PMC

farmakologisk behandling

i avsaknad av patientintolerans eller kontraindikationer är behandling med angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE)‐hämmare och javablockerare indicerat för alla patienter med systolisk LV‐dysfunktion, oavsett förekomst eller svårighetsgrad av symtom och etiologi av hjärtsvikt. Båda medlen minskar oberoende dödlighet och sjuklighet hos patienter med systolisk dysfunktion i LV, och ACE-hämmare fördröjer också uppkomsten av hjärtsvikt hos patienter med asymptomatisk systolisk dysfunktion i lv. ACE-hämmare ger direkt hemodynamisk fördel genom afterload reduktion genom perifer vasodilation, och dessutom har positiva neurohormonala effekter och minska maladaptiv vänsterkammarremodellering. Vid inställning av ett misslyckat hjärta inträffar kompensatorisk adrenerg aktivering, även om detta är förknippat med skadliga konsekvenser såsom ökat myokardiellt syrebehov, hjärtfibros och negativ ventrikulär ombyggnad. – blockerare förbättrar eller reverserar dessa patologiska svar på sympatisk aktivering. Medel med ytterligare javablockerande egenskaper (såsom karvedilol) ger också efterbelastningsreduktion genom vasodilation.

en studie observerade förekomsten av färre sjukhusvistelser hos patienter som behandlades med högre jämfört med låga doser av ACE-hämmare,5 men inga signifikanta neurohormonala eller mortalitetsskillnader har visats. Å andra sidan verkar det med behandling med en behandling med blockerare vara en dosrelaterad fördel för sjuklighet och dödlighet vid hjärtsvikt. I allmänhet reduceras dödligheten med cirka 30% över hela linjen för majoriteten av försöken.6 Det har visat sig att både sukoprolol 1‐selektiva medel (bisoprolol, metoprolol succinat) och icke‐selektiva sukoprolol 1‐ och sukoprolol 2‐antagonister (karvedilol) minskar sjuklighet och mortalitet vid hjärtsvikt. Carvedilol eller Metoprolol European Trial (COMET) jämförde carvedilol med kortverkande metoprolol (metoprololtartrat) och fann överlägsen överlevnad med carvedilol; emellertid har ingen stor, prospektiv, randomiserad jämförelse mellan karvedilol och metoprolol succinat utförts.7

Angiotensin II typ 1-receptorantagonister (angiotensinreceptorblockerare eller ARB) utvecklades för att fullständigt blockera effekterna av angiotensin II, vilket på grund av alternativa produktionsvägar inte elimineras fullständigt genom behandling med ACE-hämmare. Angiotensin II har varit inblandad i att främja flera negativa processer, inklusive vasokonstriktion och myokardiell fibros. När det gäller sjuklighet och mortalitetsfördelar verkar arb vara ett rimligt substitut för ACE-hämmare för behandling av systolisk dysfunktion i LV hos patienter som är intoleranta mot ACE-hämmare.8 tillägg av ARB-kandesartan till standardbehandling med hjärtsvikt, inklusive ACE-hämmare, visades i Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM)‐Added-studien för att minska risken för kardiovaskulär död och hjärtsvikt på sjukhus: 483 (38%) av kandesartan-gruppen upplevde den kombinerade slutpunkten, jämfört med 538 (42%) av placebogruppen (p = 0, 011) som upplevde den kombinerade slutpunkten.9 även om patienter kan vara intoleranta mot ACE-hämmare på grund av hosta relaterad till ökade bradykininkoncentrationer, är förekomsten av hosta i allmänhet signifikant mindre med arb, även om hyperkalemi och njurinsufficiens, liksom med ACE-hämmare, också kan uppstå vid ARB-behandling.

för patienter som inte kan ta ACE-hämmare eller ARB på grund av andra skäl än hypotension (såsom njurinsufficiens eller hyperkalemi) är en lämplig alternativ vasodilaterande behandling hydralazin/nitratkombinationen, vilket också förbättrar överlevnaden hos patienter med systolisk LV-dysfunktion jämfört med placebo, men i mindre grad än ACE-hämmare eller ARB.10 dessutom visade den senaste African American Heart Failure Trial (a‐HeFT) att tillsatsen av hydralazin och isosorbiddinitrat till standard hjärtsvikt behandling hos svarta med svår hjärtsvikt (New York Heart Association (NYHA) funktionsklass III eller IV) resulterade i en 43% minskning av dödlighet av alla orsaker jämfört med placebo (6, 2% respektive 10, 2%).11

