1.) Împachetați în mod obișnuit abcese după I & D? Dacă da, care este obiectivul dvs. final (adică, când încetați reambalarea și când opriți urmărirea ED)?
incizia și drenajul rămân piatra de temelie a terapiei pentru abcesele cutanate simple. Procedura presupune administrarea analgeziei / anesteziei, incizia abcesului, sondarea pentru a rupe localizările și (pentru unii) irigarea buzunarului abcesului. Mulți medici plasează benzi de tifon în interiorul buzunarului abcesului pentru a menține cavitatea deschisă, gândul fiind că fitilul facilitează drenarea ulterioară și previne închiderea prematură a plăgii. Există puține dovezi de înaltă calitate în sprijinul ambalării de rutină a abceselor după I & D, iar ambalarea poate fi de fapt dăunătoare din cauza disconfortului crescut al pacientului și a nevoii crescute de vizite de urmărire.
unul dintre primele studii pilot din literatura EM pentru evaluarea ambalării abceselor a fost un studiu prospectiv, randomizat, singur orb, care a randomizat 48 de pacienți cu abcese cutanate simple < 5 cm în ambalaj față de niciun ambalaj și a evaluat scorurile durerii și necesitatea unei intervenții suplimentare la 48 de ore de urmărire (O ‘ Malley, 2009). Pacienții din grupul de ambalare au raportat scoruri mai mari ale durerii și au utilizat mai multe medicamente pentru durere în comparație cu grupul fără ambalare, fără scăderea morbidității sau necesitatea unei intervenții ulterioare. Deși studiul a fost mic și a urmărit doar pacienții timp de 48 de ore după procedură, datele sugerează că ambalarea după I & D poate fi inutilă pentru abcesele cutanate simple < 5 cm. Sunt necesare studii randomizate la scară largă și nu se pot deduce recomandări din aceste date pentru abcese > 5cm.
concluzii similare se văd în literatura pediatrică. Un studiu prospectiv randomizat, singur orb, a comparat ambalajul după I &D cu nici un ambalaj la 57 de pacienți pediatrici imunocompetenți cu abcese> 1 cm (Kessler, 2012). Pacienții au fost randomizați în două grupuri și au fost urmăriți la 48 de ore pentru a evalua eșecul tratamentului, necesitatea reintervenției și scorurile durerii. Interviurile telefonice au fost efectuate la 1 săptămână și 1 lună pentru a evalua vindecarea abcesului și recurența. Studiul a constatat rate similare de eșec/intervenție a tratamentului, durere și vindecare între cele două grupuri.
În ciuda lipsei de dovezi privind ambalarea și urmărirea, un studiu recent demonstrează că majoritatea medicilor încă împachetează în mod obișnuit abcese (Schmitz, 2013). Autorii au analizat rezultatele din 350 de sondaje ale medicilor, rezidenților și furnizorilor de nivel mediu din 15 departamente de urgență din SUA și au constatat că doar 48% dintre furnizori irigau în mod obișnuit după I & D și 91% au ambalat cavități de abces după I & D. Vizitele de urmărire au fost cel mai adesea recomandate la 48 de ore, cu excepția cazului în care furnizorul a considerat că rana este suficientă pentru o urmărire mai rapidă.
datele referitoare la îngrijirea de urmărire după împachetarea unui abces lipsesc. Deși nu există dovezi care să susțină recomandarea, liniile directoare generale pentru gestionarea abceselor sugerează ca pacientul să revină în termen de 48 de ore pentru urmărirea inițială, moment în care ambalajul este fie îndepărtat, fie schimbat. Nu există date bazate pe dovezi care să ghideze durata sau frecvența vizitelor de urmărire și a modificărilor ambalajului, deși este important să se recomande pacienților să revină pentru agravarea simptomelor.
