Capitolul 15: sindromul rubeolei congenitale

imprimantă versiune prietenoasă PDF icon

autori: Tatiana Lanzieri, MD; Susan Redd; Emily Abernathy, MS; Joseph Icenogle, PhD

descrierea bolii

sindromul rubeolei congenitale (CRS) este o boală la sugari care rezultă din infecția maternă cu virusul rubeolei în timpul sarcinii. Când infecția cu rubeolă apare în timpul sarcinii timpurii, pot rezulta consecințe grave–cum ar fi avorturi spontane, nașteri morți și o constelație de defecte congenitale severe la sugari. Riscul de infecție congenitală și defecte este cel mai mare în primele 12 săptămâni de gestație și scade ulterior; defectele sunt rare după infecție în a 20-a săptămână (sau mai târziu) de gestație. Defectele congenitale comune ale CRS includ cataracta, bolile cardiace congenitale, tulburările de auz și întârzierea dezvoltării. Sugarii cu CRS prezintă adesea mai mult de unul dintre aceste semne, dar pot prezenta și un singur defect, cel mai frecvent tulburări de auz. Vezi capitolul 14,” rubeola”, pentru mai multe informații despre infecția cu rubeolă.

context

legătura dintre cataracta congenitală și infecția cu rubeolă maternă a fost făcută pentru prima dată în 1941 de un oftalmolog Australian, Norman Gregg, care observase un număr neobișnuit de sugari cu cataractă în urma unei epidemii de rubeolă în 1940. În absența vaccinării, rubeola a fost o boală endemică cu epidemii care apar la fiecare 6-9 ani. Dacă infecțiile cu rubeolă au apărut la femeile gravide nonimune, au apărut cazuri de CRS. În timpul pandemiei globale de rubeolă din 1962-1965, aproximativ 12,5 milioane de cazuri de rubeolă au avut loc în Statele Unite, rezultând 2.000 de cazuri de encefalită, 11.250 de avorturi terapeutice sau spontane, 2.100 de decese neonatale și 20.000 de sugari născuți cu CRS.

în 1969, vaccinurile rubeolice vii atenuate au fost autorizate în Statele Unite. Scopul programului de vaccinare împotriva rubeolei a fost și continuă să fie prevenirea infecțiilor congenitale cu rubeolă, inclusiv CRS. În 2004, un grup independent de experți recunoscuți la nivel internațional în Sănătate Publică, boli infecțioase și imunizări a revizuit datele disponibile privind epidemiologia rubeolei și a fost de acord în unanimitate că eliminarea rubeolei (adică absența transmiterii endemice pe tot parcursul anului) a fost realizată în Statele Unite. În perioada 2005-2017 , numărul cazurilor raportate de CRS în Statele Unite a scăzut dramatic la <1 caz pe an (Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, date nepublicate). Dintre cele 15 cazuri CRS care au avut loc în acest timp, toate, cu excepția unuia, au fost importuri cunoscute (CDC, date nepublicate). Din cele 47 de cazuri CRS care au avut loc în perioada 1998-2017, mama s-a născut în afara Statelor Unite în 41 (89%).deși rubeola a fost eliminată în Statele Unite, ea continuă să fie endemică în multe părți ale lumii. Se estimează că peste 100.000 de copii din întreaga lume se nasc în fiecare an cu CRS. Potrivit unui sondaj al țărilor membre ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), numărul țărilor care au încorporat vaccinuri care conțin rubeolă în programele lor naționale de imunizare de rutină a crescut de la 83 în 1996 la 148 (76%) din țări în 2016. Începând cu decembrie 2016, regiunea OMS din America și regiunea europeană au stabilit obiective de eliminare a rubeolei, verificate de regiunea Americii în 2015. Regiunea Asiei de Sud-Est are un obiectiv de reducere a rubeolei/CRS (95%) până în 2020; regiunea Pacificului de Vest a stabilit un obiectiv de eliminare a rubeolei fără o dată specifică; iar regiunile est-mediteraneene și africane nu au în prezent obiective de eliminare. În 2011, OMS a recomandat ca toate țările care furnizează 2 doze de vaccin împotriva rujeolei care nu au introdus vaccinul împotriva rubeolei, să ia în considerare includerea vaccinului care conține rubeolă în programul lor de imunizare. Eliminarea rubeolei și CRS din Statele Unite a fost reconfirmată în 2011, iar menținerea eliminării a fost raportată în 2014.

