Testa dig själv: lunginflammation

följande fall och kommentarer, som behandlar lunginflammation, är utdrag ur ACP: s Självbedömningsprogram för medicinsk kunskap (MKSAP 14).

fall 1: feber och andnöd i leukemi patient

en 45-årig kvinna är inlagd på sjukhus i December på grund av en dags historia av andnöd, feber, pleuritisk bröstsmärta och en icke-produktiv hosta. Patienten har akut myeloid leukemi och har genomgått induktionskemoterapi med resulterande långvarig granulocytopeni. Hon har varit inlagd flera gånger i en byggnad som har flera stora byggprojekt pågår. Hennes sista inträde var för sju dagar sedan. Patienten har använt en mask när han är på sjukhuset. Hennes son har en mild övre luftvägsinfektion; andra familjemedlemmar är bra. Alla familjemedlemmar fick influensavaccin.

vid fysisk undersökning vid antagning är temperaturen 39 CCR (102,2 CCR), pulsfrekvensen är 112/min, andningshastigheten är 24/min och blodtrycket är 118/62 mm/Hg. Fina sprickor hörs. Det finns inga hudskador. Leukocytantalet är 1000 / oc (1.0 109/l) med 50% neutrofiler och rutinmässiga blodkemiska studier är normala. En bröströntgen visar ett kilformat infiltrat i vänster nedre lob. En CT-skanning visar att opaciteten verkar ha ETT ”halo-tecken.”

vilka av följande patogener orsakar sannolikt denna patients akuta fynd?

A. Legionella pneumophila
B. Varicellavirus
C. Candida albicans
D. influensa A-virus
E. Aspergillus fumigatus

visa rätt svar för fall 1

Fall 2: Ny antibiotikaanvändning

en 79-årig kvinna är inlagd på sjukhus för behandling av samhällsförvärvad lunginflammation. Patienten är svag men kan bo hemma. För två månader sedan hade hon en urinvägsinfektion som behandlades med ciprofloxacin. Hon hade en uppenbar övre luftvägsinfektion för sju dagar sedan och utvecklade vänstersidig pleuritisk bröstsmärta och skakande frossa en dag före inträde.

vid fysisk undersökning är temperaturen 38,7 kg c (101,7 kg f), pulsfrekvensen är 110/min och regelbunden, andningshastigheten är 24/min och blodtrycket är 90/60 mm/Hg. Undersökning av bröstet avslöjar sprickor, minskat andningsljud vid vänster lungbas och egofoni. Leukocytantalet är 31 000 / ci cl (31 109 ci/l) med 85% segmenterade neutrofiler och 7% bandformer. Patienten kan inte producera sputum för undersökning. En lungröntgen visar en lunginfiltrat i vänster nedre lob.

enligt sjukhusets antibiogram är lokala isolat av Streptococcus pneumoniae ofta multiresistenta (dvs., 30% av isolaten är resistenta mot penicillin, varav två tredjedelar av dessa är höggradig resistens) och ett jämförbart antal är resistenta mot makrolider.

vilket av följande är den mest lämpliga behandlingen för denna patient just nu?

A. intravenös vankomycin plus ceftriaxon
B. intravenös ceftriaxon plus azitromycin
C. intravenös levofloxacin
D. Oral telitromycin

visa rätt svar för fall 2

fall 3: IV antibiotika under lunginflammation återhämtning

en 72-årig manlig rökare med kronisk obstruktiv lungsjukdom var inlagd på sjukhus för två dagar sedan på grund av fläckig lunginflammation i vänster nedre lob åtföljd av feber, hosta och andnöd. Hans initiala leukocytantal var 14,300 / cu (14,3 109 / l). Intravenöst levofloxacin och extra syre, 2 L/min med nasala spetsar, startades vid antagning.

på sjukhusdag tre har patienten varit afebril under de senaste 18 timmarna. Han har bra oralt intag, hans hosta har minskat och han är inte längre dyspneisk. Arteriell syremättnad är 92% genom pulsoximetri med patientens andningsrumsluft, och hans leukocytantal är nu 9600/ci cl (9,6 ci 109/L). En upprepad bröströntgen visar ingen förändring i storleken på den vänstra nedre loben infiltrera.

vilket av följande är mest lämpligt just nu?