2.) Folosiți vreodată închiderea primară după abces I & D? Ce zici de drenaj buclă?
datând din anii 1950, au fost propuse mai multe variante de gestionare procedurală a abcesului, inclusiv închiderea primară după incizie și drenaj și drenarea buclei. Spre deosebire de închiderea secundară (prin care marginile țesutului sunt lăsate deschise pentru a se vindeca prin intenție secundară), închiderea primară implică plasarea suturilor imediat după intervenția abcesului pentru a aproxima marginile opuse ale buzunarului abcesului. Acest lucru se poate face folosind suturi întrerupte simple sau, mai frecvent, prin plasarea suturilor mai adânci ale saltelei în încercarea de a șterge spațiul rămas al cavității. Închiderea primară este o opțiune atractivă bazată pe potențialul de a accelera vindecarea, de a reduce durerea și de a îmbunătăți cicatricile în comparație cu închiderea secundară.deși majoritatea literaturii referitoare la închiderea primară față de cea secundară a abceselor provine din literatura chirurgicală, există unele studii care au fost efectuate la populațiile de pacienți cu ED. Adam Singer a publicat două studii, primul fiind o revizuire sistematică / meta-analiză referitoare la majoritatea pacienților chirurgicali, urmată de un studiu randomizat controlat care a studiat o populație de pacienți cu ED. Revizuirea sistematică (Singer, 2011) a căutat articole din Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL și baza de date Cochrane între 1950-2009 și a recuperat 7 studii controlate randomizate, care au evaluat colectiv 915 pacienți randomizați la închiderea primară față de cea secundară. Obiectivul studiului a fost de a compara timpul cu ratele de vindecare și recurență între cele două grupuri. Analiza a constatat că închiderea primară a dus la o vindecare mai rapidă (7,8 zile față de 15 zile) și la un timp mai scurt pentru a reveni la muncă (4,1 zile față de 14 zile).6 zile) comparativ cu închiderea secundară, cu rate similare de recurență și complicații ale abcesului. Revizuirea a fost limitată de faptul că majoritatea studiilor incluse au fost mai vechi și au fost efectuate înainte de izbucnirea MRSA dobândită în comunitate în anii 1990, astfel încât rezultatele ar putea să nu fie aplicabile populației de pacienți de astăzi. De asemenea, majoritatea pacienților au primit I & D sub anestezie generală în OR, iar aproximativ jumătate din cazuri au fost abcese în regiunea anogenitală, ceea ce nu este generalizabil la setarea ED. Este plauzibil să presupunem că ruperea localizărilor în timp ce pacientul este sub anestezie generală este mult mai eficientă decât ruperea localizărilor în timpul patului I & D sub anestezie locală, ceea ce ar fi putut contribui la ratele scăzute de recurență și complicații în grupul de închidere primară.doi ani mai târziu, Singer a publicat un studiu randomizat controlat, care a fost mai specific populației de pacienți din departamentul de urgență (Singer, 2013). Studiul a inclus 56 de pacienți imunocompetenți din două departamente de urgență academice diverse și pacienți randomizați la închiderea primară față de cea secundară după I & D de abcese < 5 cm. Pacienții au fost evaluați la 48 de ore și din nou la 7 zile pentru gradul de vindecare a rănilor, complicații/eșec al tratamentului și satisfacția pacientului. Rezultatele au arătat o vindecare similară la șapte zile, rate de eșec similare și scoruri similare de satisfacție a pacienților între cele două grupuri. Studiul a demonstrat non-inferioritatea închiderii primare comparativ cu închiderea secundară. Fără dovezi convingătoare care să sugereze superioritatea închiderii primare a abceselor în ED în acest moment, ar trebui făcute mai multe studii înainte de a generaliza această tehnică la populația de pacienți cu ED. Cu toate acestea, poate exista un rol pentru închiderea primară, în special pentru abcese în zonele în care cosmeza prezintă o preocupare deosebită.