menținerea eliminării

Statele Unite au stabilit și au atins obiectivul de a elimina CRS și transmiterea indigenă a rubeolei. După cum sa menționat mai sus, eliminarea rubeolei endemice a fost documentată și verificată în Statele Unite în 2004. Cu toate acestea, din cauza călătoriilor internaționale și a țărilor fără vaccinare de rutină împotriva rubeolei, încă apar cazuri importate de rubeolă și CRS. Pentru a menține eliminarea, Statele Unite ar trebui să continue să mențină rate ridicate de vaccinare în rândul copiilor; asigurați-vă că femeile aflate la vârsta fertilă, în special femeile din Statele Unite care s-au născut în afara Statelor Unite, sunt vaccinate; și să mențină o supraveghere eficientă atât pentru rubeolă, cât și pentru CRS.

vaccinare

pentru informații specifice privind vaccinarea cu vaccinuri care conțin rubeolă, consultați cartea roz, care oferă recomandări generale, inclusiv programarea și utilizarea vaccinului, strategii de imunizare pentru furnizori, conținutul vaccinului, evenimente și reacții adverse, depozitarea și manipularea vaccinului și contraindicații și precauții.

în partea de sus a paginii

definiția de caz

definiția de caz pentru clasificarea de caz

următoarea definiție de caz pentru CRS a fost aprobată de Consiliul epidemiologilor de stat și teritoriali (CSTE) și publicată în 2009.

suspectat: un copil care nu îndeplinește criteriile pentru un caz probabil sau confirmat, dar care are una sau mai multe dintre următoarele constatări:

• cataractă,
• glaucom congenital,
• boli cardiace congenitale (cel mai frecvent canal arterial brevetat sau stenoză a arterei pulmonare periferice),
• tulburări de auz,
• retinopatie pigmentară,
• purpură,
• hepatosplenomegalie,
• icter,
• microcefalie,
• întârziere de dezvoltare,
• meningoencefalita sau
• boala osoasă radiolucentă.

probabil: un sugar care nu are confirmarea de laborator a infecției cu rubeolă, dar are cel puțin două dintre următoarele, fără o etiologie mai plauzibilă:

• cataractă sau glaucom congenital,
• boli cardiace congenitale (cel mai frecvent canal arterial patentat sau stenoză a arterei pulmonare periferice),
• tulburări de auz sau
• retinopatie pigmentară;

sau

Un Sugar care nu are confirmarea de laborator a infecției cu rubeolă, dar are cel puțin una sau mai multe dintre următoarele, fără o etiologie mai plauzibilă:

• cataractă sau glaucom congenital,
• boli cardiace congenitale (cel mai frecvent canal arterial brevetat sau stenoză a arterei pulmonare periferice),
• tulburări de auz sau
• retinopatie pigmentară;

și una sau mai multe dintre următoarele:

• purpură,
• hepatosplenomegalie,
• microcefalie,
• întârzierea dezvoltării,
• meningoencefalita sau
• boala osoasă radiolucentă.

confirmat: Un sugar cu cel puțin unul dintre simptomele clinic compatibile cu sindromul rubeolei congenitale enumerate mai sus și dovezi de laborator ale infecției rubeolei congenitale demonstrate prin:

• izolarea virusului rubeolei sau
• detectarea anticorpului imunoglobulinei M (IgM) specific rubeolei sau
• nivelul anticorpului rubeolei infantile care persistă la un nivel mai ridicat și pentru o perioadă mai lungă de timp decât se aștepta de la transferul pasiv de anticorpi materni (adică., titrul rubeolei care nu scade la rata așteptată a unui declin de 2 ori pe lună) sau
• un specimen care este PCR-pozitiv pentru virusul rubeolei.

numai infecție: un sugar fără simptome clinice sau semne de rubeolă, dar cu dovezi de laborator ale infecției demonstrate prin:

• izolarea virusului rubeolei sau
• detectarea anticorpului IgM specific rubeolei sau
• nivelul anticorpului rubeolei infantile care persistă la un nivel mai ridicat și pentru o perioadă mai lungă de timp decât se aștepta de la transferul pasiv de anticorpi materni (adică., titrul rubeolei care nu scade la rata așteptată a unui declin de două ori pe lună) sau
• un specimen care este PCR-pozitiv pentru virusul rubeolei.

comentariu: în cazuri probabile, una sau ambele constatări legate de ochi (cataractă și glaucom congenital) ar trebui considerate ca o singură complicație. În cazurile clasificate doar ca infecții, dacă sunt identificate ulterior semne sau simptome compatibile (de exemplu, tulburări de auz), cazul este reclasificat ca fiind confirmat.

