Abstrakt
Gallläckor från det intrahepatiska gallträdet är en viktig orsak till sjuklighet efter leveroperation och trauma. Trots minskning av dödligheten för leverkirurgi under de senaste 2 decennierna har gallläckage inte förändrats signifikant. Förutom postade operativa gallläckor kan läckor uppstå efter dränering av leverabscess och tumörablation. De flesta gallläckor från det intrahepatiska gallträdet är övergående och hanteras konservativt genom dränering ensam eller endoskopisk galldekompression. Utvalda fall kan kräva reoperation och enterisk dränering eller leverresektion för hantering.
1. Inledning
Gallläckor beror huvudsakligen på skada på den extrahepatiska gallkanalen under kolecystektomi . En gallläckage från det intrahepatiska gallträdet är mindre frekvent och följer i allmänhet leveroperation och efter trubbigt eller penetrerande buktrauma . Mindre vanligt kan gallläckor från levern resultera efter dränering av en leverabscess eller icke-kirurgisk ablation av leverskador. Majoriteten av läckor är övergående och löser sig spontant eller efter icke-kirurgiska ingrepp som endoskopisk retrograd kolangiografi och pankreatografi (ERCP) med sfinkterotomi och/eller stenting . Några kommer att behöva operativ korrigering. Dessa intrahepatiska gallkanalläckor resulterar emellertid i signifikant patientmorbiditet som leder till en förlängning av sjukhusvistelsen och ökade sjukvårdskostnader. Gallläckor efter leverresektion ökar också dödligheten . I detta dokument kommer vi att diskutera hur gallläckor definieras papper klassificerat, vad deras orsaker är och hur de ska hanteras.
2. Definition
den vanligaste accepterade definitionen av gallläckage kräver närvaron av följande:(1)gallutsläpp från ett buksår och/eller avlopp, med en total bilirubinnivå på >5 mg/mL eller tre gånger serumnivån, (2)intra-abdominala gallsamlingar bekräftade genom perkutan aspiration, (3) kolangiografiska bevis på färgämne som läcker ut från de opacifierade gallkanalerna .
3. Klassificering
Nagano et al. har klassificerat postoperativa gallläckor i fyra typer:
typ A: mindre läckor från små gallra radiklar på leverns yta som vanligtvis är självbegränsande,
typ B: läckage från otillräcklig stängning av de stora gallkanalgrenarna på leverns yta,
typ C: skada på huvudkanalen som vanligtvis ligger nära hilum,
typ D: läckage på grund av en transekterad kanal frånkopplad från huvudkanalen.
typ A-läckor stängs vanligtvis spontant med extern dränering, men ibland kan ERCP och sfinkterotomi krävas.
typerna B och C kan hanteras av ERCP och stentning i kombination med dränering av galluppsamlingen.
typ D-läckor kräver kirurgi och bilioenterisk anastomos eller, om dräneringssegmentet är litet, fibrinlim ocklusion eller ättiksyraablation. Ibland kan operativ excision av det uteslutna segmentet krävas .
4. Postoperativ Gallläckage
4.1. Efter operation för Hydatidcyster
förekomsten av gallläckage efter operation för hydatidsjukdom i levern varierar från 4% till 28% . För ytliga små cyster utan någon uppenbar cyst-gallkommunikation är förekomsten låg men ökar för djupt placerade cyster, cystor i höger lob och cyster med dotter – och satellitcyster och en pre-eller intraoperativt diagnostiserad cyst-gallkommunikation. Agarwal et al. rapporterade en 16% förekomst av gallläckor i deras serie av 86 patienter som opererades för hydatidcyster i levern med förekomsten av läckor högre efter konservativa kirurgiska ingrepp, såsom avlägsnande av endocysten ensam, snarare än efter en pericystektomi . Under operation för hydatidcyster är det viktigt att undvika färgade scolicidmedel som kan göra det svårt att identifiera gallläckor. Det bör finnas en noggrann sökning efter läckor med vita varvkuddar efter cyste evakuering om konservativ operation utförs och transcystisk saltinjektion/kolangiogram med ligering av eventuella kanaler med synliga läckor. I fall med stor cyst-biliär kommunikation bör antingen t-rörplacering eller cyst-biliär-enterisk anastomos övervägas .
