kardiovaskulær undersøgelse – Del to: inspektion og palpation af precordium

PRECORDIUM

inspektion og palpation af precordium følger normalt vurderingen af jugulært venetryk (beskrevet i sidste uge; NT Clinical, 1.juni, p28). Processen går forud for auskultation af precordium.

precordium er forsiden af brystvæggen over hjertet (Fig 1). Af særlig betydning ved inspektion og palpering af precordium er toppunktet/mitralområdet (venstre 5.interkostale rum, mid-clavicular linje), da det er her, hvor toppunktet normalt kan mærkes (og hvor mitralventillyde bedst auskulteres) (KKS og Roper, 2005).

bryst ar og deformitet

ved inspektion af precordium er det vigtigt at kigge efter ar, der tyder på hjertekirurgi. En midterlinie sternotomi antyder en koronararterie bypass graft (CABG) eller ventil udskiftning. En venstre sub-bryst thoracotomi ar antyder mitral valvotomi. Det er også vigtigt at bemærke, om patienten har en implanterbar pacemaker eller cardiovertor/defibrillator. Der vil være et ar lige under venstre (lejlighedsvis højre) kravebenet, og en bule i huden kan være synlig.

tegn på brystdeformitet skal bemærkes, da dette kan påvirke undersøgelsen af hjertet. For eksempel kan pectus carinatum (‘duebryst’) eller pectus gravatum (tragtkiste) fortrænge hjertet, hvilket påvirker palpation og auskultation af precordium.

toppunktet

spidsen er spidsen eller toppen af hjertet, og toppunktet er organets påvirkning mod brystvæggen under systole. Det skyldes primært rekyl af hjertets spids, da blod udvises under systole. Da det korrelerer med venstre ventrikulær sammentrækning, giver Apeks beat-vurdering en indikation af venstre ventrisk funktion (Scott og MacInnes, 2006).

sommetider er toppunktet ikke håndgribeligt. Dette skyldes normalt en tyk brystvæg, emfysem, perikardieinfusion, chok eller dekstrocardia. At rulle patienten ind i venstre sideposition kan muligvis gøre det muligt at palpere toppunktet (Scott og MacInnes, 2006).

placeringen og karakteren af toppunktet skal bemærkes. Dens normale placering er den 5./6. interkostale rum mid-clavicular linje, hvor patienten ligger i en liggende stilling på cirka 45 grader. Årsager til et forskudt spids beat omfatter:

– kardiomegali – en almindelig årsag til ringere eller lateral forskydning;

– Mediastinal skift – en stor pleural effusion eller spændingspneumothoraks kan skubbe spidsslaget (og undertiden luftrøret) væk fra den berørte side; en sammenbrudt lunge kan trække spidsslaget mod den berørte side;

– Dekstrocardia (Douglas et al, 2005; O ‘ Neill et al, 1989).

vurdering af toppunktet

erfarne praktikere kan vurdere karakteren af toppunktet. En normal spids beat er kort og skarp. Unormale fund af toppunktet inkluderer: l hævning – en vedvarende og kraftig heave forårsaget af en obstruktion, for eksempel aortastenose eller systemisk hypertension, til blodstrømmen ud af hjertet;

– stød – forårsaget af volumenoverbelastning;

– Tapping – filt i mitralstenose;

– diffus – venstre ventrikulær svigt og kardiomyopati;

– spænding – transmitteret hjertemusling – svarende til en purrende kat (Longmore et al., 2007).

proceduren

– Forklar proceduren til patienten (NMC, 2004).

– sørg for, at patienten er i en liggende stilling i en vinkel på 45 grader.

– mens du sikrer privatlivets fred og opretholder værdighed, skal du udsætte patientens bryst.

– Bed patienten om at trække vejret normalt.

– Undersøg precordium for hjerteoperationsrelaterede ar. Hos en kvindelig patient kan det være nødvendigt at løfte det venstre bryst for at muliggøre fuld inspektion af precordium. Bemærk enhver brystform deformitet og usædvanlige pulsationer.

– Find og palpere toppunktet (Fig 2). Dette er normalt den 5./6. interkostale rum mid-clavicular linje. For at lokalisere skal du placere højre hånd med fingrene udstrakt mod venstre side af patientens brystvæg.

– Hvis det er vanskeligt at lokalisere toppunktet, skal du rulle patienten i venstre sideposition (Fig.3). Selvom dette kan gøre det lettere at lokalisere toppunktet, vil sidepositionen skubbe toppunktet længere udad, da hjertet har en grad af mobilitet i brystet.

– vurder karakteren af spidsslaget (Fig 4) ved hjælp af fingerspidsen.

– Hvis toppunktet er forskudt, skal du kontrollere, at luftrøret er centralt (Fig.5) – hvis luftrøret er afvigende, indikerer dette mediastinal skift.

– Palpate til venstre for brystbenet for at fastslå, om hånden synligt løfter med hver ventrikulær sammentrækning. Placer hælen på højre hånd med fingrene pegende opad over precordium til venstre for brystbenet (Fig 6). Under normale omstændigheder vil bevægelsen relateret til åndedræt mærkes. Hvis hånden løftes med hver ventrikulær sammentrækning, kaldes dette en venstre parastern heave, normalt på grund af højre ventrikulær hypertrofi eller volumenoverbelastning.

– fortsæt til auskultation af precordium (Scott og MacInnes, 2006). Denne proces er beskrevet i næste uges artikel i denne serie.

professionelt ansvar

denne procedure bør kun udføres efter godkendt træning, overvåget praksis og kompetencevurdering og udføres i overensstemmelse med lokale politikker og protokoller.

denne artikel er blevet dobbeltblindt peer-gennemgået.