Clasificarea epidemiologică a cazurilor de sindrom rubeolic Congenital importate internațional și dobândite în SUA

vor fi clasificate epidemiologic ca fiind importate internațional sau dobândite în SUA, în funcție de sursa infecției la mamă, folosind definițiile de mai jos, care sunt paralele cu clasificările cazurilor de rubeolă.

caz importat la nivel internațional: Pentru a fi clasificat ca un caz CRS importat la nivel internațional, mama trebuie să fi dobândit infecție cu rubeolă în afara Statelor Unite sau, în absența infecției cu rubeolă documentată, mama s-a aflat în afara Statelor Unite în cel puțin o parte din perioada în care ar fi putut avea expunere la rubeolă care i-a afectat sarcina (de la 21 de zile înainte de concepție și până în primele 24 de săptămâni de sarcină).

caz dobândit în SUA: un caz dobândit în SUA este unul în care mama a dobândit rubeolă dintr-o expunere în Statele Unite. Cazurile dobândite în SUA sunt subclasificate în 4 grupe, așa cum este descris în secțiunea de clasificare a cazurilor de rubeolă din Capitolul 14, „rubeola.”

notă: cazurile importate la nivel internațional, legate de import și de virus importat sunt considerate colectiv ca fiind cazuri asociate importului.

Statele pot alege, de asemenea, să clasifice cazurile ca „importate în afara statului” atunci când sunt importate dintr-un alt stat din Statele Unite. Cu toate acestea, pentru raportarea națională, cazurile vor fi clasificate fie ca fiind importate la nivel internațional, fie achiziționate în SUA.

în partea de sus a paginii

teste de laborator

testele de Diagnostic utilizate pentru confirmarea CRS includ teste serologice și detectarea virusului rubeolei.

pentru informații detaliate și pentru informații specifice privind colectarea și expedierea probelor, consultați Capitolul 22, „suport de laborator pentru supravegherea bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare.”

colectarea probelor

colectarea și expedierea probelor sunt pași importanți în obținerea diagnosticului de laborator sau a confirmării bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare. Au fost publicate ghiduri pentru colectarea și manipularea probelor pentru agenții microbiologici. Sunt disponibile, de asemenea, informații privind utilizarea laboratoarelor CDC ca suport pentru referință și supravegherea bolilor; aceasta include

• un site web central pentru solicitarea testelor de laborator;
• formularul necesar pentru trimiterea probelor la CDC (a se vedea apendicele 23, formularul # CDC 50.34);
• informații privind cerințele generale pentru expedierea agenților etiologici—pictograma PDF din apendicele 24) – deși scrise pentru a ghida transmiterea specimenelor către CDC, aceste informații pot fi aplicabile transmiterii specimenelor către alte laboratoare; și

• directorul de testare al laboratoarelor pentru boli infecțioase CDC, care conține nu numai o listă de teste ordonabile pentru instituția respectivă, ci și informații detaliate privind tipurile de specimene adecvate, metodele de colectare, volumul specimenelor și punctele de contact.

APHL / CDC vaccin pot fi prevenite boala centre de referință iconexternal pdf poate efectua în timp real RT-PCR și genotipare pentru rubeola.

instrucțiuni specifice pentru colectarea și expedierea specimenelor pot fi obținute de pe site-ul CDC rubeola sau prin contactarea Sucursalei CDC Viral Vaccine Preventable Diseases la 404-639-4557. Probele pentru izolarea și genotiparea virusului trebuie trimise la CDC conform instrucțiunilor Departamentului de sănătate de stat.