även efter intraoperativ testning och stängning av eventuella läckande kanaler ses små läckor fortfarande i upp till 5% fall. Dessa är mestadels självbegränsande och kan hanteras med dränering ensam, . I en serie av 304 fall stängdes alla 10 läckor spontant under 4-8 veckor med enkel dränering .
Även om de flesta läckor stängs spontant leder de till en förlängning av sjukhusvistelsen och kan kräva ytterligare procedurer som ultraljudsstyrd dränering eller ERCP med gallvägsdekompression (Figur 1). ERCP och sfinkterotomi med eller utan stentarbete genom att sänka intrabilkanaltrycket och hjälpa till vid tidig stängning av läckor . Skroubis et al. har rekommenderade indikationer för ERCP och sfinkterotomi med/utan stentning. De delade läckor i de med låg effekt (<300 mL/dag) och hög effekt (>300 mL/dag) och rekommenderade ERCP för högutgångsfistlar som kvarstår efter 1 vecka eller när lågutgångsfistlar fortsätter att tömma gallan efter 3 veckor . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ERCP visar gallläckage hos en patient som hade cyste evakuering gjort för Hydatidcyst i den högra loben av levern.
4.2. Efter Leverresektioner
förekomsten av gallläckage efter leverresektion varierar från 2% till 30% i olika serier . Förekomsten beror på typ, omfattning och orsak till leverresektion.
4.2.1. Leverresektion för tumörer
under de senaste två decennierna utförs leverresektioner oftare med en minskande dödlighet—stora volymcentra som rapporterar dödlighet på mindre än 5% . Emellertid förblir sjukligheten i leverresektionen fortfarande i intervallet 20-50%.
Gallläckor efter leverresektion i frånvaro av biliär enterisk anastomos är en viktig orsak till sjuklighet och leder till långvarig dränering, intra-abdominala samlingar och abscesser. Dessutom leder gallläckor också till förlängning av sjukhusvistelsen . Den rapporterade förekomsten av gallläckor i olika stora serier av leverresektioner varierar från 2,5 till 12% .
en gallläckage på 8% rapporterades i en stor serie av 340 leverresektioner utförda för maligniteter i levern . I en retrospektiv analys av 205 leverresektioner, Erdogan et al. rapporterade gallläckor från det intrahepatiska gallträdet hos 7,5% patienter —med en högre förekomst av 9% efter resektioner för maligna tumörer jämfört med 4% läckor för godartade lesioner-medan Clarke et al. rapporterade gallläckagehastigheter på 6% efter elektiv leverresektion också för godartade tumörer . I en annan stor studie bestående av 610 fall hittades emellertid ingen skillnad i gallläckage för godartade tumörer jämfört med de som gjordes för malignitet . Endast resektioner för intrahepatiska kolangiokarcinom visade sig vara associerade med högre gallläckagehastigheter . Detta kan vara relaterat till tumörens djupa placering som kräver en större hepatektomi och en dissektion nära huvudkanalerna och hilarplattan . Många författare har rapporterat en lägre förekomst av postoperativa gallläckor från de intrahepatiska gallkanalerna när enukleation utfördes för leverhemangiom jämfört med resektion . Andra har emellertid inte funnit någon signifikant skillnad i läckfrekvenser för nonanatomiska kontra anatomiska resektioner .
