Úvod
Primární debulking nebo cytoredukční chirurgie následovaná adjuvantní chemoterapie je již dlouho základním kamenem léčby pro pacienty s pokročilou rakovinou vaječníku. Cílem operace je kompletní cytoredukce bez viditelného reziduálního karcinomu, protože je spojena s lepším přežitím ve srovnání se zbytky 0-1 cm nebo >1 cm . Během posledních dvou desetiletí byly do výzbroje gynekologických onkologů začleněny nové chirurgické techniky k řešení onemocnění umístěných v horní části břicha. Takový posun paradigmatu v chirurgické filozofii vedl k vyšší míře úplné cytoredukce, a to se promítlo do přínosu pro přežití . Ultraradikální debulking) by měla být provedena pouze tehdy, je-li dosažitelná úplná cytoredukce, protože i přítomnost minimálního reziduálního onemocnění nepříznivě ovlivní přežití pacientů .
Pro dlouhé, předem operaci byl standardní přístup u pacientů s pokročilou rakovinou vaječníku; nicméně, nová strategie léčby pomocí neoadjuvantní chemoterapie následovaná zpoždění primární operaci se objevil před dvěma desítkami let a byl podporován retrospektivní studie . Nicméně, Bristow et al. ve své metaanalýze prokázaly horší výsledky u pacientů podstupujících neoadjuvantní chemoterapii, i když tato analýza byla silně zkreslena retrospektivní povahou zahrnutých studií .
v roce 2010, Vergote et al. publikoval prospektivní, randomizované, multi-instituční studie neoadjuvantní chemoterapie následovaná zpoždění primární operaci vs předem operaci následované adjuvantní chemoterapií. Ačkoli studie byl silně kritizován zastánci předem chirurgie, podporuje nové paradigma léčby tím, že prokáže ekvivalentní přežití se výrazně snižuje morbiditu a mortalitu u pacientů podstupujících neoadjuvantní chemoterapie následovaná zpoždění primární operaci . Kehoe et al. v jejich prospektivní, randomizovaná sborová studie potvrdila tato zjištění .
Od zveřejnění těchto studiích, profesionální debata byla o tom, jestli nabídnout primární operaci nebo neoadjuvantní chemoterapie u pacientů s pokročilou rakovinou vaječníků a jaká je vhodná míra předem chirurgie v onkologických centrech . Mezi vysoce specializovanými byla zjevná dichotomie, kvartérní doporučení centra a menší jednotky s nižším chirurgickým objemem a méně velkorysými zdroji. Bohužel většina onkologických center nezveřejňuje údaje o jmenovateli, tj. jejich doporučení cesty, pozadí rakoviny vaječníků obyvatel své spádové oblasti, a procento pacientů přijatých do divadla nebo nedostávají žádnou léčbu, která přináší významný selekční bias do těchto publikací a vědeckých rozprav. To ztěžuje jak interpretaci publikovaných dat, tak jejich extrapolaci na každodenní praxi .
jak EORTC55971, tak i sborové zkoušky si vysloužily rozsáhlou kritiku. Vskutku, v obou studiích byla pozorována významná zaujatost náboru: pacienti s velký nádor zatížení, inoperabilním onemocněním, a špatném stavu byly nadměrně zastoupeny v těchto studiích, a proto mnozí lékaři byli neochotní k extrapolaci výsledků do klinické praxe. Kromě toho, rychlost dokončení/optimální resekce v těchto studiích byla nízká; v EORTC55971 soudu, <1 cm reziduální rakoviny bylo dosaženo pouze 41.6% pacientů v počáteční operaci ramene. Ačkoli se v neoadjuvantní chemoterapii zlepšil na 80,7%, překvapivě se to neprojevilo ve prospěch přežití . Studie CHORUS vykázala podobné výsledky u 41 a 73%, bez terapeutické výhody spojené s takovým zvýšením .
vzhledem k této kritice jsou velmi očekávané výsledky přežití dvou následných randomizovaných studií, studie SCORPION z Itálie a studie JCOG0602 z Japonska . Obě studie potvrdily, že významně snižuje nemocnost a úmrtnost spojená s opožděným primární operace po neoadjuvantní chemoterapii ve srovnání s předchozími debulking operace. V italské studii 91 a 90.4% pacientů s velkoobjemové fázi 3C a 4 rakoviny vaječníků <1 cm reziduální nemoci po operaci, v předem chirurgie a chemoterapie neoadjuvantní zbraní, resp. V počátečním chirurgickém rameni se u 53% pacientů vyvinuly velké pooperační komplikace ve srovnání s 6% neoadjuvantní chemoterapie.
V Japonské studii, 37% pacientů s primární debulking dosaženo zbytkové choroby <1 cm a 82% pacientů podstupujících zpožděné operace po neoadjuvantní chemoterapii. Zajímavé je, že jedna třetina pacientů v předem chirurgie ruky dostal interval debulking operace, majíce na paměti, že použití předoperační laparoskopie vybrat z inoperabilním případech nebylo povoleno v protokolu studie. Závažné komplikace se vyvinuly u 5% pacientů v rameni s neoadjuvantní chemoterapií oproti 15% pacientů v rameni s předoperační operací. Očekává se, že údaje o přežití v obou studiích potvrdí superioritu neoadjuvantní chemoterapie u kohort pacientů zastoupených ve studii.
navzdory veškeré kritice se celosvětově zvýšila klinická absorpce neoadjuvantní chemoterapie; v USA se zvýšila z 9% v roce 2003 na 23% v roce 2013 . V poslední době, v jejich společné klinické praxi obecných zásad, Společnost Gynekologické Onkologie a Americké Společnosti Klinické Onkologie podporovat více selektivní přístup pro pacienty s pokročilou rakovinou vaječníků, což naznačuje, předem chirurgie nebo neoadjuvantní chemoterapie u pacientů s různými klinickými charakteristikami .
v klinické praxi nejsou počáteční chirurgie a neoadjuvantní chemoterapie rovnocennými alternativami pro všechny pacienty. Cílem tohoto přehledu je pomoci čtenářům najít nejvhodnější způsob léčby svých pacientů analýzou faktorů ovlivňujících klinický výsledek u rakoviny vaječníků.