Introducere
endocardita infecțioasă este o afecțiune rară; cu toate acestea, ratele ridicate de mortalitate și morbiditate, precum și dificultatea tratamentului, impun măsuri preventive. Ghidurile anterioare recomandau profilaxia cu antibiotice la pacienții cu afecțiuni cardiace subiacente cu risc moderat sau crescut de endocardită infecțioasă care urmează o gamă largă de proceduri invazive care ar putea provoca bacteriemie, inclusiv (dar fără a se limita la) proceduri dentare invazive .
în ultimii 10-15 ani, abordarea recomandării profilaxiei cu antibiotice pentru procedurile dentare invazive a fost pusă sub semnul întrebării, deoarece pacienții se confruntă cu o povară mai mare de bacteremie recurentă în activitățile lor dentare și bucale de zi cu zi, cum ar fi periajul, folosirea aței dentare și mestecarea, decât în timpul intervențiilor dentare sporadice. Pacienții cu igienă orală deficitară sunt mai predispuși la bacteriemie în timpul activităților zilnice .
incidența scăzută a bolii face aproape imposibilă efectuarea unui studiu prospectiv randomizat controlat, alimentat în mod adecvat, care să investigheze eficacitatea antibioticelor profilactice în prevenirea endocarditei infecțioase. Datele privind profilaxia provin în principal din studii în care bacteriemia este considerată un surogat pentru endocardită. În absența studiilor randomizate controlate și a altor date de înaltă calitate care favorizează utilizarea de rutină a profilaxiei cu antibiotice, a existat o schimbare de paradigmă în orientările majore ale societății.liniile directoare ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) și American Heart Association (AHA) au restricționat fiecare antibioticele profilactice la acei pacienți cu cel mai mare risc de rezultate adverse. Institutul Național pentru sănătate și Excelență Clinică (NICE) a făcut un pas mai departe și a sfătuit împotriva antibioticelor profilactice în totalitate .
persoanele cu risc ridicat cărora trebuie să li se asigure profilaxia cu antibiotice sunt următoarele :
- pacienți cu valve protetice (inclusiv Valve transcateter) și pacienți care au suferit o reparație a valvei la care se utilizează un material protetic.
- pacienți cu antecedente de endocardită infecțioasă anterioară.
- pacienți cu defecte cardiace congenitale cianotice.
- pacienți pentru primele șase luni după repararea chirurgicală sau percutanată a unei boli cardiace congenitale cu un material protetic (pe termen nelimitat în caz de șunt rezidual sau regurgitare valvulară).
ghidurile ESC diferă de ghidurile AHA, deoarece acestea din urmă recomandă profilaxia la pacienții cu transplant cardiac care dezvoltă valvulopatie cardiacă.liniile directoare definesc persoanele cu risc ridicat ca fiind cele care sunt susceptibile de a suferi de un rezultat slab, mai degrabă decât riscul cumulativ de endocardită. Datele epidemiologice recente au fost de acord că cele mai mari șanse de a dezvolta endocardită sau de a muri de endocardită în ultimii cinci ani au fost la cei cu endocardită infecțioasă anterioară, valve protetice sau reparate, boli cardiace congenitale tratate cu un șunt paliativ sau conductă și boli cardiace congenitale cianotice. Cu toate acestea, datele au arătat, de asemenea, că șansele de a dezvolta sau de a muri de endocardită au fost semnificativ ridicate în anumite afecțiuni cu risc intermediar, cum ar fi boala reumatică a valvei și anomaliile congenitale ale valvei, comparabile cu mai multe afecțiuni cu risc ridicat și chiar mai mari decât la cei cu defecte congenitale reparate cu material protetic, chiar și în primele șase luni .
studiile privind tendințele de timp după introducerea acestor orientări și studiile de cohortă de caz cu rezultate contradictorii au menținut dezbaterea vie mai mult de un deceniu după prima lor introducere. Între timp, endocardita la vârstnici și cazurile legate de asistență medicală au crescut odată cu trecerea microorganismelor cauzale la stafilococi . Cei mai importanți pași în prevenirea endocarditei rămân educarea pacienților pentru a menține o bună igienă orală și cutanată, precum și respectarea strictă a tehnicilor sterile în timpul procedurilor invazive în cadrul asistenței medicale.
riscurile legate de profilaxia cu antibiotice
dezavantajele majore care au dus la restricționarea profilaxiei cu antibiotice de rutină au fost apariția rezistenței la antibiotice, potențialele reacții adverse la medicamente și costurile tratării unei populații mari pentru a preveni un singur caz de endocardită. Antibioticele profilactice au fost asociate cu o creștere a rezistenței la antibiotice, în special atunci când sunt administrate în mod repetat. Nu au fost raportate reacții fatale legate de prescripțiile de amoxicilină de 3 grame în Anglia între 2004 și 2014; au existat 22,62 reacții non-fatale/milioane de prescripții. Șase sute (600) mg clindamicină au provocat 13 reacții fatale și 149 non-fatale/milioane de prescripții, în mare parte legate de super infecții cu clostridium difficile .