o altă alternativă la tradiționale i& D este bucla de drenaj. Procedura de drenaj a buclei (Roberts, 2013) implică efectuarea unei mici incizii de înjunghiere (aprox. 5 mm) la „capul” abcesului (fie centrul, fie orice zonă care se scurge spontan), introducând un hemostat pentru a sparge localizările și a explora cavitatea abcesului, exprimând manual drenajul purulent, irigând și apoi folosind vârful hemostatului pentru a „corta” pielea de dedesubt la capătul opus al buzunarului abcesului, pentru a ghida plasarea unei incizii suplimentare de înjunghiere în acest moment. O buclă de scurgere penrose sau vas de silicon este apoi plasată în vârful hemostatului, trasă prin ambele incizii, iar capetele legate liber deasupra suprafeței pielii. Deși recomandările oficiale lipsesc, majoritatea surselor recomandă menținerea scurgerii în loc timp de 7-10 zile. Aspectele atrăgătoare ale drenajului buclei nu includ modificări ale ambalajului, doar o vizită de urmărire pentru a elimina bucla și potențialul de vindecare îmbunătățită, rezultate cosmetice mai bune și scăderea durerii în comparație cu standardul i & D cu Ambalare.
două studii (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) au analizat drenajul în buclă pentru abcesele cutanate la copii, efectuate în sala de operație. Studiul Ladd a fost o revizuire retrospectivă axată pe abcese mai mari și complexe (76% au fost MRSA) și a constatat că durata medie a scurgerii buclei a fost de 8 zile, fiind necesară o singură vizită de urmărire și fără recurențe, complicații sau morbiditate crescută. Studiul Tsoraides a analizat, de asemenea, retrospectiv la pacienții pediatrici supuși sau plasării scurgerilor de buclă pentru abcese cutanate, iar rezultatele au fost similare, cu excepția faptului că 5,5% din cei 110 pacienți au necesitat o reoperație. Aceste studii au fost atât limitate de natura lor retrospectivă, lipsa grupului de control pentru comparație, limitarea la populația pediatrică și la setarea sălii de operație. Există rapoarte anecdotice privind drenajul în buclă utilizat cu succes în departamentele de urgență atât pentru pacienții adulți, cât și pentru copii, dar datele din acest cadru lipsesc și sunt necesare studii suplimentare pentru a determina eficacitatea și siguranța drenajului în buclă ca alternativă la standardul I & D.
3.) Ce pacienți considerați că tratați cu antibiotice după I & D?
odată cu creșterea incidenței MRSA dobândite în comunitate (CA-MRSA), a existat o mare dezbatere referitoare la strategiile optime de tratament pentru abcesele cutanate simple la populațiile de pacienți cu ED, în special în ceea ce privește necesitatea antibioticelor după abcesul I& D. datele recente sugerează că pentru abcesele cutanate simple, utilizarea de rutină a antibioticelor este inutilă. Această poziție este susținută în continuare de recomandările Societății de Boli Infecțioase din America și ale Centrelor pentru Controlul Bolilor, care afirmă că, cu excepția abceselor severe, recurente sau persistente, I & D singur este suficient pentru abcesele necomplicate la gazdele imunocompetente. Având în vedere potențialele efecte adverse ale utilizării excesive și abuzive a antibioticelor, inclusiv, dar fără a se limita la reacții alergice, diaree asociată antibioticelor și rezistență crescută, identificarea scenariilor în care utilizarea antibioticelor este adecvată este de cea mai mare importanță.
literatura EM pe această temă datează din anii 1980, când a fost publicat primul studiu randomizat controlat pe această temă (Llera, 1985). Populația de pacienți a inclus 50 de pacienți adulți imunocompetenți randomizați în două grupuri după I & D (Cephradine vs.placebo) și rezultate similare ale tratamentului au fost observate în cele două grupuri.
