Colegiul American de chirurgi (ACS) Comitetul de codificare și Rambursare a chirurgiei generale (GSCRC) primește frecvent întrebări cu privire la codificarea adecvată pentru „laparotomia de control al daunelor” sau „chirurgia de control al daunelor.”Chirurgia de control al daunelor implică de obicei o abordare în mai multe etape și se efectuează cu intenția de a evita sau corecta mai întâi triada letală a hipotermiei, acidozei și coagulopatiei înainte de gestionarea definitivă a leziunilor. Conceptul general este controlul oportun al sângerărilor și contaminării care pun viața în pericol, de obicei încheiat cât mai curând posibil pentru ca pacientul să fie supus corecției anomaliilor fiziologice datorate șocului hemoragic sau sepsisului. Etapele ulterioare ale intervenției chirurgicale se adresează managementului definitiv atunci când pacientul este stabil și poate suferi proceduri mai prelungite. Dezvoltat inițial de centrele militare și majore de traume, conceptul de chirurgie de control al daunelor este acum acceptat pe scară largă și poate fi aplicat pe piept, abdomen sau extremități.
în stadiul inițial de control al daunelor, hemoragia este oprită, contaminarea este controlată și pot fi utilizate metode temporare de închidere a plăgii. Controlul Vascular poate include ligarea vaselor de sângerare, supravegherea mezenterului sau a leziunilor organelor, ambalarea abdomenului sau a pieptului și chiar plasarea șunturilor vasculare fără repararea definitivă a vaselor de sânge. Pentru contaminarea gastrointestinală, intestinul este rezecat sau lacerații oversewn. Restaurarea continuității intestinului (anastomoză) sau maturarea unei stomii se efectuează într-o etapă ulterioară. Faza de resuscitare se caracterizează prin corectarea anomaliilor fiziologice (acidoză metabolică, anemie, coagulopatie) și înlocuirea volumului, precum și asigurarea ventilației și a suportului vasopresor. Edemul tisular masiv și preocuparea pentru sindromul compartimentului pot necesita o strategie de închidere temporară.
în fazele ulterioare de control al daunelor, chirurgul finalizează managementul operativ definitiv la pacientul stabil, restabilește continuitatea gastrointestinală, evaluează toate zonele pentru viabilitate și delimitează orice leziuni pierdute. Șunturile vasculare sunt îndepărtate și sunt construite reparații pe termen lung ale leziunilor vasculare. Ortopedice, plastic, cap și gât, sau alte reparații specifice de specialitate sunt, de asemenea, efectuate în concert cu abdominale, piept, sau chirurgie vasculară, după cum este necesar. Odată cu apariția tehnologiei temporare de închidere abdominală, conceptul de control al daunelor se aplică și abordării laparotomiei cu aspect secundar a intestinului ischemic, infecțiilor necrotizante severe observate în pancreatită și o serie de alte afecțiuni.
Din cauza complexității și a gamei de leziuni tratate în scopul controlului daunelor, niciun cod de terminologie procedurală actuală (CPT)* nu poate descrie în mod adecvat toate combinațiile și permutările potențiale ale procedurilor care pot fi necesare. Mai important, deoarece Centrele pentru Medicare & serviciile Medicaid (CMS) necesită ca orice valoare atribuită unui cod CPT să reprezinte pacientul tipic, orice încercare de a ajunge la o valoare adecvată pentru un singur cod de laparotomie a daunelor ar devaloriza probabil complexitatea muncii efectuate în multe cazuri. Pentru proceduri precum chirurgia de control al daunelor, unde sunt posibile multe combinații, este întotdeauna mai bine să folosiți o serie de coduri CPT discrete atât pentru a descrie, cât și pentru a evalua serviciile efectuate, mai degrabă decât pentru a încerca să îmbinați aceste nenumărate proceduri într-un singur cod CPT chirurgical de control al daunelor.