Un studiu recent de caz încrucișat a arătat că o varietate de proceduri invazive au precedat endocardita, iar numărul necesar pentru tratament a fost de 476 pentru a preveni un singur caz de endocardită dacă profilaxia a fost 100% eficientă. Acest număr a fost mai mic în unele intervenții cu risc mai mare .
rentabilitatea profilaxiei cu antibiotice
deși costul administrării unei singure doze de antibiotic profilactic unei singure persoane nu este ridicat, numărul cumulat de rețete din comunitate ar putea duce la o povară economică ridicată. Un studiu din SUA a raportat că profilaxia cu antibiotice înainte de procedurile dentare la o populație de pacienți considerată a fi expusă riscului de infecții la distanță ar putea costa până la 145 de milioane de dolari pe an . Într-un studiu de rentabilitate după liniile directoare NICE, profilaxia cu antibiotice pentru cei cu risc intermediar sau ridicat de endocardită, în comparație cu niciun antibiotic, a fost estimată să economisească 2,47 la fiecare pacient cu amoxicilină și 3,65 la 3,65 la clindamicină. În grupul cu risc mai mare, economiile sunt de aproape 40 de euro pe pacient. Acest lucru ar duce la o economie cumulată între 5,5-8,2 milioane de euro, cu câștiguri de 2.687 de ani de viață ajustați în funcție de calitate anual . Recomandarea pentru administrarea de antibiotice profilactice la o populație cu risc ridicat pare rezonabilă.
regimuri antibiotice pentru profilaxia endocarditei infecțioase
proceduri dentare invazive
profilaxia antibiotică este recomandată pentru procedurile dentare invazive care implică manipularea țesutului gingival sau a regiunii periapicale sau perforarea mucoasei atunci când este efectuată la persoane cu risc ridicat . Ghidurile australiene au furnizat o listă de proceduri dentare care pot provoca o incidență ridicată a bacteriemiei care necesită întotdeauna profilaxie. Aceste zone urmează :
- extracția dinților.
- Chirurgie parodontală, scalare subgingivală și planificare rădăcină.
- replantarea dinților avulsați.
- alte proceduri chirurgicale, cum ar fi plasarea implantului sau apicoectomia.
procedurile care determină o incidență moderată a bacteriemiei pot fi luate în considerare pentru profilaxie dacă se efectuează mai multe proceduri, în cazurile în care procedura este prelungită sau în condiții de boală parodontală.
profilaxia cu antibiotice nu este recomandată pentru procedurile cu posibilitate redusă de bacteriemie, cum ar fi:
- injecții anestezice locale.
- radiografii dentare.
- tratamentul cariilor superficiale.
- plasarea și reglarea aparatului ortodontic.
- în urma vărsării dinților de foioase.
- după traumatisme ale buzelor sau orale.
antibioticul profilactic trebuie să fie eficient împotriva streptococilor din grupul viridans. Ghidurile recomandă 2 grame de amoxicilină administrate oral ca doză unică cu 30-60 de minute înainte de procedură ca medicament de alegere pentru profilaxia endocarditei infecțioase. Amoxicilina s-a dovedit a fi eficientă în reducerea bacteriemiei legate de procedurile dentare . Amoxicilina este o aminopenicilină semisintetică, care poate fi inactivată de beta-lactamaze. Are activitate bactericidă împotriva streptococilor și enterococilor. Atinge concentrațiile maxime în decurs de una până la două ore de la administrarea orală, are un timp de înjumătățire scurt de 1,5 ore, dar nivelurile terapeutice sunt menținute timp de aproape șase ore. Are biodisponibilitate orală ridicată. Doza uzuală la copii și adolescenți este de 50 mg / kg, cu un maxim de până la 2 gr. Dacă pacientul nu poate lua medicamente pe cale orală, administrarea parenterală de 2 gr amoxicilină sau ampicilină este considerată o alternativă.
