sinteza dovezilor în CER
până în acest moment, acest capitol s-a concentrat în mare parte pe abordările primare de cercetare din CER, în care o echipă de cercetare identifică o întrebare, Selectează o populație de studiu, comparatori și design de studiu, conduce studiul și raportează concluziile sale. Cu toate acestea, în știința medicală și clinică, un studiu produce rareori rezultate suficient de definitive pentru a schimba practica. În cele mai multe cazuri, cunoștințele se dezvoltă printr-o serie de experimente sau observații care au un impact cumulativ asupra înțelegerii noastre comune.cercetarea secundară, sau sinteza dovezilor, este un corp de metode care a apărut ca parte a medicinei bazate pe dovezi și își propune să extindă cunoștințele prin agregarea rezultatelor sau a datelor din mai multe studii individuale. Acesta urmărește să determine ceea ce este cunoscut într-un domeniu de anchetă în toate studiile de cercetare primare disponibile și relevante și să estimeze variabilitatea sau coerența dovezilor. Aceste instrumente permit rezumatul „ceea ce știm” (concluzii consecvente) și „cât de sigur îl știm” (adică încrederea că concluziile sunt valabile, precise și puțin probabil să se schimbe odată cu cercetarea viitoare) pentru a informa Cel mai adecvat factorii de decizie în Politica și practica de îngrijire a sănătății sau pentru a determina nevoile pentru cercetarea viitoare.66 pe măsură ce metodologia sintezei dovezilor, inclusiv revizuirile sistematice și alte abordări, s-a dezvoltat, cercetarea „secundară” a câștigat un rol proeminent și influent în CER, Politica de îngrijire a sănătății și practica clinică la nivel mondial, în special ca bază de cunoștințe pentru orientările clinice.
există mai multe abordări sub umbrela sintezei dovezilor. Cea mai cunoscută dintre acestea, recenzii sistematice, a fost promovată la începutul anilor 1990 ca antidot la citarea selectivă a constatărilor în sprijinul opiniei unui expert într-o anumită zonă clinică.67,68 recenzii sistematice au câștigat acceptarea în rândul factorilor de decizie ca o abordare care utilizează metode cuprinzătoare, riguroase, explicite și aparent reproductibile și include evaluarea critică a designului și comportamentului fiecărui studiu. Așa cum este definit de OIM, revizuirile sistematice sunt „esențiale pentru clinicienii care se străduiesc să integreze rezultatele cercetării în practicile lor zilnice” și sunt astfel o componentă critică a ghidurilor de practică clinică de încredere.69
producția de recenzii sistematice este în prezent susținută de colaborarea internațională Cochrane, centrele de practică bazate pe dovezi AHRQ și multe altele. Revizuirile sistematice se disting de recenziile narative și se caracterizează prin metode obiective clar specificate pentru localizarea, evaluarea critică, rezumarea și raportarea tuturor cercetărilor relevante pentru o anumită întrebare. În 2011, OIM a specificat 21 de standarde cu 82 de elemente de performanță pentru efectuarea revizuirilor sistematice ale CER; aceste standarde au fost menite să asigure că revizuirile sistematice sunt obiective, transparente și valabile din punct de vedere științific.69 PCORI a adoptat standardele OIM aproape în întregime în standardele metodologice PCORI axate pe standardele pentru sinteza probelor (a se vedea caseta de Text).
standarde pentru sinteza dovezilor
inițiați o echipă cu expertiză și experiență adecvată pentru a efectua revizuirea sistematică și pentru a asigura contribuția utilizatorilor și a părților interesate în proiectarea și desfășurarea revizuirii sistematice, gestionând în același timp în mod corespunzător conflictele de interese la toți participanții.
formulați subiectul revizuirii sistematice, dezvoltați și revizuiți protocolul de revizuire și publicați protocolul final cu modificări în timp util, după cum se justifică.
desfășurați și documentați o căutare cuprinzătoare și sistematică a dovezilor, cu atenție la abordarea surselor potențiale de părtinire în raportarea rezultatelor cercetării.
pentru studii individuale:
A.
evaluarea și documentarea studiilor individuale pentru includere/excludere conform protocolului; și
b.
realizarea și documentarea evaluării critice a studiilor individuale pentru părtinire, relevanță și fidelitate a intervențiilor folosind criterii prespecificate.