omfattningen och typen av resektion har också rapporterats vara relaterad till förekomsten av läckor. Förekomsten är högre efter en central hepatektomi som involverar segment 4, 5 och 8, höger främre sektionektomi (segment 5 och 8), vänster trisektionektomi, isolerad segment 4 resektion och caudatlob resektioner . Dessutom är vänster hepatektomi associerad med högre gallläckage troligen på grund av dränering från en avvikande höger bakre kanal som förenar vänster kanal (Tabell 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Läckfrekvenserna är också högre när hepatektomi kombineras med gallvägsresektioner och bilioenteriska anastomoser . Förekomsten av gallläckor påverkas inte signifikant av tekniken för pedikeldelning (vare sig extrahepatisk eller intrahepatisk). Smyrniotis et al. hittade en liknande förekomst av gallläckor vid en retrospektiv jämförelse av 100 hepatektomier utförda med intrahepatisk pedikeldelning jämfört med 50 hepatiska resektioner gjorda med extrahepatisk pedikelligering. Gallläckage efter intrahepatisk ligering var emellertid mestadels självbegränsande och övergående jämfört med läckor efter extrahepatisk pedikelligering som sannolikt skulle förlängas och krävde ofta ERCP och biliär dekompression .
metoden för transektion verkar inte påverka läck priser. Således var det ingen skillnad mellan att använda klämkrossning, ultraljudsdissektorn, harmonisk skalpell, vävnadslänk dissekerande sealer eller Ligasure för leverresektion . Förekomsten av gallläckage rapporteras vara högre efter radiofrekvens – (RF -) assisterad leverresektion i vissa serier men ingen skillnad hittades i en systematisk granskning av Cochrane-databasen som jämförde olika parenkymala transektionstekniker .
användningen av en häftapparat för parenkymal transektion har inte heller visat sig leda till en ökning av förekomsten av gallläckor. I en serie av 62 på varandra följande leverresektioner med häftapparater var förekomsten av gallläckage 3% . Därefter rapporterade 2 stora studier av 101 leverresektioner från Pittsburgh, USA och 300 parenkymala transektioner från Heidelberg, Tyskland, med hjälp av häftapparater läckagehastigheter på 1% respektive 8%.
den initiala rädslan för en högre frekvens av gallläckor efter laparoskopisk hepatektomi har varit ogrundad. En granskning av 2804 fall av laparoskopisk eller laparoskopi-assisterad leverresektioner som publicerades 2009 rapporterade gallläckage på 1,5% . De lägre gallläckagehastigheterna kan delvis bero på val av mindre komplexa fall för laparoskopisk leverresektion och eftersom dessa resektioner mestadels utförs av erfarna hepatobiliära kirurger med avancerad laparoskopisk träning.
4.2.2. Efter Donatorhepatektomi
levande donatorhepatektomi är en speciell situation eftersom kirurgi utförs hos friska individer; därför görs extra ansträngningar för att minska postoperativ sjuklighet som kan påverka återhämtningen eller en långvarig sjukhusvistelse. Den rapporterade förekomsten av gallläckage efter donatorhepatektomi varierar från 0% till 9% (tabell 3). Den vanligaste platsen för gallläckage är leverns skurna yta, från små grenar i caudatloben eller från hilarplattan. Läckorna är alltid självbegränsande och svarar på dränering ensam. Posttransektionsbedömning av gallkanalen i givaren och läcksställena bör noggrant göras med hjälp av ett transcystiskt kolangiogram med radio-ogenomskinlig kontrast eller genom instillation av färgade färgämnen som metylenblå eller indigokarmin .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Förebyggande av Gallläckor efter Leveroperation
det är viktigt att noggrant identifiera eventuella läckande kanaler under och efter transektion och försiktigt ligera dem. Kolangiografi rekommenderas för levande givare för att säkerställa att huvudkanalen inte skadas samt att identifiera läckor . Noggrann inspektion av resthålan är också nödvändig efter konservativa operationer för hydatidcyster och enkla cyster och efter enukleation av hemangiom .