administrarea orală sau parenterală de cefalexină 2 gr pentru adulți sau 50 mg/kg pentru copii sau administrarea parenterală de cefazolin sau ceftriaxonă 1 gr i.m./i.v. pentru adulți sau 50 mg/kg i.m. / i.v pentru copii sunt alte alternative. Cefalexina poate fi înlocuită cu o altă cefalosporină orală de primă sau a doua generație cu doze echivalente.
la pacienții hipersensibili la penicilină, liniile directoare sunt de acord că medicamentul alternativ ales este clindamicina 600 mg (15-20 mg / kg până la 600 mg pentru copii). Poate fi administrat oral sau intravenos cu 30-60 de minute înainte de procedură. Clindamicina este un inhibitor bacteriostatic al sintezei proteinelor. Concentrațiile serice maxime sunt atinse în decurs de 45 până la 60 de minute după administrarea orală. Clindamicina este eficientă împotriva streptococilor și stafilococilor sensibili la meticilină. Cu toate acestea, unele studii au pus la îndoială potența profilaxiei clindamicinei . În timp ce ghidurile ESC recomandă exclusiv clindamicina la pacienții alergici la penicilină, ghidurile AHA și Australian oferă o varietate de alternative la acest grup de pacienți. Orientările AHA recomandă macrolide, 500 mg azitromicină sau claritromicină (15 mg/kg pentru copii). Orientările australiene recomandă glicopeptide; cu toate acestea, orientările ESC nu recomandă glicopeptide și fluorochinolone din cauza lipsei de dovezi privind eficacitatea lor. Cefalosporinele trebuie să se abțină de la utilizare la pacienții care au prezentat anafilaxie, angioedem sau urticarie legate de peniciline.
este important să se administreze profilaxia înainte de procedură, astfel încât concentrațiile minime inhibitoare ale medicamentelor să fie prezente de la începutul procedurii. Dacă pacientul nu poate primi un antibiotic profilactic înainte de procedură, acesta poate fi administrat până la două ore după procedură; cu toate acestea, întârzierea tratamentului poate duce la creșterea bacteriemiei. Dacă pacientul are nevoie de intervenții multiple, profilaxia trebuie repetată cu fiecare. Se recomandă finalizarea intervențiilor necesare în una sau două sesiuni, dacă este posibil. Având în vedere că expunerile consecutive la același antibiotic cresc ratele de rezistență, furnizorul de asistență medicală ar putea opta pentru a alege antibiotice diferite pentru sesiunile ulterioare. Acestea ar putea fi terapiile alternative de linia a doua menționate în liniile directoare sau administrarea pacientului a unui inhibitor de beta lactamază combinat, cum ar fi amoxicilină-clavulanat sau sulbactam-ampicilină . Dacă pacientul este deja în terapie cu antibiotice cu peniciline, operația ar putea fi amânată până după încetarea antibioticului și restaurarea florei orale. Dacă acest lucru nu este posibil, ar putea fi preferat un grup alternativ de antibiotice.
proceduri non-dentare, non-cardiace invazive
ghidurile ESC recomandă prevenirea profilaxiei de rutină a endocarditei infecțioase în timpul procedurilor tractului respirator, gastro-intestinal, genito-urinar, dermatologic sau musculo-scheletic, cu excepția cazului în care se efectuează într-un loc infectat sau colonizat. Aceste proceduri pot include incizia sau drenajul abceselor locale sau procedurile efectuate prin pielea infectată. Dacă agentul patogen este cunoscut, acesta trebuie tratat corespunzător. Dacă agentul patogen nu este cunoscut, profilaxia empirică ar trebui să acopere agenții patogeni cel mai frecvent întâlniți în acel loc. Decizia de a administra profilaxia infecțiilor la nivelul locului chirurgical trebuie luată independent, conform ghidurilor relevante.
pentru procedurile respiratorii care implică țesut infectat, penicilinele anti-stafilococice sau cefalosporinele de primă sau a doua generație, cum ar fi cefalexina orală 2 gr (50 mg / kg pentru copii până la maximum 2 gr) sau i.v. cefazolin 1 gr, pot fi administrate cu 30-60 de minute înainte de procedură. Clindamicina poate fi un medicament alternativ împotriva stafilococilor.