pentru a ajuta colegii și personalul lor să codifice corect chirurgia de control al daunelor, ACS GSCRC a revizuit cu atenție codurile CPT existente și a stabilit că majoritatea variațiilor chirurgiei de control al daunelor pot fi raportate în mod adecvat cu codurile CPT existente. Această coloană explică cum să codificați corect abordările de control al daunelor folosind manualul CPT actual, care s-ar putea dovedi util chirurgilor și personalului lor de codificare.
coduri CPT pentru a evita sau a utiliza
o laparotomie exploratorie, fie pentru traume, fie pentru o afecțiune medicală, poate fi raportată folosind codul CPT 49000 (laparotomie exploratorie, celiotomie exploratorie cu sau fără biopsie(proceduri separate). Termenul „procedură separată” se referă la o procedură completă care este singură. Prin urmare, codul CPT 49000 se referă la o procedură completă care stă singură și în mod normal nu este facturată cu alte coduri de procedură. Astfel, Codul CPT 49000 descrie o laparotomie în care nimic nu este reparat, îndepărtat sau reconstruit, de exemplu, o laparotomie negativă. Acest scenariu ar fi puțin probabil în fața unei situații de control al daunelor în care ar fi necesare alte coduri CPT, cum ar fi repararea intestinului sau splenectomia.
de obicei, în timpul unei laparotomii de traumă, se efectuează mai multe proceduri abdominale extinse. Chirurgul trebuie să selecteze mai întâi o serie de coduri CPT care raportează în mod corespunzător reparațiile specifice, exciziile, anastomozele sau procedurile de drenaj efectuate. Din aceste proceduri, se selectează apoi una care reprezintă procedura chirurgicală primară sau cea mai majoră și este raportată mai întâi, procedurile suplimentare efectuate fiind raportate cu codurile CPT și modificatorii corespunzători (de obicei modificatorul 51 este atașat).
închiderea temporară a abdomenului, plăgilor mari ale extremităților
în multe cazuri de intervenție chirurgicală de control al daunelor, starea pacientului poate necesita întârzierea închiderii pielii, țesutului subcutanat, mușchiului sau fasciei, rezultând rana abdominală lăsată deschisă și conținutul abdominal protejat prin aplicarea uneia dintre diferitele tehnici mecanice pentru menținerea sterilității, umidității și căldurii în cavitatea abdominală.
închiderea temporară este de obicei utilizată în timpul primei operații, dar poate fi utilizată și în timpul reexportărilor ulterioare ale abdomenului dacă fascia abdominală și închiderea pielii nu pot fi realizate. Pentru plăgile mari contaminate ale extremităților, se poate aplica și această tehnică de închidere temporară. Deși nu există un cod CPT specific pentru a descrie o tehnică specifică de închidere temporară, unele coduri pot fi utilizate dacă se utilizează un pansament cu presiune negativă ca parte a tehnicii de închidere temporară a plăgii. De exemplu, utilizați CPT 97606 (terapia plăgii sub presiune negativă (de exemplu, colectarea drenajului asistat de vid), inclusiv aplicarea(aplicațiile) topică(e), evaluarea plăgii și instrucțiuni pentru îngrijirea continuă, pe sesiune; suprafața totală a plăgii mai mare de 50 de centimetri pătrați, pentru aplicarea acestui tip de dispozitiv ca ajutor pentru închiderea rănilor mari ale abdomenului, trunchiului sau extremităților.