A. CT-skanning av bröstet
B. konsultation för fiberoptisk bronkoskopi
C. ersättning av intravenöst levofloxacin med oralt levofloxacin
D. tillsats av intravenöst ceftriaxon

visa rätt svar för fall 3

Fall 4: Lunginflammation med bioterrorism hot

en 27-årig man kommer till akutavdelningen på ett sjukhus i New Mexico på grund av andnöd, feber, illamående, illamående, kräkningar och ökad vattnig sputum som började igår kväll. Hemoptys utvecklades i morse. Patienten arbetar som veterinär på det lokala akvariet. Medicinsk historia är unremarkable, och han tar inga mediciner. Hans mor, med vilken han bor, dog av lunginflammation för fyra dagar sedan. USA har varit på en Code Red advisory alert (high threat) under de senaste tio dagarna.

vid fysisk undersökning verkar patienten akut sjuk. Temperaturen är 39,8 C (103,6 f), pulsfrekvensen är 118 / min, andningshastigheten är 32 / min och blodtrycket är 92/48 mm/Hg. Det finns ingen lymfadenopati. Bröstundersökning avslöjar takykardi, slöhet mot slagverk genom hela höger lungfält och egofoni vid nivån på höger mittscapula på auskultation. Abdominal undersökning är normal. En bröströntgen visar ett infiltrat i den högra nedre loben och de nedre delarna av den högra övre loben.

Efter att blodkulturer erhållits startas ceftriaxon och erytromycin, men patienten förbättras inte. Blodkulturer rapporteras senare växa en ännu oidentifierad gramnegativ stav.

vilken av följande patogener orsakar troligen denna patients sjukdom?

A. Bacillus anthracis
B. Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

visa rätt svar För Fall 4

Fall 5: Lunginflammation utvecklades till njursvikt

en tidigare frisk 32-årig kvinna är inlagd på sjukhus för samhällsförvärvad lunginflammation och misstänkt empyema. Hennes temperatur är 38,9 C (102,0 F) och hennes blodtryck är 115/72 mm/Hg. Laboratoriestudier visar ett förhöjt leukocytantal, minskat trombocytantal, blodureakväve på 30 mg/dL (10, 71 mmol/L) och serumkreatinin på 2, 4 mg/dL (212, 21 kubmol/L). Pleuralutrymmet dräneras via thorakotomi-röret. Hypotension utvecklas och löser sig inte med vätskeadministration; vasopressorstöd startas. Hon har nu anuriskt akut njursvikt. Leukocytantalet förblir förhöjt, ureakväve i blodet är 110 mg/dL (39, 28 mmol/L), serumkalium är 5, 9 mEq/L (5, 9 mmol/L) (trots natriumpolystyrensulfonat) och serumbikarbonat är 15 mEq/L (15 mmol / L). Arteriellt blod pH är 7,24.

vilket av följande är det bästa sättet att hantera denna patient?

A. alternativ dag hemodialys
B. daglig hemodialys
C. intravenös furosemid
D. intravenös bikarbonatinfusion
E. Fenoldopam infusion

visa rätt svar För Fall 5

Fall 6: Lägre lob lunginflammation efter antibiotikaanvändning

en 44-årig kvinna är inlagd på akutmottagningen på grund av lunginflammation i vänster nedre lob. Medicinsk historia är unremarkable förutom återkommande urinvägsinfektioner för vilka hon har fått olika antibiotika.

temperaturen vid antagning är 39,2 C (102,5 F) och intravenös levofloxacin påbörjas. En dag senare har hennes temperatur minskat till 38,1 KB C (100.5 ci F) och blodkulturer som erhållits i akutavdelningen växer Streptococcus pneumoniae med en minimal hämmande koncentration (MIC) för penicillin lika med 1 ci/mL (resistans på mellannivå).

vilket av följande är den mest lämpliga behandlingen just nu?

