Zum Herausgeber: Die Fahr-Krankheit ist eine seltene neurodegenerative Erkrankung, die durch idiopathische bilaterale Basalganglienverkalkungen gekennzeichnet ist, die mit neuropsychiatrischen und kognitiven Beeinträchtigungen einhergehen. Es wurde 1930 von Fahr bei einem 55-jährigen Patienten beschrieben, der nach einer Reihe von tetanischen Anfällen starb. Es wurde jedoch berichtet, dass Delacour bereits 1850 eine Verkalkung der Basalganglien beschrieb.1 Die Krankheit kann sich durch eine Vielzahl von Bewegungsstörungen wie Dystonie, Ataxie und Parkinson sowie kognitive Beeinträchtigungen und Verhaltensänderungen manifestieren.1 Die meisten Fälle weisen eine autosomal dominante Übertragung auf; Die genaue Ätiologie ist jedoch noch unklar. Das typische Alter des Auftretens klinischer Symptome kann zwischen 30 und 60 Jahren liegen. Wir berichten über eine ungewöhnliche Assoziation dieser Krankheit bei einem Patienten mit drei Autoimmunerkrankungen.
Fallbericht
Eine 47-jährige Frau mit einer 2-jährigen Vorgeschichte von progressiver Dysphagie, Dysphonie und bilateraler Schwäche der oberen und unteren Extremitäten. Ihre Krankengeschichte war signifikant für insulinabhängigen Diabetes mellitus, Myasthenia gravis und idiopathische Thrombozytopenie. Sie wurde wegen Myasthenia gravis mit oralem Prednison und Pyridostigmin behandelt. Leider entwickelten sich ihre Symptome weiter und schließlich entwickelte sie eine kognitive Beeinträchtigung. Ein CT-Scan des Gehirns wurde durchgeführt, der ausgedehnte bilaterale Verkalkungen von Basalganglien, Thalamus, zerebraler weißer Substanz, Hirnstamm und Kleinhirn ergab (Abbildung 1). Bei dem Patienten wurde die Fahr-Krankheit diagnostiziert. Ihre Serumcalcium- und alkalischen Phosphatasespiegel waren normal. Es wurde keine infektiöse, toxische oder traumatische Ursache identifiziert. Es gab keine bekannte Familiengeschichte der Fahr-Krankheit; Bei ihrer Tochter wurde jedoch rheumatoide Arthritis diagnostiziert. Interessanterweise wurde die idiopathische Thrombozytopenie der Patientin im Laufe der Jahre relativ therapieresistent und erforderte mehrere stationäre Krankenhausaufenthalte für ihre sich verschlechternde Thrombozytopenie. Sie wurde wegen idiopathischer Thrombozytopenie mit Steroiden, intravenösem Immunglobulin und einer Splenektomie behandelt. Glücklicherweise hatte der Patient nie eine Episode von schweren Blutungen. Ihre jüngste Behandlung für idiopathische Thrombozytopenie war mit Romiplostim, einem Fusionsproteinanalogon von Thrombopoietin, auf das sie positiv ansprach.
ABBILDUNG 1. Ein CT-Hirnscan zeigte ausgedehnte bilaterale Verkalkungen der Basalganglien
Die Abbildung zeigt : den Thalamus, : zerebrale weiße Substanz und : Hirnstamm und Kleinhirn.