utilizați abordări standard și riguroase de colectare și gestionare a datelor.
sintetizează corpul de dovezi calitativ și, dacă este justificat, cantitativ, folosind metode prespecificate.
evaluarea corpului de dovezi privind calitatea generală legată de caracteristici și încrederea în estimările efectului asupra rezultatelor prespecificate.
raportați rezultatele folosind un format structurat, revizuiți proiectul de raport (inclusiv perioada de comentarii publice) și publicați raportul final pentru a permite accesul public gratuit.
aceste standarde reflectă consensul științific actual și sunt susceptibile de a fi completate sau revizuite periodic, deoarece principalii producători de revizuiri sistematice, cum ar fi Cochrane, AHRQ, evaluarea internațională a Tehnologiilor Medicale (HTA) și alții, continuă să lucreze cu factorii de decizie și să efectueze studii empirice suplimentare privind impactul acestor standarde asupra producției de revizuiri sistematice imparțiale și relevante. De asemenea, vor fi elaborate noi standarde și standardele actuale vor fi revizuite prin dezvoltarea de metode empirice suplimentare pentru abordări analitice, inclusiv comparații mixte de tratament, meta-analiză de rețea și meta-analiză a datelor individuale ale pacienților (vezi capitolul 22).
ca și în cazul studiilor primare, evaluările sistematice s-au concentrat inițial mai mult pe probleme de eficacitate decât pe eficacitate comparativă. Cu toate acestea, principiile și metodele de revizuire sistematică se aplică la fel de bine pentru sintetizarea rezultatelor din studiile CER. Trebuie avut grijă să se asigure echivalența comparațiilor sintetizate între studii. Atunci când aceleași (sau în mod rezonabil similare) contrastele tratament-comparație sunt disponibile într-o serie de studii, tehnicile metaanalitice tradiționale pot fi adecvate pentru combinarea rezultatelor.
HTA-urile au fost exemple timpurii ale aplicării metodelor de revizuire sistematică pentru a compara beneficiile și daunele noilor tehnologii cu alternativele existente. Cercetarea HTA își propune să ofere dovezi pentru luarea deciziilor privind încorporarea noilor tehnologii medicale și utilizează o abordare interdisciplinară pentru a evalua impactul acestor tehnologii în practica clinică.70 „tehnologiile” evaluate includ produse farmaceutice, precum și dispozitive, proceduri și alte intervenții. Statele Unite au avut un birou de evaluare a tehnologiei din 1972 până în 1995 care a furnizat Congresului informații nepartizane cu privire la o gamă largă de probleme științifice și tehnologice, inclusiv îngrijirea sănătății. Deși Statele Unite nu mai au această agenție națională, HTA rămâne o întreprindere robustă la nivel internațional .71 în Statele Unite, HTA continuă în unele inițiative de stat, cum ar fi Drug Effectiveness Review Project din Oregon, care sintetizează dovezile clinice și a fost inițial destinat deciziilor de clasă de droguri în cadrul Medicaid.72 HTA a fost, de asemenea, susținută de plătitori și de factorii de decizie din sistemul de sănătate prin entități precum Centrul de evaluare a tehnologiei Blue Cross-Blue Shield.73 AHRQ finanțează, de asemenea, unele ETM prin centrele sale de practică bazate pe dovezi, iar acestea sunt adesea utilizate de Medicare ca parte a deciziilor lor de acoperire națională.pe măsură ce revizuirea sistematică a câștigat teren, s-au dezvoltat multe inovații sau adaptări pentru a răspunde nevoilor de dovezi rezumate mai oportune sau mai solide, care sunt aplicabile și pot informa în mod inteligibil luarea deciziilor într-o serie de contexte. În multe cazuri, nu există mai multe studii CER care să conțină comparații directe între două sau mai multe tratamente. Comparațiile indirecte reprezintă inferențe despre tratamentul a versus tratamentul B prin sintetizarea rezultatelor studiilor care nu le compară direct pe cele două, cum ar fi prin compararea rezultatelor în studiile A versus fără tratament și B versus fără tratament. O serie de avertismente se aplică atunci când se fac comparații indirecte, dar metodele cantitative cunoscute sub numele de comparații mixte de tratament au fost dezvoltate pentru a aborda provocările efectuării sintezelor valide statistic bazate pe comparații indirecte. Una dintre metodele mai cunoscute, meta-analiza rețelei, este aplicată din ce în ce mai mult în protocoale și rapoarte din recenziile CER.74-76 meta-analiza rețelei utilizează atât dovezile directe, cât și cele indirecte disponibile pentru comparații a două sau mai multe intervenții; această metodologie menține cât mai multe dovezi posibil atunci când efectuează o revizuire sistematică în cadrul studiilor cu un comparator comun.77 există mai multe avertismente care trebuie reținute, inclusiv natura observațională a comparațiilor indirecte.78 cu toate acestea, această metodă este promițătoare, în special atunci când nu sunt disponibile dovezi ideale pentru a răspunde nevoilor urgente de luare a deciziilor.