A. Byt till cefuroxime
B. Byt till vankomycin
C. Byt till ampicillin-sulbactam
D. Byt till linezolid
E. Fortsätt levofloxacin

visa rätt svar för fall 6

Fall 7: Andnöd

en 52-årig kvinna har en 2-månaders historia av andfåddhet och en 1-månaders historia av en icke-produktiv hosta. Båda symtomen ökar. Patienten har inga allergier eller exponeringar mot yrkes-eller miljöföroreningar i lungorna. Medicinsk historia är unremarkable, och hennes enda medicin är en H2-receptorantagonist.

vid fysisk undersökning verkar hon dyspneisk. Undersökningen är annars normal förutom en stor helande blåmärken på låret som utvecklades när hon gled i en badtunna.

en röntgenbild i bröstet är normal. Lungfunktionstester visar måttlig obstruktiv sjukdom med en något låg diffusionskapacitet för kolmonoxid (DLCO). En sputumkultur är positiv för mykobakterier.

vilket av följande förklarar troligen patientens positiva sputumkultur?

A. Mycobacterium avium complex överkänslighet pneumonit
B. tuberkulös lunginflammation
C. Nocardia lunginflammation
D. Rhodococcus lunginflammation
E. A-förorening i sputumkulturen

visa rätt svar För Fall 7

Fall 8: Förändrad mental status efter lunginflammation

en 88-årig man är på sjukhus för lunginflammation och dåligt näringsintag. Vid fysisk undersökning hostar han. Temperaturen är 37,8 C (100 F), pulsfrekvensen är 90 / min och andningshastigheten är 16 / min. Bröstundersökning avslöjar sprickor i vänster nedre lob, och bröstradiografen bekräftar diagnosen lunginflammation. Antibiotikabehandling påbörjas, och patientens hosta löser sig inom 3 dagar och de vitala tecknen återgår till normala.

på sjukhusdag 4 blir patienten ouppmärksam, förvirrad och dåsig, med uppenbara hallucinationer och fluktuerande mental status. Hans vitala tecken förblir normala, och förutom hans mentala status är hans fysiska undersökning normal.

vilket av följande är den mest troliga orsaken till denna patients förändring i mental status?

A. alkohol abstinenssyndrom
B. läkemedelsreaktion
C. hyponatremi
D. hypoxemi
E. meningit

visa rätt svar för fall 8

svar och kommentarer

fall 1

korrekt svar: E. Aspergillus fumigatus.

immunsupprimerade patienter har ökad risk att utveckla nosokomial lunginflammation, även när mekanisk ventilation inte krävs. Lunginflammation orsakas oftast av inandning av aerosoler eller droppar förorenade med Legionella arter, Aspergillus arter, respiratoriskt syncytialvirus eller influensavirus. Den kliniska presentationen inkluderar feber, huvudvärk, myalgi, diarre och hosta. Andningsinsufficiens, sepsis och organsvikt i flera system kan utvecklas och kan leda till dödsfall. Initiala fynd hos patienter med dessa infektioner tenderar att vara liknande. Emellertid har denna patient sannolikt en aspergillusinfektion eftersom endast denna organism orsakar ett” halo-tecken ” (en nodulär lesion med ett omgivande markglasutseende) på bröströntgenbilder. Hennes pleuritiska bröstsmärta och feber stöder också denna diagnos. Aspergillus fumigatus infektion förekommer oftast, men infektioner på grund av A. flavus och A. terrus har också rapporterats.

Legionella pneumophila är också associerad med konstruktion och kan inte uteslutas helt vid denna tidpunkt. Men L. pneumophila lunginflammation tenderar att förekomma i kluster, är förknippad med varmare väder, orsakar oftast en lobar lunginflammation och gastrointestinala symtom och skulle inte inducera ett halotecken. Varicella (vattkoppor) presenterar ett vesikulärt utslag i olika utvecklingsstadier, och denna patient har inga hudskador. Candida-arter orsakar sällan lunginflammation. Influensa A-virus orsakar både övre och nedre luftvägssjukdom som kan vara allvarlig hos immunsupprimerade patienter. Denna patient har emellertid inga epidemiologiska riskfaktorer för influensa, och detta virus skulle inte orsaka hennes radiografiska fynd.

nyckelpunkter

• immunsupprimerade patienter har ökad risk för att utveckla nosokomial lunginflammation även när mekanisk ventilation inte krävs.
• ett” halo-tecken ” (en nodulär lesion med ett omgivande markglasutseende) på bröstradiografer är karakteristiskt för Aspergillus lunginflammation.