redeschiderea unei laparotomii recente
după cum s-a discutat anterior, operația de control al daunelor implică o fază de urmărire în care abdomenul este reexaminat și pot fi efectuate proceduri definitive, de exemplu, anastomoza intestinului, îndepărtarea ambalajului și așa mai departe. Închiderea fascială abdominală finală va face probabil parte din procedura finală într-un scenariu de control al daunelor. Pentru reexaminare care implică redeschiderea, explorarea completă și irigarea abdomenului, unde nu se efectuează alte proceduri majore (de exemplu, anastomoză intestinală sau rezecții), raportați codul CPT 49002 (redeschiderea laparotomiei recente. Codul CPT 49002 descrie o procedură care poate fi utilizată în cazuri de traumă, sepsis sau chirurgie ischemică a intestinului pentru a examina progresul vindecării, pentru a verifica integritatea unei anastomoze, pentru a detecta leziunile pierdute sau ischemia ulterioară și pentru a iriga abdomenul. În cazul intervenției chirurgicale de control al daunelor, reexplorarea se încadrează în perioada globală de 90 de zile a procedurii inițiale. Prin urmare, este important să adăugați modificatorul 58 (procedură etapizată sau conexă de către același medic) dacă re-explorările abdomenului sunt efectuate de același chirurg (sau de un chirurg din același grup de facturare) pentru a capta valoarea corectă a acestei proceduri. Amintiți – vă, dacă este necesară o procedură abdominală mai extinsă în aceeași sesiune operativă ca și re-explorarea laparotomiei, cum ar fi codul CPT 44120( enterectomie ,rezecția intestinului subțire; rezecția unică și anastomoza), apoi re-explorarea laparotomiei (49002) nu trebuie utilizată, deoarece este considerată inerentă procedurii mai extinse și nu este raportabilă separat.
scenarii clinice
cazul 1: un pacient în vârstă de 40 de ani este dus în sala de operație pentru o redeschidere planificată a unei laparotomii recente pentru a examina progresul vindecării.
chirurgul finalizează o explorare abdominală; intestinul subțire este examinat, dezvăluind locul anastomozei ca fiind complet intact, fără dovezi de scurgere sau compromis vascular. Chirurgul irigă abdomenul și apoi aplică drenajul plăgii asistat de vid înainte de a închide din nou rana. Procedurile raportabile includ:
- 49002-58, redeschiderea laparotomiei recente
- 97606, terapia plăgii sub presiune negativă( de exemplu, colectarea drenajului asistat de vid), inclusiv aplicarea topică (e), evaluarea plăgii și instrucțiuni pentru îngrijirea continuă, pe sesiune; suprafața totală a plăgii mai mare de 50 de centimetri pătrați
în ziua a treia a spitalului, după resuscitarea în unitatea de terapie intensivă (UCI), pacientul suferă o reexaminare a laparotomiei, debridarea/rezecția capetelor capsate anterior ale intestinului și anastomoza intestinului subțire, din nou cu închidere abdominală temporară. În a cincea zi, chirurgul finalizează o explorare abdominală pentru a confirma integritatea anastomotică, irigă abdomenul și aplică un drenaj al plăgii asistat de vid ca parte a progresiei către închiderea fascială și a pielii atunci când momentul este adecvat. Procedurile raportabile includ:
Ziua 1:
- 44120-52, Enterectomie, rezecția intestinului subțire; rezecție unică și anastomoză
- 35221, repararea vaselor de sânge, direct; intraabdominal
- 97606, terapia plăgii sub presiune negativă(de exemplu, colectarea drenajului asistat de vid), inclusiv aplicarea(aplicațiile) topică(e), evaluarea plăgii și instrucțiunile pentru îngrijirea continuă, pe sesiune; suprafața totală a plăgii mai mare de 50 centimetri pătrați
rețineți că modificatorul 52 (servicii reduse, se aplică codului enterectomiei deoarece a fost efectuată o rezecție, dar nu o anastomoză).