partea de sus a paginii

raportarea și notificarea cazurilor

raportarea cazurilor într-o jurisdicție

fiecare stat și teritoriu (jurisdicție) are reglementări sau legi care reglementează raportarea bolilor și a condițiilor de importanță pentru sănătatea publică. Aceste reglementări și legi enumeră bolile care trebuie raportate și descriu acele persoane sau grupuri responsabile de raportare, cum ar fi furnizorii de servicii medicale, spitale, laboratoare, școli, grădinițe și instituții de îngrijire a copiilor și alte instituții. Persoanele care raportează trebuie să contacteze jurisdicția / Departamentul de sănătate de stat pentru cerințele de raportare specifice jurisdicției. Fișa de lucru a raportului de caz al sindromului rubeolei congenitale este inclusă ca pictogramă PDF din anexa 17, pentru a servi drept ghid pentru colectarea datelor în timpul investigării cazurilor raportate.

Notificarea cazului către CDC

notificările provizorii ale cazurilor CRS trebuie trimise de către Departamentul de sănătate al jurisdicției / statului la CDC sau direct la Susan Redd la NCIRD, CDC prin telefon: 404-639-8763 sau prin e-mail. Notificările ar trebui trimise la Sistemul Național de Supraveghere a bolilor cu notificare obligatorie (NNDSS) utilizând codul de eveniment 10370. Raportarea nu trebuie amânată din cauza informațiilor incomplete sau a lipsei confirmării de laborator; după finalizarea investigațiilor de caz, datele transmise anterior către NNDSS ar trebui actualizate cu noile informații disponibile.

fișa de lucru a raportului de caz al sindromului rubeolei congenitale (pictograma PDF din apendicele 17) este utilizată pentru a colecta informații clinice și de laborator privind cazurile de CRS care sunt raportate de jurisdicție și departamentele locale de sănătate. Cazurile CRS sunt clasificate în funcție de anul nașterii pacientului.

următoarele date sunt importante din punct de vedere epidemiologic și ar trebui colectate în cursul investigației cazului. Informații suplimentare pot fi, de asemenea, colectate la Direcția Departamentului de sănătate de stat.

• informații demografice
  • nume
  • adresa
  • vârsta
  • Sex
  • etnie
  • rasă
  • țara de naștere (mama)
  • durata de timp în Statele Unite (mama)
• sursa de raportare
  • Județul
  • cea mai timpurie dată raportată
• clinic
  • simptome sau sindroame
    • cataractă
    • tulburări de auz
    • întârziere de dezvoltare
    • tip de defect cardiac congenital
    • retinopatie pigmentară
    • purpură
    • boală osoasă radiolucentă
    • hepatosplenomegalie
    • meningoencefalită
    • microcefalie
    • altele
• rezultatul (sugarul a supraviețuit sau a murit)
  • Data decesului
  • rezultatele examinării postmortem
  • diagnosticul certificatului de deces
• laborator (efectuat atât pe mamă, cât și pe Sugar)
  • izolarea virusului
  • genotip
  • rezultatele PCR
• istoricul matern
  • datele vaccinărilor rubeolice
  • numărul de doze de vaccin administrate
  • dacă nu sunt vaccinate, motivul
  • țara de vaccinare
  • istoricul documentării infecției cu rubeolă în timpul sarcinii
  • rezultatele de laborator rubeolei
  • Istoricul sarcinilor în interiorul și în afara Statelor Unite (inclusiv țara și anii de sarcină)
• călătorii în afara SUA în timpul sarcinii (țări vizitate cu date)
• contactul cu călătorii străini în timpul sarcinii
• Epidemiologic
  • setarea transmisiei
  • Sursa transmiterii (de ex. vârsta, starea vaccinării, relația cu decedatul)
  • Sursa expunerii
  • istoricul călătoriilor

în partea de sus a paginii

investigarea cazurilor

cazurile de CRS dobândite în SUA sunt evenimente santinelă care indică prezența infecțiilor cu rubeolă într-o comunitate care ar fi putut fi nerecunoscută anterior. Diagnosticul unui singur caz de CRS dobândit în SUA într-o comunitate ar trebui să conducă la intensificarea supravegherii rubeolei și CRS și la o investigație pentru a determina unde a fost expusă mama la rubeolă. Dacă mama a fost expusă într-o altă jurisdicție, oficialii din domeniul sănătății din jurisdicție/stat ar trebui să contacteze cealaltă jurisdicție pentru a alerta oficialii din domeniul sănătății publice cu privire la posibila circulație a rubeolei.