aldosteron undertrycks inte fullständigt, även vid kronisk ACE-hämmare, och orsakar natriumretention, kaliumavfall, myokardiell fibros och endoteldysfunktion. I den randomiserade Utvärderingsstudien Aldactone (RALES) hade patienter med svår hjärtsvikt (NYHA klass III eller IV, lv-ejektionsfraktion, 35%) som redan var på ACE-hämmare och diuretika randomiserade till behandling med spironolakton en 30% minskning av mortaliteten jämfört med placebo (46% mortalitet för placebo jämfört med 35% för spironolaktongrupp, p<0,001).12 den selektiva antagonisten eplerenon kan istället användas om patienten utvecklar besvärande gynekomasti med spironolakton, även om eplerenon för närvarande endast har visat sig förbättra resultaten hos patienter med LV-dysfunktion efter akut hjärtinfarkt.

andra läkemedel med mindre definitiva effekter på överlevnad men med effekt på sjuklighet används också vid behandling av NICM. Diuretika används ofta för hantering av volymöverbelastning, även om noggrann dostitrering bör användas för att minimera biverkningar av elektrolytobalans, hypotoni och njurinsufficiens.

för patienter med hjärtsvikt i sinusrytm förbättrar behandling med digoxin sjukligheten, inklusive minskning av sjukhusinläggningar av alla orsaker och hjärtsvikt, men ingen definitiv överlevnadsfördel har visats.13

rollen av kalciumkanalblockerare i inställningen av NICM är begränsad till kontroll av andra tillstånd, såsom högt blodtryck, som inte hanteras tillräckligt med andra medel med mer robusta överlevnadsfördelar såsom ACE‐hämmare eller Javi-blockerare. Andra generationens medel (amlodipin, felodipin, isradipin, nikardipin) är mer selektiva för vasodilation än tidiga generationsmedel och undviker därmed problemet med negativ inotropi som leder till reaktiv sympatisk aktivering. Amlodipin är det enda medlet som har studerats i en stor randomiserad kontrollstudie av patienter med hjärtsvikt, och det visade sig ha en neutral—men inte negativ—effekt på överlevnaden.14 amiodaron är ett antiarytmiskt medel som viktigare, till skillnad från andra antiarytmika, inte verkar öka dödligheten hos patienter med LV-dysfunktion.15

amiodaron är inte indicerat för första linjens primära förebyggande av plötslig död eller för minskning av mortaliteten hos patienter med LV-dysfunktion; amiodaron är dock den behandling som valts hos patienter som inte är kandidater för en implanterbar kardioverter‐defibrillator (ICD). Dessutom kan amiodaron vara en användbar tilläggsbehandling för att minska frekvensen av ICD-utsläpp hos patienter med återkommande ventrikulära takyarytmier.

Även om det finns tydliga bevis för kronisk antikoagulation för tillstånd som inte är ovanligt förekommande hos patienter med hjärtsvikt, såsom förmaksflimmer, intrakardiell trombus eller tromboembolisk historia, finns det för närvarande inga definitiva data som stöder kronisk antikoagulation eller trombocythämmande behandling enbart för behandling av låg ejektionsfraktion.

intravenösa infusioner som används för att behandla NICM kan innefatta positiva inotropa medel (adrenerga agonister, fosfodiesterashämmare och dopaminerga agonister) eller den rekombinanta humana B‐typ natriuretiska peptiden, nesiritid. Kontinuerlig infusion av positiva inotropa medel är indicerat för kortvarig behandling av kardiogen chock, medan mer långvarig behandling kan vara nödvändig som en bro till hjärttransplantation eller som kronisk behandling vid hjärtsvikt i slutstadiet. Även om hemodynamik och hjärtutgång förbättras, ökar intravenösa inotroper sannolikt dödligheten i många fall. Intermittent poliklinisk infusion av inotroper har inte slutgiltigt visat sig förbättra sjukligheten eller dödligheten, medan orala inotropa medel har förknippats med ökad dödlighet. Nesiritid har venösa, arteriella och koronära vasodilatoriska egenskaper, utan direkta inotropa effekter. Flera korttidsstudier (mestadels <48 timmars behandlingstid) visade gynnsamma hemodynamiska effekter, inklusive ökat hjärtindex och minskat lungkapillär kiltryck, hos patienter som behandlades för akut dekompenserad hjärtsvikt.16 den långsiktiga effekten av nesiritid på sjuklighet och dödlighet har emellertid inte fastställts, och i själva verket har nya analyser föreslagit ökad risk för dödlighet.17

tabell 11 sammanfattar både medicinska och enhetsbehandlingar för NICM.