majoritatea metaanalizelor și revizuirilor sistematice se bazează pe date agregate, adică rezultatele din mai multe studii. Aceste date sunt ușor accesate din literatura medicală publicată, cu avertismente pentru a proteja împotriva prejudecăților de publicare care favorizează suprareprezentarea rezultatelor pozitive în rezultatele publicate.79 în ciuda accesibilității lor relative, datele agregate nu sunt la fel de solide ca datele individuale participante pentru sintetizarea rezultatelor cercetării. Metaanaliza datelor individuale ale participanților (IPD) a fost numită standardul de aur, deoarece permite caracterizarea rezultatelor în funcție de caracteristicile individuale ale participanților (cum ar fi vârsta, sexul, riscul de boală sau comorbiditatea), care nu pot fi investigate în mod adecvat folosind rezultatele agregate ale studiului. Meta-analiza IPD este o tehnică deosebit de puternică pentru abordarea efectelor eterogene ale tratamentului și pentru direcționarea tratamentelor către cei care sunt cel mai probabil să primească beneficii (sau cel mai puțin probabil să fie afectați). Meta-analiza IPD nu a fost aplicată atât de des pe cât s-ar putea aștepta pentru o tehnică de cercetare „standard de aur”, în mare parte datorită provocărilor considerabile în obținerea accesului la datele de încercare originale. Cu toate acestea, aplicarea acestei metode este în creștere și ar trebui să se aștepte să se accelereze în continuare, pe măsură ce etosul schimbului de date și al științei deschise câștigă impuls.79-81
sinteza dovezilor existente este întotdeauna limitată de amploarea și rigoarea dovezilor existente, iar limitările sunt cele mai severe pentru tratamentele nou apărute, adesea costisitoare. S-ar putea să existe puține sau deloc dovezi privind comparațiile cu alternativele existente, mai puțin costisitoare, datorită parțial lipsei cerințelor sau stimulentelor pentru acest tip de cercetare înainte de aprobare. În astfel de cazuri, metodele tradiționale de sinteză a probelor nu vor putea susține rapid nevoile factorilor de decizie, deși încercările de sinteză pot fi utile pentru identificarea lacunelor relevante din literatura CER.82
există o creștere a susținerii și aprecierii pentru o gamă mai largă de abordări care pot fi considerate parte a familiei metodelor de sinteză a dovezilor. O astfel de abordare este modelarea deciziilor. În absența dovezilor empirice cu privire la întrebări importante de eficacitate comparativă, factorii de decizie pot determina că modelele matematice care încorporează estimări din dovezile empirice disponibile și ipotezele rezonabile pentru parametrii lipsă oferă un substitut util. Astfel de modele pot estima rezultatele probabile ale cercetării privind eficacitatea comparativă necesare factorilor de decizie. În unele cazuri, aceste modele se extind pentru a încorpora analize de rentabilitate, pentru a evalua mai convenabil valoarea relativă a diferitelor alternative. Modelele de rentabilitate încorporează de obicei valori ale rezultatelor care pot facilita estimarea valorii relative între boli sau afecțiuni. Acestea includ anii de viață Salvați, anii de viață Salvați ajustați în funcție de calitate sau handicap și altele. Deși avantajele și dezavantajele unor astfel de abordări depășesc acest capitol, este important să recunoaștem că acestea sunt domenii active și importante pe care cei interesați de CER relevante pentru politici pot fi chemați să le înțeleagă și să le abordeze.