återgå till nästa fall

Fall 2

rätt svar: B. intravenös ceftriaxon plus azitromycin.

de flesta experter och riktlinjer stöder användningen av en tredje generationens cefalosporin plus en makrolid (som riktas mot atypiska patogener) för behandling av samhällsförvärvad lunginflammation. Administrering av intravenös ceftriaxon och azitromycin är därför den mest lämpliga av de listade regimerna.

Pneumokockstammar blir alltmer resistenta mot penicilliner och makrolider. Till exempel förutsäger resistens mot laktamresistens vid behandlingssvikt hos patienter med hjärnhinneinflammation på grund av begränsad penetration i centrala nervsystemet, och vankomycin och ceftriaxon används därför för att behandla pneumokock meningit tills minimala hämmande koncentrationer (mikrofoner) finns tillgängliga. Men denna patient har pneumokock lunginflammation, och det finns inga tvingande data som länkar Mikrofoner och resultat efter en behandling av pneumokockpneumoni med hjälp av en behandling med lactam. fluorokinoloner ska inte användas som förstahandsbehandling för samhällsförvärvad lunginflammation för att begränsa den massiva ökningen av fluorokinolonresistens i tarmfloran. Denna patients tidigare användning av ciprofloxacin predisponerar henne också för att ha en fluorokinolonresistent pneumokockstam. Telitromycin är aktivt in vitro mot organismer som är resistenta mot makrolider. Men ännu färre data finns tillgängliga som korrelerar Mikrofoner och resultat när makrolider används för behandling av samhällsförvärvad lunginflammation. Dessutom är telitromycin endast godkänt för mild till måttlig samhällsförvärvad lunginflammation och är inte tillgänglig parenteralt. Slutligen har en ny studie också rapporterat att tre annars friska patienter som tog telitromycin utvecklade akut hepatotoxicitet.

nyckelpunkter

• Pneumokockstammar blir alltmer resistenta mot penicilliner och makrolider.
• de flesta experter och riktlinjer stöder användningen av en tredje generationens cefalosporin plus en makrolid för behandling av samhällsförvärvad lunginflammation.

återgå till nästa fall

fall 3

rätt svar: C. ersättning av intravenöst levofloxacin med oralt levofloxacin.

denna patient med samhällsförvärvad lunginflammation har svarat bra på terapi, vilket indikeras av upplösning av feber, hosta och andnöd vid dag tre av sjukhusvistelse. Specifika kriterier för byte från intravenös till oral antibiotika inkluderar förbättring av feber, hosta och andnöd och en minskning av leukocytantalet. Dessutom måste patienten ha en fungerande mag-tarmkanal och kunna ta oral medicinering. Denna patient uppfyller alla kriterier, och intravenöst levofloxacin bör därför ändras till det orala medlet. Hos de flesta patienter kan oral behandling vanligtvis inledas inom tre dagar.

de oförändrade röntgenröntgenfynden i bröstet är inte oroande eftersom patienten förbättras med alla andra kliniska åtgärder. Endast cirka två tredjedelar av patienterna visar bröstradiografisk rensning av lunginflammation vid den fjärde veckan av behandlingen. Dessutom är radiografisk clearing i allmänhet långsammare hos patienter som är äldre än 50 år, har multilobar involvering eller har en underliggande kronisk sjukdom eller alkoholism.

varken en CT-skanning eller bronkoskopi indikeras eftersom patienten svarar på terapi. En eller båda dessa procedurer kan dock krävas hos någon som inte svarar tillräckligt på behandlingen. Eftersom denna patient klarar sig bra på levofloxacin finns det ingen anledning att byta till eller lägga till ett annat antibiotikum.

nyckelpunkt

• sjukhuspatienter med samhällsförvärvad lunginflammation kan vanligtvis ändras från en intravenös till en oral antibiotikabehandling när feber, hosta och andnöd har löst sig; oralt intag är tillfredsställande; och leukocytantalet återgår till normalt.