Ziua 3:
- 44120-58, Enterectomie, rezecția intestinului subțire; rezecție unică și anastomoză
- 97606, terapia plăgii sub presiune negativă (de exemplu, colectarea drenajului asistat de vid), inclusiv aplicarea topică(e), evaluarea plăgii și instrucțiuni pentru îngrijirea continuă, pe sesiune; suprafața totală a plăgii mai mare de 50 de centimetri pătrați
Ziua 5:
- 49002-58, redeschiderea laparotomiei recente
- 97606, terapia plăgii sub presiune negativă(de exemplu, colectare de drenaj asistată de vid), inclusiv aplicații topice, evaluarea rănilor și instrucțiuni pentru îngrijirea continuă, pe sesiune; suprafața totală a plăgii mai mare de 50 de centimetri pătrați
este important să rețineți că la un moment dat fascia abdominală este închisă, lăsând doar o rană abdominală superficială. Astfel, atunci când procedura implică doar o schimbare a dispozitivului de terapie a plăgii sub presiune negativă și” gestionarea activă a plăgii”, dar fascia cavității abdominale rămâne închisă sau țesutul de granulare al peretelui abdominal nu este introdus pentru a avea acces la abdomen, codul adecvat de raportat este 97606 plus orice coduri de debridare a plăgii aplicabile (CPT 11042-11047). Nu trebuie să raportați CPT 49002 dacă cavitatea abdominală nu este introdusă.
Cazul 3: un pacient în vârstă de 32 de ani, rănit prin împușcare, suferă o laparotomie inițială pentru repararea stomacului și a ficatului, cu debridarea ficatului și ambalarea, plus plasarea pansamentului sub presiune negativă pentru închiderea temporară.
a doua zi, pacientul este reexaminat și ambalajul hepatic este îndepărtat fără alte leziuni găsite, dar abdomenul încă nu poate fi închis. În următoarele trei zile, pacientul este gestionat agresiv în UTI, inclusiv diureza, iar în ziua a șasea, pacientul poate fi returnat în sala de operație pentru inspecția finală, spălarea, debridarea și închiderea fasciei abdominale.
Ziua 1:
- 47361, Managementul hemoragiei hepatice; explorarea plăgii hepatice, debridare extensivă, coagulare și/sau sutură, cu sau fără ambalaj de ficat
- 43840-51, Gastrorafie, sutură de ulcer duodenal sau gastric perforat, rană sau leziune
- 97606, terapie cu plăgi sub presiune negativă (de exemplu, colectare de drenaj asistată de vid), inclusiv aplicații topice, evaluarea plăgii și instrucțiuni pentru îngrijirea continuă, pe sesiune; suprafața totală a plăgii mai mare de 50 centimetri pătrați
ZIUA 2:
- 47362-58, managementul hemoragiei hepatice; re-explorarea plăgii hepatice pentru îndepărtarea ambalajului. Rețineți că există un cod specific pentru re-explorare pentru rana hepatică, iar 49002 nu este adecvat aici.)
- 97606, terapia plăgii sub presiune negativă(de exemplu, colectarea drenajului asistat de vid), inclusiv aplicarea(aplicațiile) topică(e), evaluarea plăgii și instrucțiunile pentru îngrijirea continuă, pe sesiune; suprafața totală a plăgii mai mare de 50 de centimetri pătrați
Ziua 6:
- 49002-58, redeschiderea laparotomiei recente
închiderea definitivă a abdomenului
pentru a raporta în mod corespunzător închiderea definitivă întârziată a abdomenului deschis, starea abdomenului, a peretelui abdominal și a țesutului moale din jurul defectului deschis va ajuta la determinarea celei mai bune combinații de coduri CPT de raportat. Multe răni abdominale au nevoie de o formă de debridare înainte sau în momentul închiderii definitive. Codurile CPT 11042-11047 sunt coduri de debridare aranjate în funcție de adâncimea și dimensiunea debridării.pentru unii pacienți cu un abdomen deschis recent, marginile fasciale, țesutul subcutanat și pielea pot fi mobilizate și apoi închise în primul rând. În acest caz, peretele abdominal funcționează ca o unitate care poate fi re-aproximată la sine și nu există un defect fascial, în sine. În cazul în care se poate realiza acest tip de închidere, raportați codul CPT 49900 (sutură, secundară, a peretelui abdominal pentru eviscerare sau dehiscență).
