bilirubina

nivelurile crescute de bilirubină (>2,5-3 mg/dL) provoacă icter și pot fi clasificate în diferite locuri anatomice ale patologiei: prehepatic (creșterea producției de bilirubină), hepatic (disfuncție hepatică) sau posthepatic (obstrucție a ductului).

Un alt mod de abordare a hiperbilirubinemiei este împărțirea acesteia în două categorii generale: hiperbilirubinemia neconjugată și hiperbilirubinemia conjugată. Prevalența hiperbilirubinemiei variază în funcție de cauză.hiperbilirubinemia conjugată este frecventă la persoanele cu leziuni hepatocelulare și obstrucție biliară și este, de asemenea, frecventă la persoanele cu sepsis. Se estimează că unele dintre bolile moștenite asociate cu hiperbilirubinemia conjugată afectează 4% -13% din populația SUA, în timp ce sindromul Dubin-Johnson (DJ) este rar, cu excepția evreilor Iranieni, la care prevalența este de aproximativ 1 din 1300.

hiperbilirubinemia neconjugată este frecventă la nou-născuți și este probabil legată de un hematocrit mai mare (50% -60%) cu turnover celular crescut (durata medie de viață a unei celule roșii este de aproximativ 85 de zile la nou-născut) combinată cu scăderea activității uridin difosfoglucuronat glucuronosiltransferazei (UGT). Un studiu a constatat că până la 6,1% dintre nou-născuți au avut niveluri de bilirubină neconjugată mai mari de 12,9 mg/dl. Alăptarea a fost mai frecventă la nou-născuții cu niveluri mai ridicate de hiperbilirubină neconjugată.

cauzele hiperbilirubinemiei neconjugate și conjugate sunt discutate mai jos.

hiperbilirubinemie neconjugată

creșterea producției de bilirubină prin hemoliză și diseritropoieză

distrugerea crescută a globulelor roșii (hemoliză) poate crește producția de bilirubină neconjugată.

eritropoieza ineficientă este o altă cauză a creșterii producției de bilirubină neconjugată care implică o turnover rapidă a hemoglobinei și distrugerea unei fracțiuni a celulelor eritroide în curs de dezvoltare în măduva osoasă. Procentul producției de bilirubină din acest mecanism poate ajunge la 70% în tulburările de diseritropoieză, cum ar fi talasemia majoră, anemia megaloblastică, porfiria eritropoietică congenitală și otrăvirea cu plumb.

dacă producția de bilirubină neconjugată este prelungită, aceasta poate precipita săruri de bilirubină, ducând la formarea de calculi biliari.

tratamentul are ca scop gestionarea procesului bolii subiacente.

scăderea clearance-ului hepatic

scăderea clearance-ului hepatic poate fi cauzată de insuficiență cardiacă congestivă, ciroză/șunturi portosistemice și / sau anumite medicamente.

livrarea defectuoasă a bilirubinei în ficat în condiții cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă sau la pacienții cu șunturi portosistemice poate scădea absorbția bilirubinei hepatice de către ficat. Ocazional, ciroza poate provoca hiperbilirubinemie neconjugată, deoarece fibroza hepatică duce la capilarizarea sinusoidelor, determinând scăderea absorbției bilirubinei de către hepatocite. Tratamentul include tratarea stării de bază.

medicamente precum rifamicina, rifampicina, probenecidul, acidul flavaspidic și bunamiodilul inhibă absorbția bilirubinei, care poate fi inversată la încetarea acestor medicamente.

conjugarea bilirubinei defecte

tulburările moștenite asociate cu conjugarea bilirubinei defecte includ sindromul Crigler-Najjar tipurile I și II și sindromul Gilbert. Etinilestradiolul și hipertiroidismul sunt, de asemenea, asociate cu conjugarea defectuoasă a bilirubinei. Sindromul Crigler-Najjar este o tulburare autosomal-recesivă foarte rară cauzată de o modificare a regiunii de codificare a genei responsabile de producerea bilirubinei-UGT, care conjugă în mod normal bilirubina. Aceasta are ca rezultat producerea unei proteine anormale, care poate provoca o pierdere completă sau aproape de funcție (tip I) sau un nivel foarte scăzut al funcției (tip II).

indivizii cu sindrom Crigler-Najjar de tip I prezintă de obicei niveluri foarte ridicate de hiperbilirubină neconjugată la naștere, rezultând kernicterus. Tratamentul implică schimbul de plasmă emergent pentru a trata kernicterul urmat de fototerapia regulată. Dacă este lăsat netratat, tipul I este fatal până la vârsta de doi ani. Pacienții cu tip II pot să nu necesite nicio terapie sau pot fi tratați cu fenobarbital, care poate induce expresia UGT. Pacienții cu tipul I nu răspund la fenobarbital, deoarece mutația este o mutație a pierderii funcției.

sindromul Gilbert a scăzut, de asemenea, activitatea UGT (de obicei 10% -33% din normal), dar rezultă dintr-o mutație în regiunea promotorului și, prin urmare, sunt produse niveluri scăzute ale unei proteine normale. Sindromul Gilbert este complet benign și nu are niciun efect asupra speranței de viață. Prin urmare, managementul este centrat pe reasigurare și nu este indicată nicio terapie medicală.