sugarii cu CRS pot prezenta diverse manifestări ale sindromului, în funcție de momentul infecției în timpul sarcinii. Sugarii născuți de femei infectate cu rubeolă în timpul sarcinii trebuie evaluați pentru infecție și CRS. Cu toate acestea, în funcție de vârsta gestațională a sugarului în momentul infecției mamei, simptomele pot să nu fie evidente după 20 de săptămâni de gestație; singurul defect poate fi afectarea auzului. Mai mult, unii copii sunt infectați in utero, dar nu au defecte congenitale.

confirmarea de laborator trebuie solicitată în toate cazurile suspectate de CRS, indiferent de semne sau simptome.

efectuarea supravegherii active

supravegherea pentru CRS ar trebui să fie pusă în aplicare atunci când cazurile confirmate sau probabile de rubeolă sunt documentate într-un cadru în care femeile gravide ar fi putut fi expuse. Femeile care contractează rubeola în timpul sarcinii trebuie monitorizate pentru rezultatul nașterii și trebuie efectuate teste adecvate asupra sugarului după naștere. Furnizorii de servicii medicale ar trebui sfătuiți să evalueze sugarii născuți cu afecțiuni compatibile cu CRS și să colecteze probe pentru detectarea virusului și să efectueze un test de anticorpi IgM specifici rubeolei la sugarii suspectați de a avea CRS.

eficientizarea raportării folosind metode electronice

deși multe sisteme de supraveghere se bazează încă pe hârtie și creion pentru colectarea datelor, utilizarea datelor din surse precum fișele medicale electronice, raportarea electronică a cazurilor și sistemele de informații clinice de laborator (LIMS) pot îmbunătăți semnificativ viteza de raportare, pot îmbunătăți calitatea datelor și pot reduce volumul de muncă.

prevenirea transmiterii de la sugarii cu CRS

au apărut cazuri de rubeolă dobândită în SUA în rândul persoanelor sensibile care oferă îngrijire sugarilor cu CRS. Deoarece sugarii pot elimina virusul pentru perioade prelungite (până la vârsta de 1 an sau mai mult), sugarii cu CRS trebuie considerați infecțioși până la vârsta de cel puțin 1 an sau până când 2 probe clinice obținute la 1 lună distanță sunt negative pentru virusul rubeolei prin RT-PCR, fie în timp real, fie convențional; cultura este, de asemenea, acceptabilă. Majoritatea sugarilor vor vărsa virusul timp de 3 luni după naștere, astfel încât screeningul va începe de obicei la 3 luni după ce ar fi de așteptat în mod rezonabil un declin. Sugarii cu CRS trebuie plasați în izolare de contact în timpul oricărei internări în spital înainte de vârsta de 1 an sau până când sugarul nu mai este considerat infecțios. În plus, oficialii din domeniul sănătății ar trebui să ia în considerare excluderea sugarilor cu CRS din unitățile de îngrijire a copilului până când acesta nu mai este considerat infecțios. Persoanele care intră în contact cu sugarii cu CRS ar trebui să aibă dovezi documentate de imunitate la rubeolă (vezi capitolul 14, „rubeolă”), iar îngrijitorii sugarilor cu CRS ar trebui să fie conștienți de riscul potențial al sugarilor pentru contactele gravide susceptibile.