återgå till nästa fall

Fall 4

rätt svar: E. Yersinia pestis.

denna patient har troligen pneumonisk pest som orsakas av inandning av bakterien Yersinia pestis. Två till fyra dagar efter aerosolfrisättning av bakterien utvecklar patienter huvudvärk, hög feber, andnöd, myalgi, hemoptys och sepsis. Sputum beskrivs klassiskt som” vattnigt ” men kan vara blodfärgat. Lunginflammation, som framträder som en fläckig bronkopneumoni på röntgenbilder i bröstet, kan utvecklas snabbt och kulminera i stridor, cyanos och död. Dödligheten för pneumonisk pest närmar sig 100% om patienter inte behandlas med streptomycin inom 24 timmar efter symtomutveckling (ceftriaxon och erytromycin är ineffektiva mot Y. pestis). mjältbrand, orsakad av Bacillus anthracis, fläckar gram-positiva snarare än gram-negativa. Även om prodromen av Q-feber, orsakad av Coxiella burnetii, liknar pneumonisk pest, är inkubationsperioden för Q-feber mycket längre (vanligtvis en till två veckor), och blodkulturer skulle inte växa några organismer. Haemophilus influenzae-infektion, särskilt infektion orsakad av nontypable stammar, kan leda till lunginflammation hos vuxna. Presentationen liknar också pneumonisk pest, och blodprover visar också gramnegativa stavar. Stavarna är dock små och fläckar inte bra. Dessutom är sputum purulent snarare än vattnigt. Tularemi, som orsakas av Francisella tularensis, har en liknande början på tre till fem dagar efter exponering. Emellertid resulterar pneumonit eller en pleuropulmonell process vanligtvis. Lungtecken kan vara minimala eller frånvarande vid fysisk undersökning. Dessutom visar röntgenbilder i bröstet vanligtvis perihilar lymfadenopati och lunginflammation som uppträder i proportion till patientens symtom.

nyckelpunkter

• patienter med pneumonisk pest uppvisar vanligtvis hög feber, huvudvärk, myalgier, andnöd, hemoptys och vattnig sputum.
• patienter med pneumonisk pest har en dödlighet som närmar sig 100% om de inte behandlas med streptomycin inom 24 timmar efter symtomutveckling.

återgå till nästa fall

Fall 5

korrekt svar: B. daglig hemodialys.

daglig hemodialys indikeras hos denna patient. Patienter med akut njursvikt på kirurgiska och medicinska intensivvårdsavdelningar randomiserades till hantering med daglig hemodialys jämfört med varannan dag hemodialys. I denna studie var sjukhusdödligheten endast 28% hos dem som fick daglig hemodialys jämfört med 46% hos dem som behandlades varannan dag (P=0, 01). Dessutom inträffade upplösning av akut njursvikt på 9 kg 2 dagar hos de patienter som fick daglig hemodialys. Även om det vanligtvis används vid hantering av oliguri för att hjälpa till att ”konvertera” till nonoliguriskt njursvikt, har furosemid inte visat sig förändra kliniska resultat hos patienter med anurisk njursvikt. Bikarbonatinfusioner kan så småningom förvärra intracerebral syrabasstatus genom omvandling via kolsyraanhydras, och acidos orsakar inte dess neurotoxicitet eller kardiotoxicitet förrän den är mycket svår.

Fenoldopam är godkänt för hypertensiv brådskande men inte för anurisk akut njursvikt. Det är möjligt, men ännu inte bevisat, att kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) såsom kontinuerlig venovenös hemodialys eller kontinuerlig arteriovenös hemodialys kan vara överlägsen daglig hemodialys; en pivotal, multi-center klinisk prövning pågår och ofullständig.

nyckelpunkt

• daglig hemodialys har visat sig signifikant minska dödsfall på sjukhus hos patienter med akut njursvikt på kirurgiska och medicinska intensivvårdsavdelningar.

återgå till nästa fall

Fall 6

rätt svar: E. Fortsätt levofloxacin.

Penicillinresistens kategoriseras som antingen mellannivåresistens (minimal hämmande koncentration för penicillin mellan 0,1 och 1 mikrogram/mL) eller högnivåresistens (MIC för penicillin >1 mikrogram/mL). I USA är mer än 40% av patienterna med Streptococcus pneumoniae-infektion infekterade med stammar som har en viss nivå av antibiotikaresistens. Även om organismer som är resistenta mot penicillin ofta är förknippade med in vitro-resistens mot andra antibiotika, förblir dessa organismer i allmänhet känsliga för fluorokinoloner och är likformigt känsliga för vankomycin och linezolid.

denna patient krävde sjukhusvistelse för samhällsförvärvad lunginflammation och startades på lämpligt sätt på intravenös levofloxacin som initial empirisk antibiotikabehandling. Även om hon senare visade sig ha bakteriemisk pneumokock lunginflammation orsakad av en organism med mellanliggande resistens mot penicillin, förbättras hennes feberkurva efter initiering av levofloxacin, som bör vara aktiv mot denna stam. Den nuvarande behandlingen bör därför fortsätta tills hon uppfyller kriterierna för att byta till orala antibiotika. Dessutom påverkar närvaron av bakteriemi varken typen eller varaktigheten av antibiotikabehandling.