dacă întregul perete abdominal nu poate fi închis în primul rând, atunci acoperirea unei plăgi abdominale deschise poate fi realizată cu piele autogrefă, piele cultivată de țesut sau grefe de substituție a pielii. Dacă zona care urmează să fie altoită necesită proceduri de incizie sau excizie pentru a pregăti în mod corespunzător locul pentru a accepta o grefă, utilizați codurile CPT pentru prepararea pielii 15002-15005 pentru a raporta în mod corespunzător aceste servicii. Autografele sunt raportate cu codurile CPT 15100-15111. Grefele de piele cultivate în țesuturi sunt raportate cu codurile CPT 15150-15152. Grefele de substituție a pielii, indiferent de tip (de exemplu, piele umană neautologă, înlocuitori de piele non-umani sau biologici), sunt raportate cu codurile CPT 15271-15274. Codurile corespunzătoare pentru altoire sunt selectate în funcție de locația (zona corpului) grefei și dimensiunea defectului, prin urmare este important să se includă aceste detalii în raportul operativ.
în unele cazuri în care a trecut o anumită perioadă de timp între operația inițială și închiderea definitivă a abdomenului, se poate dezvolta un decalaj mare între marginile fasciale opuse în peretele abdominal. În aceste condiții, defectul fascial rezultat creează o hernie potențială. Dacă acest defect fascial poate fi închis în primul rând, raportați codul CPT 49560 (repararea herniei incizionale sau ventrale inițiale; reductibil) care ar include orice izolare și disecție a fasciei sau a unui sac de hernie, reducerea conținutului intraperitoneal, repararea fascială și închiderea țesuturilor moi. În plus, dacă fascia nu poate fi aproximată ușor sau în siguranță și este necesară o plasă pentru a ajuta la închidere, implantarea ochiurilor sau a altei proteze este descrisă cu ajutorul unui cod CPT suplimentar 49568 (implantarea ochiurilor sau a altei proteze pentru repararea herniei incizionale sau ventrale deschise sau a ochiurilor pentru închiderea debridării pentru infecția necrozantă a țesuturilor moi. ) Acest cod suplimentar se aplică oricărui tip de plasă sau altă proteză—fie sintetică, biologică sau altfel.
este posibil ca alți pacienți cu afecțiuni complicate să fi pierdut o parte din peretele abdominal sau să aibă contracturi ale musculaturii abdominale în timp, astfel încât sunt necesare proceduri mai complexe pentru a închide corect acest decalaj fascial. Separarea componentelor, cunoscută și sub numele de „operația de separare a pieselor”, pentru a realiza închiderea defectelor fasciale mari sau a herniilor ventrale devine din ce în ce mai frecventă în aceste cazuri complicate. Codul clapetei musculare 15734 (clapeta musculară, miocutanată sau fasciocutanată; trunchi) este codul adecvat de raportat; se raportează de două ori că reprezintă mobilizarea clapei musculo-fasciale pe ambele părți și se plătește la 150% dintr-o separare unilaterală. Pentru o explicație mai detaliată privind separarea componentelor de codificare, accesați www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf.
pentru informații suplimentare despre facturarea serviciilor de îngrijire critică pentru pacienții grav bolnavi sau răniți, consultați coloana buletinului din iunie, „utilizarea eficientă a codurilor E / M pentru îngrijirea traumei” (Bull am Coll Surg, 98(6):56-65).
codificarea chirurgiei de control al daunelor implică multe coduri CPT potențiale, modificatori și reguli de codificare concurente. Dacă aveți întrebări suplimentare de codificare, contactați linia telefonică de codificare ACS la 800-227-7911 între orele 7:00 și 4: 00 pm, cu excepția sărbătorilor, sau mergeți la www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
Nota editorului
codificarea exactă este responsabilitatea furnizorului. Acest rezumat este destinat doar ca o resursă pentru a ajuta la procesul de facturare.