posttransektionstestning av potentiella läckor genom att injicera saltlösning, metylenblått, indigokarmin eller ICG (Indocyaningrön) rekommenderas av många kirurger för att identifiera eventuella gallläckage från den skurna ytan eller hilarplattan som, om den hittas, ska sutureras. De flesta kirurger använder transcystisk kanalsaltinjektion som kan identifiera betydande läckor. . Den enda randomiserade studien som bedömde effekten av gallläckageprovning med saltlösning fann ingen fördel, men läckfrekvenserna var lägre i både testade och icke testade grupper och båda grupperna hade fibrinlim applicerat på transektionsytan . Därefter en stor nonrandomized serie av Yamashita et al. rapporterade inga gallläckor i 102 på varandra följande leverresektioner efter att de började använda intraoperativ testning med transcystisk saltinjektion jämfört med läckfrekvenser på 4,5% i 679 hepatektomier utan läckagetestning . En ny teknik som beskrivs av japanska kirurger innebär injektion av indocyaningrönt (ICG) färgämne genom det transcystiska röret följt av fluorescerande avbildning. Författarna rapporterade att små läckor som inte identifierats av ett läckagetest med saltlösning kunde detekteras med hjälp av denna teknik . ICG fluorescenscholangiografi efter leverresektioner i 52 fall jämfördes med ett konventionellt läckagetest med enbart ICG-färgämne i 50 fall i en annan studie. I fluorescensgruppen sågs ytterligare läckor hos 25 patienter som därefter ligerades. Postoperativa läckor inträffade i 10% i en konventionell läckagetestgrupp jämfört med inga läckor i ICG-fluorescensgruppen . ICG-färgämne är emellertid inte lätt tillgängligt överallt och tekniken kräver också speciell fluorescensavbildningsutrustning för att vara tillgänglig i operationssalen. Dessutom är den kliniska effekten av små rodnader som ses på fluorescens inte tydlig. Liknande NIR (near infrared imaging) har också tillämpats för intraoperativ identifiering av gallkanalerna, men tekniken är fortfarande övervägande experimentell och inte tillgänglig i stor utsträckning .
användningen av fibrinlim eller tätningsmedel kan vara fördelaktigt för att minska gallläckor som rapporterats av ett antal författare . Endast en randomiserad studie tittade på applicering av fibrinlim på den skurna ytan och fann lägre bilirubinkoncentrationer i den tidiga postoperativa perioden . Fördelen med fibrinlim och annan topisk applicering av tätningsmedel på resektionsmarginalen för att förhindra gallläckage återstår emellertid att underbyggas av korrekt utformade försök .
6. Hantering av frånkopplade gallkanaler efter leverresektion
Gallläckor från frånkopplade kanaler eller uteslutna segmentkanaler efter leverresektion tenderar att vara förknippade med ihållande dränering eller återkommande intra-abdominala samlingar. Den vanliga orsaken är avvikande anatomi i gallkanalen eller en icke anatomisk resektion som resulterar i en Nagano-fistel av typ d med frånkoppling av galldräneringen av en del av kvarvarande lever från huvudämnet medan parenchymens vaskularitet bibehålls. ERCP visar i dessa fall ingen läcka i närvaro av pågående fistelutgång. Endast ett fistulogram eller direkt perkutan kolangiogram av den involverade segmentkanalen kommer att visa den uteslutna segmentkanalen som inte har någon koppling till huvudgallträdet. Dessa fall kräver vanligtvis bilioenterisk dränering eller resektion av kvarvarande lever som ofta är svår på grund av närvaron av vidhäftningar och sepsis .
ett minimalt invasivt tillvägagångssätt med användning av fibrinlim, etanolablation av det dränerande leversegmentet eller portalvenembolisering för att inducera atrofi hos det berörda leversegmentet har föreslagits som mindre invasiva alternativ till kirurgi (Tabell 4) (Figur 2) .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Gallläckor efter icke-kirurgiska ingrepp
radiofrekvensablation (RFA) är en vanligt använd teknik för ablation av levertumörer, både metastatiska och primära. Gallkanalskada även om vanligt efter denna procedur vanligtvis inte uppenbarar sig med läckor; de flesta fall förekommer med mild duktal dilatation vid avbildning (Figur 3). Större skada med bilom eller läckage ses mindre ofta hos 0,5% till 5% patienter och uppstår när det ablaterade området är centralt beläget nära en stor gallradikel eller när ytskador ablateras. Skillnaderna i den rapporterade incidensen kan också relateras till skillnaden i antal och storlek på lesioner ablaterade i olika rapporter .
CT-skanning som visar ett bilom som omger den ablaterade tumören efter RF-ablation.
