101 Leberresektionen aus Pittsburgh, USA, und 300 Parenchymtransektionen aus Heidelberg, Deutschland, mit Heftern über Leckraten von 1% bzw. 8% .
Die anfänglichen Befürchtungen hinsichtlich einer höheren Rate von Gallenlecks nach laparoskopischer Hepatektomie waren unbegründet. Eine im Jahr 2009 veröffentlichte Überprüfung von 2804 Fällen laparoskopischer oder laparoskopisch unterstützter Leberresektionen berichtete über Gallenleckraten von 1,5% . Die niedrigeren Gallenleckraten können teilweise auf die Auswahl von zurückzuführen sein weniger komplexe Fälle für die laparoskopische Leberresektion und weil diese Resektionen meistens von erfahrenen hepatobiliären Chirurgen mit fortgeschrittener laparoskopischer Ausbildung durchgeführt werden.
4.2.2. Nach Spenderhepatektomie
Die Lebendspenderhepatektomie ist eine besondere Situation, da die Operation bei gesunden Personen durchgeführt wird; Daher werden zusätzliche Anstrengungen unternommen, um die postoperative Morbidität zu verringern, die die Genesung oder einen längeren Krankenhausaufenthalt beeinträchtigen kann. Die gemeldete Inzidenz von Gallenlecks nach Spenderhepatektomie variiert zwischen 0% und 9% (Tabelle 3). Die häufigste Stelle eines Gallenlecks ist die Schnittfläche der Leber, von kleinen Ästen im Schwanzlappen oder von der Hilusplatte. Die Lecks sind ausnahmslos selbstlimitierend und reagieren allein auf die Entwässerung. Die Beurteilung des Gallengangs nach der Operation im Spender und an den Leckstellen sollte sorgfältig unter Verwendung eines tranzystischen Cholangiogramms unter Verwendung eines radioopaken Kontrasts oder durch Instillation von farbigen Farbstoffen wie Methylenblau oder Indigokarmin erfolgen .
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5. Vorbeugung von Gallenlecks nach Leberoperationen
Es ist wichtig, undichte Kanäle während und nach der Transektion sorgfältig zu identifizieren und sorgfältig zu ligieren. Für lebende Spender wird eine Cholangiographie empfohlen, um sicherzustellen, dass der Hauptkanal nicht verletzt wird, und um Lecks zu erkennen . Eine sorgfältige Untersuchung der Resthöhle ist auch nach konservativen Operationen bei Hydatidzysten und einfachen Zysten sowie nach Enukleation von Hämangiomen unerlässlich .
Die Prüfung potenzieller Lecks nach der Operation durch Injektion von Kochsalzlösung, Methylenblau, Indigocarmin oder ICG (Indocyaningrün) wird von vielen Chirurgen empfohlen, um Gallenlecks von der Schnittfläche oder der Hilusplatte zu identifizieren, die, falls gefunden, vernäht werden sollten. Die meisten Chirurgen verwenden eine Kochsalzlösung des transzystischen Kanals, mit der signifikante Lecks identifiziert werden können. . Die einzige randomisierte Studie, die die Wirksamkeit von Gallenlecktests mit Kochsalzlösung untersuchte, fand keinen Nutzen, jedoch waren die Leckraten sowohl in getesteten als auch in nicht getesteten Gruppen niedriger und beide Gruppen hatten Fibrinkleber auf die Transektionsfläche aufgetragen . Anschließend wurde eine große nicht-zufällige Reihe von Yamashita et al. berichtet keine Gallenlecks in 102 aufeinanderfolgenden Leberresektionen, nachdem sie mit intraoperativen Tests mit transkystischer Kochsalzlösung Injektion im Vergleich zu Leckraten von 4,5% in 679 Hepatektomien ohne Dichtheitsprüfung begonnen . Eine neue Technik, die von japanischen Chirurgen beschrieben wird, beinhaltet die Injektion von Indocyaningrün (ICG) -Farbstoff durch die transkystische Röhre, gefolgt von Fluoreszenzbildgebung. Die Autoren berichteten, dass kleine Lecks, die nicht durch eine Dichtheitsprüfung mit Kochsalzlösung identifiziert wurden, mit dieser Technik erkannt werden konnten . Die ICG-Fluoreszenz-Cholangiographie nach Leberresektionen in 52 Fällen wurde in einer anderen Studie mit einer herkömmlichen Dichtheitsprüfung unter Verwendung von ICG-Farbstoff allein in 50 Fällen verglichen. In der Fluoreszenzgruppe wurden bei 25 Patienten, die anschließend ligiert wurden, zusätzliche Lecks beobachtet. Postoperative Lecks traten in einer konventionellen Dichtheitsprüfgruppe in 10% auf, verglichen mit keinen Lecks in der ICG-Fluoreszenzgruppe . ICG-Farbstoff ist jedoch nicht überall leicht verfügbar, und die Technik erfordert auch spezielle Fluoreszenzbildgebungsgeräte, die im Operationssaal verfügbar sein müssen. Darüber hinaus ist der klinische Einfluss kleiner Rötungen auf die Fluoreszenz nicht klar. Ähnliche NIR (Near Infrared Imaging) wurde auch für die intraoperative Identifizierung der Gallenwege angewendet, aber die Technik ist immer noch überwiegend experimentell und nicht weit verbreitet .
