Indsatstrombose
den aksillære vene stammer fra den nedre grænse af teres major muskel som en fortsættelse af den basiliske vene og bliver den subklave vene ved den laterale kant af den første ribbe. Den aksillosubklaviske vene løber gennem en tunnel dannet af den første ribbe posteroinferiorly, clavicle og subclavius muskel anteriorly, scalenus anticus muskel lateralt og costoclavicular ligament medialt.65 kompression af den aksillosubklaviske vene kan forekomme et antal steder langs dens anatomiske forløb. Det mest almindeligt foreslåede kompressionssted er det costoklavikulære rum mellem den første ribbe og enten scalenus anticus muskel, kravebenet eller costoklavikulært ledbånd (Fig. 27-8).66 Det costoklavikulære rum kan indsnævres yderligere ved skulderdepression og især ved humeral bortførelse og ekstern rotation.
beskrevet i separate publikationer af Paget i 187567 i London og Von Schroetter i 188468 i Vienna, påvirker primær eller spontan trombose af den aksillosubklaviske vene typisk unge, sunde, atletiske individer. Paget-Schroetter syndrom er også blevet kaldt indsatstrombose på grund af dets almindelige tilknytning til gentagne eller anstrengende øvre ekstremitetsaktiviteter.69-72 det er blevet teoretiseret, at kronisk intermitterende kompression af den berørte del af venen fører til intimal skade og efterfølgende betændelse og trombose.73 Indsatstrombose er rapporteret hos mange atleter, herunder fodboldspillere,63 svømmere,74 hockeyspillere,75 brydere,76 vægtløftere,73 volleyballspillere,77 og elitekande i baseball.78 selvom aksillær venetrombose kun repræsenterer 2% af alle tilfælde af dyb venøs trombose, er indsatstrombose sandsynligvis det mest almindelige vaskulære problem hos atleter.79
berørte patienter vil typisk give en historie med anstrengende eller gentagen overheadaktivitet inden symptomdebut. Patienter vil klage over en følelse af arm tyngde eller træthed, kedelig smertende smerte, paræstesi og let træthed under aktiviteter, der involverer ekstremiteten. Ved fysisk undersøgelse kan klinikeren bemærke hævelse af hele den øvre ekstremitet med flettet, kølig hud og udvidede, fremtrædende overfladiske vener (Fig. 27-9). Pulser er normalt normale og symmetriske, selvom de kan blive formindsket med costoclavicular, Adson,24 og 14 manøvrer. Den neurologiske undersøgelse er normal, selvom ikke-dermatomal hyperesthesi kan dokumenteres. Lejlighedsvis kan ømme ledninger palperes i armhulen. Disse fysiske tegn kan blive endnu mere udtalt, når patienten instrueres i at udføre træningstest eller overheadaktiviteter.20,77,78,80
diagnosen af indsatstrombose stilles ofte med en komplet historie og fysisk undersøgelse; det bekræftes med venografi, der demonstrerer okklusion eller væsentlig indsnævring af den aksillosubklaviske vene i området med kravebenet og første ribben (Fig. 27-10). Venografi skal betragtes som guldstandardtesten til diagnose.81 behandle og kolleger77 har diskuteret rollen som Doppler-ultralyd versus venografi og bestemt, at Doppler-undersøgelser har begrænset anvendelse til evaluering af patienter med indsatstrombose. Derudover har nogle læger anbefalet serologisk screening for en mulig hyperkoagulerbar tilstand.78
målene i behandling af Paget-Schroetter syndrom hos atleten omfatter øjeblikkelig lindring af venøs obstruktion, korrektion af eventuelle prædisponerende anatomiske abnormiteter, forebyggelse af tilbagevendende trombose og en sikker tilbagevenden til konkurrence.82 historisk set blev patienter med indsatstrombose behandlet nonoperativt med sengeleje, armhøjde og antikoagulation med heparin og varfarin.69,70,78,83-85 imidlertid har mange rapporter dokumenteret en høj grad af deaktivering af resterende symptomer med denne behandling. Adams og Deviese, 84 i 1971, bemærkede sene resterende symptomer på hævelse, smerte og overfladisk thrombophlebitis hos 68% af patienterne og en bekymrende 12% forekomst af lungeemboli. Tilstedeværelsen af disse vedvarende symptomer har ført til mere aggressiv behandling.
i øjeblikket omfatter styring af indsatstrombose en tværfaglig tilgang med venografi efterfulgt af trombolytisk terapi og kirurgisk dekompression af thoracic outlet. Mange rapporter har dokumenteret effekten af tidlig trombolytisk behandling med streptokinase eller urokinase.65,69,73,78,81,83,86 – 89 gennem venografi og trombolyse blev det opdaget, at de fleste patienter havde kompression af den aksillosubklaviske vene i det costoklavikulære rum, som blev accentueret med humeral bortførelse og ekstern rotation.70,73,87 hvorimod venøs trombose forekommer i 1.5% til 12% af patienterne med thoracic outlet syndrom, cirka 80% af patienterne med Paget-Schroetter syndrom har thoracic outlet kompression.90 kirurgisk dekompression af brystudløbet er anbefalet til disse patienter. Risikoen for efterfølgende trombose øges fra tilbagevendende kompression på venen, der forårsager gentagen intimal skade, venøs stasis og en forbigående hyperkoagulerbar tilstand.89 kontroverser eksisterer om den optimale tilgang og timing af kirurgisk dekompression for disse patienter. Nogle klinikere har slået til lyd for en transaksillær tilgang med første ribben resektion og opdeling af scalenus anticus muskel,65,82,89 mens andre har slået til lyd for en supraklavikulær tilgang.63,70 tidlig operation anbefales af nogle, der mener, at trombolyse, efterfulgt af hurtig kirurgisk dekompression, bør betragtes som standarden for pleje i håndteringen af indsatstrombose.65,70,82 andre foretrækker den traditionelle iscenesatte tilgang til trombolyse, efterfulgt af en mellemliggende periode med antikoagulation før kirurgisk dekompression.89
det er kritisk, at trombolysebehandling påbegyndes straks. Talrige rapporter har vist effektiviteten af akut intervention og behandling med overlegne resultater sammenlignet med forsinket intervention.65,91,92 patienter med Paget-Schroetter syndrom kan forvente fremragende kliniske resultater med en lav frekvens af resterende symptomer med en tidlig diagnose, trombolyse og, hvis indikeret, dekompression af thoracic outlet.89 selvom syndromet er sjældent, er atleter, der udfører gentagne og kraftige aktiviteter i øvre ekstremiteter, i fare for at udvikle indsatstrombose. Læger bør være bekendt med de tegn og symptomer, der er forbundet med denne tilstand, så passende behandling kan indledes tidligt.