Diskussion
Die Fahr-Krankheit ist eine seltene neurodegenerative Erkrankung, die durch idiopathische bilaterale Basalganglienverkalkungen gekennzeichnet ist, mit einer möglicherweise höheren Inzidenz bei Männern.1 Die häufigste Darstellung bei symptomatischen Patienten sind Bewegungsstörungen, von denen der Parkinsonismus vorherrscht.1 Andere neurologische Symptome sind kognitive Beeinträchtigungen, Kleinhirnzeichen, Sprachstörungen, Pyramidenzeichen, psychiatrische Merkmale, sensorische Veränderungen und Gangstörungen.1 Die Übertragung erfolgt meist autosomal dominant.2 Seit Jahren besteht die Neugier, den Krankheitsprozess zu verstehen, und Forscher haben Bilder von Autopsieproben eingehend untersucht. Immunhistologische Studien von Hirnläsionen bei Verkalkungen vom Fahr-Typ wurden von Fujita et al3 für 19 Patienten durchgeführt und zeigten variable Befunde, einschließlich diffuser neurofibrillärer Verwicklungen mit Verkalkung, Alzheimer-Krankheit, Pick-Krankheit, progressiver supranukleärer Lähmung und Parkinson-Krankheit. Darüber hinaus wurden drei verschiedene Muster der Calciumablagerung beobachtet: diffuse Ablagerung in den Tunica-Medien von kleinen und mittelgroßen Gefäßen, freie kugelförmige oder gelappte Konkretionen im Parenchym und Reihen kleiner Calcospherite, die entlang der Kapillaren liegen.3 Einige radiologische Studien zeigten, dass die Intensität der Verkalkung manchmal nicht mit neurologischen Beeinträchtigungen korreliert.4
Bestimmte Genmutationen wurden für ihre mögliche Ätiologie in Betracht gezogen, und Mutationen in SLC20A2 gelten als eine der Hauptursachen für die familiäre idiopathische Basalganglienverkalkung.5,6 Andere gemeldete genetische Mutationen sind PDGFRB (insbesondere in Familien mit einer fehlenden SLC20A2-Mutation) und Chromosom 14q, 2q37 Loci-Variationen.7-9 In einer anderen Studie wurden Mutationen in der Pantothenatkinase 2-bezogenen Neurodegeneration beschrieben und mit idiopathischen Basalganglienverkalkungen assoziiert.10
Die Rolle der Autoimmunität bei Morbus Fahr ist in der Literatur nur sehr wenig beschrieben. Sava et.al beschrieben einen Fall von intrazerebralen symmetrischen Verkalkungen sekundär zu Hypoparathyreoidismus. Die Autopsie der Nebenschilddrüsen des Patienten zeigte Fibroadipose-Gewebe, was auf eine entfernte Autoimmunpathologie der Nebenschilddrüsen hindeutet.11 Morgante et al. hypothese, dass gliovaskuläre Veränderungen, die durch zerebrale Entzündungen verursacht werden, Verkalkungen innerhalb des striopallidodentaten Systems erleichtern können, wenn eine Störung des Kalziumstoffwechsels vorliegt.12 Ein weiterer klinischer Fall eines Patienten mit Bewusstlosigkeit und Krämpfen wurde von Arranz Perez et al., die Verkalkungen der Basalganglien, Hypokalzämie und Myokardiopathie des Hypoparathyreoidismus beschrieben und diese Befunde der autoimmunen Polyendokrinopathie zuschrieben.Die 13-Fahr-Krankheit wurde auch in Verbindung mit idiopathischer pulmonaler Hämosiderose und primärem Hypoparathyreoidismus beschrieben, die aufgrund ihrer Autoimmunität als verwandt angesehen wurden.14 In ähnlicher Weise wurde das Syndrom bei Pseudohypoparathyreoidismus und autoimmuner Hypothyreose beobachtet.15
Schlussfolgerung
Es ist nicht klar, ob die Verkalkung des Zentralnervensystems bei Morbus Fahr eine metastatische Ablagerung ist, die auf eine lokale Störung der Blut–Hirn-Schranke zurückzuführen ist oder auf eine neuronale Störung des Kalziumstoffwechsels zurückzuführen ist.16 Die gliovaskulären Veränderungen, die durch eine zerebrale Entzündung verursacht werden, können sekundär zu einer Autoimmuninvasion sein und somit Verkalkungen innerhalb des striopallidodentaten Systems erleichtern. Unser Fall ist nach unserem besten Wissen der erste in der Literatur, der eine Autoimmun-Triade beschreibt. Man kann argumentieren, dass dies einfach ein Zufall ist; Die Erforschung weiterer Fälle der Fahr-Krankheit und ihres Auftretens bei Autoimmunerkrankungen könnte jedoch ein Bereich der Betrachtung sein. Es gibt keine endgültige Behandlung für die Fahr-Krankheit, außer für die symptomatische Linderung. Die Prognose dieser Patienten bleibt variabel und schwer vorherzusagen.
Der obige Fall wurde im Oktober 2013 als Posterpräsentation am American College of Physicians, Columbus, Ohio, angenommen.
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