Die Verwendung von Fibrinkleber oder Dichtstoffen kann bei der Verringerung von Gallenlecks von Vorteil sein, wie von einer Reihe von Autoren berichtet . Nur eine randomisierte Studie untersuchte die Anwendung von Fibrinkleber auf der Schnittfläche und fand in der frühen postoperativen Phase niedrigere Bilirubinkonzentrationen im Abfluss . Der Nutzen von Fibrinkleber und anderen topischen Dichtmitteln Anwendung am Resektionsrand bei der Verhinderung von Gallenlecks muss jedoch noch durch ordnungsgemäß konzipierte Studien belegt werden .
6. Management von getrennten Gallengängen nach Leberresektion
Gallenlecks aus getrennten Kanälen oder ausgeschlossenen Segmentkanälen nach Leberresektion sind in der Regel mit einer anhaltenden Drainage oder wiederkehrenden intraabdominellen Ansammlungen verbunden. Die übliche Ursache ist eine anomale Anatomie des Gallengangs oder eine nicht anatomische Resektion, die zu einer Nagano-Fistel vom Typ D führt, wobei die Gallendrainage eines Teils der verbleibenden Leber von der Hauptsubstanz getrennt wird, während die Vaskularität des Parenchyms erhalten bleibt. ERCP zeigt in diesen Fällen kein Leck bei anhaltendem Fistelausgang. Nur ein Fistulogramm oder ein direktes perkutanes Cholangiogramm des betroffenen Segmentkanals zeigt den ausgeschlossenen Segmentkanal, der keine Verbindung zum Hauptbilienbaum hat. In diesen Fällen ist in der Regel eine bilioenteriale Drainage oder Resektion der Restleber erforderlich, was aufgrund von Adhäsionen und Sepsis häufig schwierig ist .Ein minimalinvasiver Ansatz unter Verwendung von Fibrinkleber, Ethanolablation des drainierenden Lebersegments oder Pfortaderembolisation zur Induzierung einer Atrophie des betroffenen Lebersegments wurde als weniger invasive Alternative zur Operation vorgeschlagen (Tabelle 4) (Abbildung 2) .
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Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Gallenlecks nach nicht-chirurgischen Eingriffen
Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine häufig verwendete Technik zur Ablation von metastasierten und primären Lebertumoren. Gallengangsverletzung, obwohl häufig nach diesem Verfahren in der Regel nicht mit Lecks manifestieren; die meisten Fälle mit leichter duktaler Dilatation auf Bildgebung (Abbildung 3). Schwere Verletzungen mit Bilomen oder Lecks treten bei 0,5% bis 5% der Patienten seltener auf und treten auf, wenn sich der abtragende Bereich zentral in der Nähe eines großen Gallenradikels befindet oder wenn Oberflächenläsionen abgetragen werden. Die Unterschiede in der gemeldeten Inzidenz können auch mit dem Unterschied in der Anzahl und Größe der Läsionen zusammenhängen, die in verschiedenen Berichten abgetragen wurden .
CT-Scan mit einem Bilom, das den abtragenden Tumor nach HF-Ablation umgibt.