într-o meta-analiză publicată în Annals of Emergency Medicine, au fost identificate cinci studii și un rezumat care acoperă o perioadă de treizeci de ani care au abordat rezultatele clinice ale I& D cu și fără antibiotice orale ambulatorii (Hankin, 2007). Majoritatea studiilor au concluzionat că abcesele cutanate simple fără celulită suprapusă pot fi gestionate numai cu I & D, fără niciun beneficiu suplimentar pentru administrarea de antibiotice. Trei dintre studiile incluse nu au găsit nicio diferență în rezoluția abcesului între pacienții cu abcese MRSA tratați cu I & d urmate de antibiotice adecvate (active împotriva tulpinii cultivate) față de antibiotice inadecvate/discordante (inactive împotriva tulpinii cultivate), susținând în continuare rolul I & D în monoterapie. Meta-analiza a fost limitată de dimensiunea mică a eșantionului studiilor și de faptul că niciunul dintre studii nu a analizat abcesele cu celulită suprapusă.
o meta-analiză mai recentă (Singer, 2013) a analizat patru studii randomizate controlate care au totalizat 589 de pacienți cu ED (428 adulți, 161 copii) randomizați la unul din cele trei antibiotice sau la placebo. Deși punctele finale ale studiilor incluse au variat, meta-analiza a concluzionat că atunci când au fost adăugate la I & D, antibioticele sistemice nu au îmbunătățit semnificativ procentul de pacienți cu rezoluție completă a abceselor la 7-10 zile după tratament și că rezoluția abceselor a fost ridicată în ambele grupuri după I & D (88% față de 86%). Două dintre studii au urmărit pacienții timp de 30-90 de zile după I & D și nu au găsit nicio diferență de recurență între grupurile care au primit antibiotice față de placebo.din fericire, obiceiurile noastre de practică coincid cu aceste recomandări. Un studiu recent a evaluat 350 de furnizori din 15 departamente de urgență diferite din SUA și a arătat că majoritatea furnizorilor (68%) nu prescriu în mod obișnuit antibiotice pentru abcesele cutanate simple la pacienții sănătoși (Schmitz, 2013).
dacă datele susțin că nu se utilizează antibiotice în mod obișnuit pentru abcese cutanate simple, în care populații de pacienți ar trebui să prescriem antibiotice după I & D? Din păcate, majoritatea cercetărilor disponibile se concentrează în primul rând pe adulți sănătoși, imunocompetenți, cu abcese simple și necomplicate. Există date substanțiale pentru a recomanda când să nu utilizați antibiotice, cu foarte puține date disponibile pentru a sfătui când trebuie utilizate antibiotice. Deși cercetarea lipsește, la pacienții cu diabet zaharat sau alte stări imunocompromise, abcese mari cu celulită suprapusă sau cu abcese recurente sau persistente, poate fi rezonabil să se prescrie un antibiotic după I & D. În orientările lor din 2011, Infectious Disease Society of America subliniază că I & D este suficient pentru majoritatea abceselor cutanate simple, dar oferă recomandări de nivel a-III pentru antibiotice pentru abcese asociate cu boli severe sau extinse, progresie rapidă cu celulită asociată, semne/simptome de boală sistemică, comorbidități asociate sau imunosupresie, extreme de vârstă, abcese în zone dificil de drenat (adică față, mână, organe genitale), flebită septică& d singur (Liu, 2011).
4.) Ce antibiotice selectați pentru tratamentul abceselor după I & D? Când vă gândiți să trimiteți culturi de răni?
alegerea antibioticelor a fost un subiect de dezbatere, în special în epoca CA-MRSA. MRSA a fost descoperit pentru prima dată în 1961, dar abia în anii 1990 focarele din comunitate au devenit predominante. Factorii de risc pentru MRSA includ utilizarea recentă a antibioticelor, contactul cu lucrătorul medical sau rezidentul la domiciliu, spitalizarea recentă, diabetul și/sau imunosupresia, încarcerarea, consumul de droguri intravenoase, catetere care locuiesc, îngrijirea de zi, sporturile de contact și istoricul anterior al MRSA. Deși factorii de risc pot ajuta la ghidarea deciziilor privind acoperirea cu antibiotice, mulți pacienți cu CA-MRSA cutanat nu au factori de risc, ceea ce face speciația și sensibilitățile dificil de prezis.
