Bolus la perfuzie la pacienții cu AVC tratați cu alteplază pe tabelul CT: o preocupare clinică

timpul de debut la tratament rămâne cel mai important factor în prognosticul pacienților cu AVC tratați prin tromboliză intravenoasă (IVT). Deoarece IVT trebuie administrat cât mai curând posibil, există o tendință crescătoare de a stabili ținte în spital sub valoarea de referință recomandată inițial de 60 min .

în ultimii ani, au fost studiate mai multe măsuri care vizează reducerea timpilor door-to-needle (DTN) și a fost raportat un grad de progres în acest sens. Protocoalele „Ultrafast” în spital s-au dovedit a fi eficiente la atingerea unui timp mediu DTN de 20 de minute .

inițierea rapidă a tratamentului IVT pe tabelul CT a fost corelată cu un DTN mai scurt și a fost de fapt recunoscută ca fiind cea mai eficientă măsură în unele studii . Cu toate acestea, secvența în care se efectuează tratamentul IVT pe CT nu este adesea descrisă în detaliu și pare să varieze considerabil între diferite centre de tratament. Acest lucru ar putea genera controverse sau ar putea fi un motiv de dezbatere.

deși este adesea raportat că un „bolus de alteplază” este administrat pe tabelul CT , ceea ce nu este clar este ce se întâmplă cu perfuzia care urmează. Acest subiect important necesită încă o discuție deschisă, în special cu privire la următoarele aspecte: (1) ar trebui să se inițieze IVT (bolus + perfuzie) înainte sau după CT-angiografie (CTA)? (2) perfuzia trebuie administrată în suita CT sau administrarea acesteia poate fi amânată până la sosirea la unitatea de accident vascular cerebral? (3) Cât timp poate trece între bolus și perfuzie? Cu alte cuvinte, care este cea mai bună secvență pentru aceste proceduri?

pentru a răspunde corect la întrebările de mai sus, este important să ne concentrăm asupra a ceea ce știm despre farmacocinetica alteplazei.

datele farmacocinetice privind alteplaza în accident vascular cerebral provin predominant din infarctul miocardic acut. În aceste studii, timpul de înjumătățire plasmatică inițial a fost de 3-5 min, iar clearance-ul plasmatic total a variat între 16 și 88 min. Alteplaza este metabolizată predominant la nivel hepatic, iar clearance-ul plasmatic a fost definit ca 476-572 mL/min.

aceste date extrapolate din infarctul miocardic acut pot să nu fie exacte datorită diferențelor de Fiziopatologie și populație, care este mai veche în accident vascular cerebral . De fapt, doza de alteplază în studiile clinice cu AVC nu s-a bazat pe evaluarea proprietăților farmacocinetice, ci doar pe evaluarea clinică. În studiul NINDS, alteplaza a fost administrată inițial în bolus i.v. 10% Timp de 1 min, urmată de perfuzia continuă i. v. a restului timp de 60 min. Nu au fost specificate alte recomandări privind intervalul de perfuzie în bolus . Cu toate acestea, după cum am subliniat deja, alteplaza este eliminată rapid din plasmă cu un timp de înjumătățire inițial de <5 min.

în lumina celor de mai sus, au fost efectuate unele studii pentru a simula potențiale situații reale legate de administrarea rt-PA. Lecția învățată este clară: întârzierile în inițierea perfuziei după administrarea bolusului pot avea efecte semnificative asupra concentrațiilor serice . Pe de altă parte, o serie cu un singur centru de 276 de pacienți nu a evidențiat diferențe semnificative în ceea ce privește independența și mortalitatea între pacienții cu și fără întârziere a perfuziei în bolus (max 8 min) . Cu toate acestea, datorită dimensiunii reduse a acestui studiu, impactul clinic al acestor întârzieri rămâne neclar.pe baza dovezilor limitate, se pare că intervalul dintre bolus și perfuzie trebuie să fie cât mai scurt posibil. O serie de opțiuni vin în minte pentru a evita astfel de întârzieri în practica clinică: (1) CTA se efectuează înainte de începerea tratamentului IVT (având în vedere că, conform ghidurilor AVC, CTA nu ar trebui să întârzie IVT ). Cu toate acestea, au existat rapoarte că această procedură este asociată cu o creștere a timpului DTN (cu până la 13%); (2) perfuzia are loc imediat după administrarea bolusului și în timp ce se efectuează CTA (în acest caz, pacienții trebuie să aibă 2 site-uri de acces venos); (3) secvența tratamentului este bolus-CTA-perfuzie (cu condiția ca intervalul de perfuzie în bolus să nu depășească 5 min).

recent, au fost prezentate rezultatele privind alți agenți trombolitici. S-a constatat că tenecteplaza nu este superioară alteplazei, deși a avut un profil de siguranță similar în cazul unui accident vascular cerebral ușor . Acest nou agent are un avantaj semnificativ în comparație cu alteplaza atunci când este administrat ca doză unică în bolus. Această simplitate evită posibilitatea întârzierilor perfuziei în bolus și, prin urmare, ar putea reduce variabilitatea concentrației serice.

În concluzie, tratarea pacienților cu accident vascular cerebral în suita CT necesită o planificare riguroasă și un personal instruit corespunzător. Această măsură în spital este considerată cea mai eficientă în reducerea timpului DTN și legătura perfectă dintre IVT și selecția pacienților pentru tratamentul endovascular. Cu toate acestea, realizarea unui echilibru între siguranță și viteză este o problemă foarte importantă și ar trebui concepute protocoale în spital care să țină seama de caracteristicile farmacocinetice ale alteplazei. Până când utilizarea celor mai recente medicamente trombolitice devine obișnuită, timpul „DTN” cu alteplază pare a fi la fel de important ca timpul „door-to-perfusion”. În consecință, ambele intervale trebuie monitorizate cu atenție.

declarație de dezvăluire

autorii declară că nu au conflicte de interese de dezvăluit.

surse de finanțare

niciuna.

contribuțiile autorului

toți autorii au contribuit în mod egal la această lucrare.

autor contacte

Detalii articol / publicație

drepturi de autor / dozare de droguri / disclaimer

drepturi de autor: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
dozarea medicamentelor: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.