även om det inte ingår i alternativen, är ceftriaxon och cefotaxim också lämpliga för behandling av pneumokockpneumoni orsakad av stammar med minskad känslighet för penicillin om MIC för något av medlen är mindre än 2 kg/mL.

nyckelpunkter

• Penicillinresistens kategoriseras som antingen mellannivåresistens (minimal hämmande koncentration mellan 0,1 och 1 mikrogram/mL) eller högnivåresistens (MIC>1 mikrogram / mL).
• organismer som är resistenta mot penicillin förblir i allmänhet känsliga för fluorokinoloner och är likformigt känsliga för vankomycin och linezolid.

återgå till nästa fall

Fall 7

rätt svar: A. Mycobacterium avium complex överkänslighet pneumonit.

patienten har en subakut sjukdom som kan vara antingen lunginflammation eller lungöverkänslighet. Den överväldigande sannolikheten är att hennes sjukdom är relaterad till exponering för badtunnor och att en aerosol av Mycobacterium avium complex (MAC) orsakar överkänslighetspneumonit. MAC är närvarande i vattenförsörjningen i de flesta områden i USA, vilket förklarar varför människor som använder badtunnor (och mindre ofta duschar) ibland utvecklar denna form av överkänslighetspneumonit. Det som inte förstås är varför fler människor inte utvecklar denna infektion.

även om patientens lungfunktionstester är något onormala, har hon inte tuberkulos på grund av den normala röntgenbilden i bröstet. Nocardia arter kan orsaka lunginflammation. Det vanligaste Nocardia lungsyndromet är dock nodulärt och tenderar att förekomma hos patienter med defekter i cellmedierad immunitet. Infektion med Rhodococcus arter är en sällsynt orsak till lunginflammation hos patienter med nedsatt cellmedierad immunitet och inducerar inte bronkit. Även om kontaminering av sputumprovet är möjligt är den kliniska presentationen helt förenlig med MAC-överkänslighetspneumonit.

nyckelpunkter

• Mycobacterium avium complex överkänslighet pneumonit är associerad med användning av badtunnor.
• Mycobacterium avium complex är närvarande i vattenförsörjningen i de flesta områden i USA.

återgå till nästa fall

Fall 8

rätt svar: C. Hyponatremi.

hyponatremi är en vanlig och farlig orsak till delirium hos inlagda patienter. Undernärda äldre patienter löper särskilt hög risk för detta tillstånd och bör alltid kontrolleras när de kan vara mottagliga för hyponatremi och uppvisar förändringar i deras mentala status. men eftersom denna patient har svarat på behandlingen och har varit afebril i 2 dagar, är det osannolikt att han upplever hjärnhinneinflammation vid detta sena datum. Dessutom har han inga fysiska undersökningsresultat som indikerar hjärnhinneinflammation. Alkoholabstinenssyndrom är alltid ett övervägande när delirium utvecklas utan en tydlig förklaring hos en sjukhuspatient. Mindre abstinenssymptom och kramper uppträder vanligtvis inom 6 till 36 timmar efter avhållsamhet, medan deliriumtremens är en sen händelse som inträffar 48 till 96 timmar efter alkoholavbrott. Denna patients symtom förekommer för sent för alkoholavdragssyndrom, men tidpunkten är kompatibel med deliriumtremens; deliriumtremens åtföljs emellertid karakteristiskt av takykardi, agitation, tremulousness och mild feber, som särskilt saknas hos denna patient.

När hypoxemi leder till delirium, är patienten ofta upprörd snarare än dåsig. Dessutom skulle det vara ovanligt att en patient har normala vitala tecken med nyligen förvärrad hypoxemi. Antibiotikabehandling orsakar sällan läkemedelsinducerad delirium.

nyckelpunkt

• undernärda äldre patienter har särskilt hög risk för hyponatremi, en vanlig och farlig orsak till delirium.