procedurile gastrointestinale și genitourinare prezintă un risc mai mare de enterococi și alți bacili gram-negativi. Cu toate acestea, bacilii gram-negativi rareori provoacă endocardită. Colonizările urinare asimptomatice trebuie tratate înainte de intervenția chirurgicală. Dacă procedurile sunt urgente sau implică țesut infectat, antibioticul ales ar trebui să fie eficient împotriva enterococilor. Amoxicilina și ampicilina sunt medicamentele de alegere; vancomicina poate fi administrată pacienților cu hipersensibilitate la penicilină.
dacă infecția implică pielea sau țesutul subcutanat, agenții patogeni ar putea fi staphylococcus aureus (susceptibil la meticilină sau rezistent la meticilină), streptococi beta hemolitici sau stafilococi coagulazo-negativi. Vancomicina 15 mg / kg (1-1, 5 gr) administrată sub formă de perfuzie lentă de 1 oră înainte de procedură este medicamentul de alegere pentru prevenirea s.aureus rezistent la meticilină sau s.epidermidis patogen.
profilaxia infecției cu dispozitiv implantabil Cardiac
populația în expansiune care este candidată la terapii cu dispozitiv implantabil cardiac a dus la o creștere a infecțiilor cu dispozitiv implantabil cardiac.endocardita infecțioasă legată de dispozitiv (care implică plumbul și / sau valva tricuspidă) face parte din spectrul infecțiilor implantabile cardiace și poate apărea la pacienții fără alte anomalii cardiace. Stafilococii, atât s.aureus, cât și stafilococii coagulazo-negativi, sunt cele mai răspândite microorganisme implicate. Ratele de rezistență la meticilină pot diferi între instituții. Într-un studiu amplu, randomizat, controlat cu placebo, o singură doză de cefazolin 1 gr i.v. imediat înainte de procedură, ca profilaxie, a redus semnificativ infecțiile legate de dispozitiv . Cefazolin 1 gr i. v. în decurs de 60 de minute de la implantarea dispozitivului pare rezonabil ca medicament de alegere în cazul în care rezistența la meticilină nu este larg răspândită. Vancomicina administrată sub formă de perfuzie lentă (1gr/oră) poate fi preferată în instituțiile în care rezistența la meticilină poate fi o problemă sau se știe că pacientul este colonizat cu stafilococi rezistenți la meticilină. Vancomicina poate fi administrată și în caz de hipersensibilitate la penicilină. Liniile directoare britanice pentru diagnosticul, prevenirea și gestionarea infecției intracardiace a dispozitivului preferă glicopeptidele decât cefalosporinele ca antibiotice de primă linie.
Tabelul 1. Rezumatul utilizării antibioticelor în profilaxia endocarditei.
adaptat cu permisiunea de la .
| Procedure | Common pathogens | Drug of choice |
Adult dose |
Penicillin hypersensitivity |
Adult |
|---|---|---|---|---|---|
| Dental | Viridans group streptococci | Amoxicillin
Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone |
2 gr p.o.
2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. |
Clindamycin | 600 mg |
| Implantable cardiac electronic device insertion |
Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant) |
Cefazolin
Vancomycin* |
1 gr i.v.
1-1.5 gr |
Vancomycin* |
1.5 gr |
| Procedure in infected/colonised tissue | |||||
| Respiratory | Staphylococci | Cefazolin | 1 gr i.v. |
Clindamycin |
600 mg 1-1.5 gr |
|
Genitourinary or gastrointestinal |
Enterococci | Amoxicillin/ ampicillin | 2 gr i.m./i.v. | Vancomycin* | 1-1.5 gr |
| Skin | Staphylococci
Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant |
Amoxicillin
Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin* |
2 gr i.m./i.v./p.o.
2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr |
Clindamycin
Vancomycin* |
600 mg 1-1.5 gr |
* Vancomicina trebuie administrată sub formă de perfuzie lentă în doză de 1 gr / oră. Inițiați perfuzia cu 60-90 de minute înainte de procedură.
concluzii
endocardita infecțioasă este rară, dar are o rată ridicată a mortalității. Liniile directoare nu au fost în acord complet cu privire la profilaxia antibiotică în prevenirea endocarditei. Controversele privind utilizarea profilactică a antibioticelor pentru prevenire nu au încetat în ultimul deceniu. Asigurarea profilaxiei persoanelor cu risc ridicat de rezultate adverse supuse unor proceduri cu risc ridicat pare eficientă și rentabilă.