Gallläckage efter perkutan dränering av en leverabscess uppträder ofta. Vissa fall av intrahepatisk gallskada på grund av förstörelse av levervävnad inklusive gallra radiklar och vaskulära kanaler genom inflammatorisk process kan uppvisa läckage av gallan i venösa kanaler och presentera som bilhemi (förhöjt bilirubin utan samtidig ökning av serumtransaminasnivåer). Gallläckor kan komplicera både amoebiska och pyogena leverabcesser med en rapporterad förekomst som varierar från 5 till 27% (Figur 4). I de flesta fall minskar dräneringen gradvis och stannar spontant; recalcitrant fall kräver ERCP och stenting eller nasobiliary dränering för upplösning. I en stor serie av 525 patienter med leverabscesser som hanterades vid ett enda centrum krävde 26 patienter med gallfistel eller bilhemi ERCP och stenting/nasobiliär dränering med upplösning som förekommer i alla . Nyligen presenterade samma grupp sina uppdaterade resultat under 10 år med 38 av 586 leverabscesspatienter som kräver endoskopisk stentning eller nasobiliär dränering för gallläckage eller gulsot (bilhemia) .
ERCP som visar gallläckage i abscesshålan efter perkutan leverabscessdränering.
8. Intrahepatisk gallkanal läcker efter Noniatrogen Trauma
Gallläckage kan leda till signifikant sjuklighet efter levertrauma. Efter trauma och leverhematom i samband med skada på de intrahepatiska gallkanalerna kan tillströmningen av gallan i hematom öka trycket inuti det, vilket leder till nekros av den omgivande levervävnaden och bildandet av ett bilom (Figur 5).
CT-skanning som visar stort hematom i leverns högra lob efter trubbigt trauma. Hematomet komplicerades av bilhemi.
läckor är vanligare efter penetrerande skador, särskilt där skadekontrollkirurgi och perihepatisk förpackning har gjorts. Sammantaget varierar förekomsten av intrahepatisk gallkanalskada efter trubbigt trauma för alla skador från 2,8% till 7,4% . De flesta fall av gallkanalskada efter trubbigt trauma förekommer som bilom som kan hanteras konservativt. Smärtan i samband med förstoring vid avbildning eller förekomst av infektion hanteras genom perkutan dränering i kombination med ERCP (Figur 6). Läckor kan också komplicera högkvalitativa leverskador efter trubbigt trauma med nästan två tredjedelar av patienterna som behöver kirurgi utveckla gallläckor jämfört med 17% i fall av högkvalitativ leverskada där icke-operativ hantering är framgångsrik .
ERCP visar gallläckage efter leverlaceration. Patienten hanterades konservativt med endoskopisk stentplacering.
Galle peritonit som kräver laparotomi och dränering kan också hanteras av en minimal invasiv kombination av laparoskopisk sköljning och ERCP-dekompression . Gallkanalläckor kan försenas efter trubbigt trauma eftersom hematom eller leverskador kan devitalisera parenkymen som leder till bilom och läcka/bilhemia. Uppföljning av avbildning rekommenderas därför utöver levertrauma av grad 2-3 för att utvärdera utvecklingen av bilom, vätskesamlingar eller vaskulära komplikationer .
9. Slutsats
extrahepatiska gallkanalskador som är vanligare överskuggar ofta skador på de intrahepatiska gallkanalerna. De senare är emellertid en signifikant orsak till sjuklighet efter leveroperation, trubbigt eller penetrerande trauma och vissa icke-kirurgiska ablativa eller dräneringsförfaranden. Bestämning av typ av skada baserat på Nagano-klassificering är användbar för att bestämma optimal hantering och sannolikheten för framgång med konservativa åtgärder. Medan de flesta intrahepatiska gallkanalläckor (Nagano Typ A) är självbegränsande och svarar på extern dränering, kräver vissa stora läckor (Nagano Typ B och C) ofta ERCP och stentplacering i den gemensamma gallkanalen och ett fåtal utvalda patienter med Nagano typ D-skada kräver kirurgisk hantering i form av bilioenteriska anastomoser eller leverresektion.