etiologii multifactoriale

hepatita cronică este, de asemenea, asociată cu hiperbilirubinemie neconjugată.

hiperbilirubinemie conjugată

hepatită

hepatita (virală, alcoolică, autoimună) este asociată cu hiperbilirubinemie conjugată

infiltrare hepatică

următoarele boli pot duce la infiltrare hepatică, ducând potențial la hiperbilirubinemie conjugată:

• amiloidoza

• limfom

• sarcoidoza

• tuberculoza

obstrucție biliară

obstrucție biliară poate cauzate de următoarele:

• afecțiuni maligne (colangiocarcinom, cancer pancreatic)

• pancreatită cronică (pseudochisturi, strictură)

• pancreatită acută

• colangită sclerozantă primară (la PSC; mai jos)

• Coledocholithiasis

• stricturi biliare post-chirurgicale

• chisturi Coledochiene (discutate mai jos)

• atrezie biliară

PSC se caracterizează prin inflamație progresivă și cicatrizare a conductelor biliare. Se crede că este de natură autoimună și este adesea asociată cu boala inflamatorie intestinală (IBD; colită ulcerativă sau colită Crohn). Cursul bolii este independent de cel al IBD. Tratamentul este în principal de susținere. PSC este asociat cu un risc crescut de colangiocarcinom. Transplantul hepatic este tratamentul utilizat atunci când PSC are ca rezultat o boală hepatică în stadiu final.dilatațiile chistice congenitale ale ductului biliar sunt de obicei asociate cu dureri abdominale intermitente, icter și masa cvadrantului superior drept. Acestea sunt importante de recunoscut datorită riscului de malignitate. Tratamentul este în mare parte chirurgical în funcție de tipul chisturilor coledochale.

infecții

infecțiile asociate cu hiperbilirubinemia conjugată includ următoarele:

• CMV

• infecții parazitare

• colangită

• colecistită

tulburări moștenite

DJ este o boală autozomal-recesivă caracterizată printr-o mutație a genei responsabile pentru proteina umană transportor de anioni organici CANALICULARI MULTISPECIFICI (cmoat), cunoscută și sub numele de proteina 2 de rezistență multidrog (MRP2). Această mutație are ca rezultat transportul afectat al anionilor organici de sare nonbilă peste membrana canaliculară a hepatocitelor, rezultând hiperbilirubinemie conjugată

sindromul Rotor este foarte similar cu DJ-urile. Este, de asemenea, autosomal recesiv, deși defectul genetic exact nu a fost încă determinat. La fel ca DJ-ii, sindromul Rotor este benign și nu necesită terapie specifică.

DJ-urile pot fi diferențiate de sindromul Rotor prin faptul că DJ-urile se caracterizează prin niveluri urinare normale de coproporfirină, spre deosebire de sindromul Rotor, care se caracterizează prin niveluri ridicate. În plus, DJS este asociat cu pigmentarea neagră a ficatului, în timp ce sindromul Rotor nu este.

ciroza biliară primară

ciroza biliară primară este o boală autoimună a ficatului care implică distrugerea progresivă a canalelor intrahepatice mici. Este mult mai frecvent la femei și de obicei prezintă prurit, oboseală și icter. Rezultă o boală hepatică în stadiu final. Tratamentul cu ursodiol încetinește progresia bolii. La fel ca PSC, transplantul hepatic este tratamentul la alegere ori de câte ori se instalează ciroza.

colestază intrahepatică recurentă benignă

colestaza intrahepatică recurentă benignă (BRIC) este o afecțiune rară autozomal-recesivă sau sporadică, cu episoade recurente de prurit intens și icter care se rezolvă spontan fără leziuni hepatice semnificative.

SIDA cholangiopatia

SIDA cholangiopatia este un sindrom de obstrucție biliară despre care se crede că rezultă din stricturile induse de infecții ale tractului biliar. Cel mai frecvent organism asociat cu colangiopatia SIDA este Cryptosporidium parvum, deși au fost implicate și alte organisme. Nutriția parenterală totală etiologia colestazei induse de nutriția parenterală totală (TPN) nu este complet înțeleasă și este probabil multifactorială, implicând calorii excesive cu deficiențe de micronutrienți și, eventual, translocație bacteriană din intestin.

boala Wilson

boala Wilson este o boală autozomal-recesivă care implică depunerea cuprului în mai multe țesuturi, inclusiv în creier și ficat. Simptomele sunt de obicei prezente de aproximativ vârstă20 de ani, deși au fost descrise cazuri la persoanele în vârstă. Nivelurile de ceruloplasmină sunt de obicei reduse. Chelarea Cupper este utilizată pentru tratament.

medicamente

multe medicamente pot provoca leziuni hepatice care duc la hiperbilirubinemie asociată cu enzime hepatice crescute. Nivelurile crescute izolate de bilirubină cauzate de medicamente sunt mult mai puțin frecvente, dar se știe că unele medicamente fac acest lucru, după cum urmează:

• izoniazid

• clorpromazină

• eritromicină

• steroizi anabolizanți

alte

alte cauze ale hiperbilirubinemiei conjugate includ următoarele:

• Sepsis

• șoc

• hemocromatoză