în timp ce I& D singur este probabil suficient pentru majoritatea abceselor (inclusiv cele cauzate de MRSA), la pacienții care necesită antibiotice este rezonabil să se acopere MRSA. Studiile controlate randomizate mari de alegere a antibioticelor lipsesc. Conform mai multor articole de revizuire, antibioticele orale prescrise în mod obișnuit includ trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicină și tetraciclină. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimetoprim-sulfametoxazolul are o activitate bună împotriva MRSA, dar nu acoperă streptococul beta-hemolitic, deci este adesea asociat cu o cefalosporină de primă generație. Unele îngrijorări au fost ridicate în ceea ce privește rezistența la trimetoprim-sulfametoxazol la pacienții cu HIV, deoarece aceștia sunt frecvent pe acest medicament pentru profilaxia pneumocystis. Cu toate acestea, un studiu amplu a arătat că 100% din izolatele MRSA din această populație de pacienți din Oakland, California au fost sensibile (Mathews, 2005). La pacienții cu alergie la sulfa sau alte contraindicații la trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina este o altă opțiune. Unele tulpini de S. aureus au rezistență inductibilă la clindamicină, datorită prezenței genei” erm”. Aceasta înseamnă că infecția poate fi inițial susceptibilă, dar apoi dezvoltă rezistență la clindamicină în timpul terapiei. Prezența genei erm (și astfel, capacitatea de a prezice tulpini cu potențial de rezistență inductibilă) poate fi detectată printr-un test de difuzie pe disc dublu (test D), dar nu este 100% sensibil. Spre deosebire de trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina este eficientă împotriva speciilor streptococice beta-hemolitice. În plus față de antibioticele menționate mai sus, tetraciclinele sunt o altă opțiune. La fel ca trimetoprim-sulfametoxazolul, tetraciclinele sunt în mod discutabil active împotriva streptococului beta-hemolitic și necesită un al doilea agent pentru o acoperire empirică completă.
deci, cum alegi antibioticul potrivit pentru pacientul tău? Un studiu a analizat retrospectiv sensibilitatea CA-MRSA în rândul pacienților cu ED din spitalele afiliate Universității din Utah și a constatat că 98% dintre izolate au fost sensibile la trimetoprim-sulfametoxazol, 86% au fost sensibile la tetraciclină și 81% au fost sensibile la clindamicină (Walraven, 2011). Este important să rețineți că modelele locale de rezistență variază în funcție de locația geografică, populația de pacienți și pot varia chiar de la spital la spital în aceeași regiune. Este vital să consultați antibiograma spitalului pentru recomandări de tratament. Un studiu recent a evaluat practicile furnizorilor de ED în gestionarea abceselor cutanate și a constatat că 68% nu prescriu în mod obișnuit antibiotice după fiecare abces după I & D. Dacă s-au administrat antibiotice, 33% au prescris trimetoprim-sulfametoxazol în monoterapie, 8% cefalexină prescrisă în monoterapie, 8% clindamicină prescrisă în monoterapie și 47% au utilizat o combinație de două sau mai multe antibiotice (Schmitz, 2013).
în anii 1990, culturile de plăgi au fost obținute în mod obișnuit după abcesul I& D având în vedere apariția CA-MRSA. Cercetările actuale, totuși, sugerează că practica de rutină de obținere a culturilor ar fi în abcese cutanate necomplicate nu este necesară. Un articol publicat în Annals of Emergency Medicine subliniază că există o lipsă de date care să sugereze Care situații clinice prezintă o șansă mai mare de eșec al tratamentului (pentru care adăugarea de antibiotice ar fi potențial utilă) (Abrahamian, 2007). Din perspectiva conștiinței costurilor, nu există niciun beneficiu în trimiterea testelor care nu vor schimba managementul. Autorii sugerează că culturile plăgilor pot fi rezervate pacienților imunocomprimați, celulitei semnificative din jur, toxicității sistemice, abceselor recurente sau multiple și celor care au eșuat anterior în tratament. Chiar și la pacienții care nu reușesc tratamentul, alte scenarii în afară de alegerea inadecvată a antibioticelor ar fi putut contribui la eșec, inclusiv inadecvarea I & D, îngrijirea slabă a rănilor sau nerespectarea regimului antibiotic.