Úsilí Trombózy
podpažní žíly vzniká na dolní hranici teres major sval jako pokračování basilic žíly a stává podklíčkové žíly na boční okraj prvního žebra. Na axillosubclavian žíly kurzy přes tunel tvoří první žebro posteroinferiorly, klíční kosti a subclavius svalové anteriorně, scalenus anticus sval příčně, a costoclavicular mediálně vaz.65 komprese axilosubclaviánské žíly může nastat na mnoha místech podél jejího anatomického průběhu. Nejčastěji navrhovaným místem komprese je costoklavikulární prostor mezi prvním žebrem a buď scalenus anticus sval, klíční kost nebo costoklavikulární VAZ (obr. 27-8).66 kostoklavikulární prostor může být dále zúžen depresí ramene a zejména únosem humeru a vnější rotací.
Popsány v samostatných publikací Paget v 187567 v Londýně a Von Schroetter v 188468 ve Vídni, primární nebo spontánní trombóza axillosubclavian žíly typicky postihuje mladé, zdravé, sportovní jedinců. Paget-Schroetterův syndrom byl také nazýván trombózou úsilí kvůli jeho společnému spojení s opakovanými nebo namáhavými aktivitami horních končetin.69-72 bylo teoretizováno, že chronické přerušované stlačení postižené části žíly vede k intimnímu poškození a následnému zánětu a trombóze.73 Úsilí trombózy, byly hlášeny v mnoha sportovci, včetně fotbalistů,63 plavců,74 hokejisté,75 zápasníků,76 vzpěrači,73 volejbal hráči,77 a elitní nadhazovači v baseballu.78 ačkoli trombóza axilární žíly představuje pouze 2% všech případů hluboké žilní trombózy, trombóza intenzity je pravděpodobně nejčastějším vaskulárním problémem u sportovců.79
postižení pacienti obvykle poskytnou anamnézu namáhavé nebo opakující se režijní aktivity před nástupem příznaků. Pacienti si budou stěžovat na pocit těžkosti nebo únavy paží, tupou bolestivou bolest, parestézii a snadnou únavu během činností zahrnujících končetinu. Na vyšetření, lékař si všimnout, otok celé horní končetiny s plísněmi, chladné pokožky a rozšířené, výrazné povrchové žíly (Obr. 27-9). Pulzy jsou obvykle normální a symetrické, i když se mohou zmenšit pomocí manévrů costoclavicular, Adson, 24 a Wright14. Neurologické vyšetření je normální, i když může být zdokumentována nedermatomální hyperestézie. Občas mohou být v axile palpovány jemné šňůry. Tyto fyzické příznaky mohou být ještě výraznější, když je pacient instruován k provádění zátěžových testů nebo režijních činností.20,77,78,80
diagnóza úsilí trombóza je často vyroben s kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření; to se potvrzuje s venografií prokazující okluze nebo podstatné zúžení axillosubclavian žíly v oblasti klíční kost a první žebro (Obr. 27-10). Venografie musí být považována za zlatý standardní test pro diagnostiku.81 Treat a coworkers77 diskutovali o úloze Dopplerova ultrazvuku versus venografie a zjistili, že Dopplerovy studie mají omezené použití při hodnocení pacientů s trombózou intenzity. Někteří lékaři navíc obhajovali sérologický screening možného hyperkoagulačního stavu.78
cíle v léčbě Pagetovy-Schroetter syndrom sportovce patří okamžitou úlevu ze žilní obstrukce, korekce jakékoli predisponující anatomické abnormality, prevenci opakující se trombózy a bezpečný návrat do soutěže.82 historicky byli pacienti s trombózou intenzity léčeni neoperačně klidem na lůžku, elevací paže a antikoagulací heparinem a warfarinem.69,70,78,83-85 mnoho zpráv však dokumentovalo vysokou míru deaktivace zbytkových příznaků při této léčbě. Adams a DeWeese,84 v roce 1971, poznamenal pozdní reziduální příznaky otok, bolest, a povrchové tromboflebitidy v 68% pacientů a znepokojující 12% výskyt plicní embolie. Přítomnost těchto přetrvávajících příznaků vedla k agresivnější léčbě.
v Současné době, řízení intenzity trombózy zahrnuje multidisciplinární přístup s venografií, následuje trombolytické terapie a chirurgické dekompresi hrudní apertury. Mnoho zpráv dokumentovalo účinnost časné trombolytické terapie streptokinázou nebo urokinázou.65,69,73,78,81,83,86–89 Přes venografie a trombolýza, bylo zjištěno, že většina pacientů měla komprese axillosubclavian žíly v costoclavicular prostor, který byl zdůrazněn s pažní abdukce a vnější rotace.70,73,87 zatímco žilní trombóza se vyskytuje v 1.5% až 12% pacientů s hrudní outlet syndrom, přibližně 80% pacientů s Pagetovou-Schroetter syndromu hrudní apertury komprese.U těchto pacientů byla doporučena 90 chirurgická dekomprese hrudního výtoku. Riziko pro následné trombózy se zvýšil z opakující se tlak na žíly, což způsobuje opakované poranění intimy, žilní stáze, a přechodné hyperkoagulačního stavu.89 existuje diskuse o optimálním přístupu a načasování chirurgické dekomprese u těchto pacientů. Někteří lékaři obhajují transaxillary přístup s první žebra, resekce a rozdělení scalenus anticus svalů,65,82,89 vzhledem k tomu, že jiní prosazují supraklavikulární přístup.63,70 časný chirurgický zákrok doporučují někteří, kteří se domnívají, že trombolýza, následovaná rychlou chirurgickou dekompresí, by měla být považována za standard péče při zvládání intenzity trombózy.65,70,82 Jiní dávají přednost tradiční představil přístup trombolýza, následuje mezidobí antikoagulace před chirurgickou dekompresi.89
je důležité, aby byla léčba trombolýzou zahájena okamžitě. Četné zprávy prokázaly účinnost akutní intervence a léčby s vynikajícími výsledky ve srovnání se zpožděnou intervencí.65,91,92 Pacientů s Pagetovou-Schroetter syndrom lze očekávat, že vynikající klinické výsledky s nízkou mírou reziduální příznaky s včasnou diagnózu, trombolýza a, pokud je uvedeno, hrudní outlet dekomprese.89 přestože je syndrom vzácný, sportovci, kteří provádějí opakované a intenzivní činnosti horních končetin, jsou vystaveni riziku vzniku trombózy úsilí. Lékaři by měli být obeznámeni se známkami a příznaky spojenými s tímto stavem, aby mohla být včas zahájena vhodná léčba.