Gallenleck nach perkutaner Drainage eines Leberabszesses tritt häufig auf. Einige Fälle von intrahepatischen Gallenbaum Verletzungen aufgrund der Zerstörung von Lebergewebe einschließlich Galle radicles und Gefäßkanäle durch den Entzündungsprozess kann mit Leckage von Galle in venöse Kanäle und präsentieren als bilhemia (erhöhtes Bilirubin ohne einen gleichzeitigen Anstieg der Serum-Transaminase-Spiegel). Gallenlecks können sowohl amöbische als auch pyogene Leberabszesse mit einer berichteten Inzidenz von 5 bis 27% komplizieren (Abbildung 4). In den meisten Fällen nimmt die Drainage allmählich ab und stoppt spontan; widerspenstige Fälle erfordern ERCP und Stenting oder nasobiliäre Drainage zur Auflösung. In einer großen Serie von 525 Patienten mit Leberabszessen, die in einem einzigen Zentrum behandelt wurden, benötigten 26 Patienten mit Gallenfistel oder Bilhemie ERCP und Stenting / nasobiliäre Drainage mit Auflösung in allen . Kürzlich präsentierte dieselbe Gruppe ihre aktualisierten Ergebnisse über 10 Jahre mit 38 von 586 Leberabszesspatienten, die endoskopisches Stenting oder nasobiliäre Drainage für Gallenlecks oder Gelbsucht (Bilhemie) benötigen .
ERCP zeigt Gallenleckage in die Abszesshöhle nach perkutaner Leberabszessdrainage.
8. Intrahepatische Gallengangslecks nach nichtiatrogenem Trauma
Gallenlecks können nach Lebertrauma zu einer signifikanten Morbidität führen. Nach einem Trauma und einem Leberhämatom, das mit einer Verletzung der intrahepatischen Gallengänge verbunden ist, kann der Zustrom von Galle in das Hämatom den Druck in ihm erhöhen, was zu einer Nekrose des umgebenden Lebergewebes und zur Bildung eines Biloms führt (Abbildung 5).
CT-Scan zeigt großes Hämatom im rechten Leberlappen nach stumpfem Trauma. Das Hämatom wurde durch Bilhemie kompliziert.
Lecks treten häufiger nach durchdringenden Verletzungen auf, insbesondere dort, wo Schadenskontrolloperationen und perihepatische Packungen durchgeführt wurden. Insgesamt variiert die Inzidenz von intrahepatischen Gallengangsverletzungen nach stumpfem Trauma für alle Verletzungsgrade von 2,8% bis 7,4% . Die meisten Fälle von Gallengangsverletzungen nach stumpfen Traumata treten als Bilome auf, die konservativ behandelt werden können. Die Schmerzen, die mit einer Vergrößerung der Bildgebung oder dem Vorhandensein einer Infektion verbunden sind, werden durch perkutane Drainage in Kombination mit ERCP behandelt (Abbildung 6). Fast zwei Drittel der Patienten, die operiert werden müssen, entwickeln Gallenlecks im Vergleich zu 17% bei hochgradigen Leberschäden, bei denen die nichtoperative Behandlung erfolgreich ist .
ERCP zeigt Gallenleck nach Leberriss. Der Patient wurde konservativ mit endoskopischer Stentplatzierung behandelt.
Eine Gallenperitonitis, die eine Laparotomie und Drainage erfordert, kann auch durch eine minimalinvasive Kombination aus laparoskopischer Lavage und ERCP-Dekompression behandelt werden . Gallengangslecks können sich nach einem stumpfen Trauma verzögern, da Hämatome oder Leberrisse das Parenchym devitalisieren können, was zu Bilomen und Lecks / Bilhemien führt. Follow-up-Imaging wird daher über Grad 2-3 Lebertrauma empfohlen, um die Entwicklung von Hämatomen, Flüssigkeitsansammlungen oder vaskulären Komplikationen zu bewerten .
9. Schlussfolgerung
Extrahepatische Gallengangverletzungen, die häufiger auftreten, überschatten häufig Verletzungen der intrahepatischen Gallengänge. Letztere sind jedoch eine signifikante Ursache für Morbidität nach Leberoperationen, stumpfen oder durchdringenden Traumata und einigen nichtoperativen ablativen oder Drainageverfahren. Die Bestimmung der Art der Verletzung auf der Grundlage der Nagano-Klassifikation ist nützlich, um das optimale Management und die Erfolgswahrscheinlichkeit konservativer Maßnahmen zu bestimmen. Während die meisten intrahepatischen Gallengangslecks (Nagano Typ A) selbstlimitierend sind und auf eine externe Drainage ansprechen, erfordern einige größere Lecks (Nagano Typ B und C) häufig eine ERCP- und Stentplatzierung im gemeinsamen Gallengang und einige wenige Patienten mit Nagano Typ D Verletzung erfordern eine chirurgische Behandlung in Form von bilioenterischen Anastomosen oder Leberresektion.