partea de sus a paginii

1. Peckham CS. Studiu clinic și de laborator al copiilor expuși in utero la rubeola maternă. Arch Dis Copil 1972; 47(254):571-77. doi: 10.1136 / adc.47.254.571
2. Webster WS. Actualizare Teratogen: rubeolă congenitală. Teratologie 1998; 58 (1):13-23. doi: 10.1002 / (SICI)1096-9926 (199807)58:1 <13:aid-TERA5>3.0.CO; 2-2
3. Miller e, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consecințele rubeolei materne confirmate în stadiile succesive ale sarcinii. Lancet 1982; 2(8302):781-4. doi: 10.1016 / S0140-6736 (82)92677-0
4. Gregg NM. Cataractă congenitală în urma rujeolei germane la mamă. Epidemiol Infect 1991; 107 (1): 3-14. doi: 10.1017 / S0950268800048627
5. Centrul Național de Boli Transmisibile. Supravegherea rubeolei. Bethesda, MD: Departamentul SUA pentru sănătate, Educație și Bunăstare; 1969.
6. CDC. Eliminarea rubeolei și a sindromului rubeolei congenitale—Statele Unite, 1969-2004. MMWR Morb muritor Wkly Rep 2005; 54 (11):279-82.Robertson SE, Featherstone DA, Gacic-Dobo M, Hersh BS. Rubeola și sindromul rubeolei congenitale: actualizare globală. Rev Panam Salud Publica 2003; 14 (5):306-15. doi: 10.1590/S1020-49892003001000005
7. PAHO. Regiunea Americilor este declarată prima din lume care elimină pictograma externă a rubeolei. Washington, DC: PAHO; 2015 Aprilie 25.
8. cine. Controlul și eliminarea sindromului rubeolei și rubeolei congenitale—progres global, pictograma pdf 2000-2014 iconexternal. Wkly Epidemiol Rec 2015; 90(39):510-6.
9. vaccinuri împotriva rubeolei: pictograma PDF a hârtiei de poziție a OMS. Wkly Epidemiol Rec 2011; 86(29):301-16.
10. CDC. Documentarea și verificarea eliminării rujeolei, rubeolei și sindromului rubeolei congenitale în regiunea Americii: Raportul Național al Statelor Unite 2012. Atlanta, GA: CDC; 2012.
11. CSTE. Raportarea sănătății publice și notificarea Națională pentru sindromul rubeolei congenitale iconexternal icon pdf. Declarație de poziție CSTE 09-ID-61. Atlanta, GA: CSTE; 2009.Roush s, Birkhead G, Koo D, Cobb a, Fleming D. raportarea obligatorie a bolilor și afecțiunilor de către profesioniștii din domeniul sănătății și laboratoare. JAMA 1999; 282 (2):164-70. doi: 10.1001 / jama.282.2.164
12. CDC. Controlul și prevenirea rubeolei: evaluarea și gestionarea focarelor suspectate, rubeola la femeile gravide și supravegherea sindromului rubeolei congenitale. MMWR Recomm Rep 2001; 50 (RR-12): 1-23.
13. CDC. Progrese în îmbunătățirea supravegherii bolilor de stat și locale—Statele Unite, 2000-2005. MMWR Morb muritor Wkly Rep 2005; 54 (33):822-5.
14. CSTE. Îmbunătățirea practicii de sănătate publică prin îmbunătățirea capacității comunității de sănătate publică pentru schimbul electronic de informații utilizând pictograma externă HL7 CDA pdf icon. Declarația de poziție CSTE 13-SI-03. Atlanta, GA: CSTE; 2013.
15. CSTE. Structura comună a datelor pentru bolile naționale notificabile iconexternal icon pdf. Declarație de poziție CSTE 15-EB-01. Atlanta, GA: CSTE; 2015.
16. Smith PF, Hadler JL, Stanbury M, Rolfs RT, Hopkins RS; CSTE grupul de strategie de supraveghere. „Blueprint versiunea 2.0”: actualizarea supravegherii sănătății publice pentru secolul 21. J Sănătate Publică Manag Pract 2013; 19 (3): 231-9. doi: 10.1097 / PHH.0b013e318262906e
17. CSTE. Revizuirea și recomandările pentru Sistemul Național de Supraveghere a bolilor cu notificare: un departament de sănătate de stat și local perspectivepdf icon icon extern. Atlanta, GA: CSTE; 2013.
18. CSTE. 2004-2010 evaluări naționale ale raportării electronice de laborator în departamentele de sănătate: constatări și recomandări pdf icon icon extern . Atlanta, GA: CSTE; 2012.
19. Mac Kenzie WR, Davidson AJ, Wiesenthal A și colab. Promisiunea raportării electronice a cazurilor. Rep De Sănătate Publică 2016; 131 (6):742-46. doi: 10.1177/0033354916670871
20. Greaves WL, Orenstein WA, Stetler HC, PREBLUD SR, Hinman AR, Bart KJ. Prevenirea transmiterii rubeolei în unitățile medicale. JAMA 1982; 248 (7):861-4. doi: 10.1177/0033354916670871

partea de sus a paginii