En sällsynt Förening av Fahrs sjukdom med en autoimmun Triad

till redaktören: Fahrs sjukdom är en sällsynt neurodegenerativ sjukdom som kännetecknas av idiopatisk bilateral basal ganglia förkalkningar associerade med neuropsykiatrisk och kognitiv försämring. Det beskrevs 1930 av Fahr i en 55-årig patient som dog efter en serie tetaniska anfall. Delacour rapporterades dock beskriva förkalkning av basala ganglier redan 1850.1 sjukdomen kan manifesteras av en mängd olika rörelsestörningar som dystoni, ataxi och parkinsonism, tillsammans med kognitiv försämring och beteendeförändringar.1 de flesta fall visar autosomal dominerande överföring; den exakta etiologin är dock fortfarande oklar. Den typiska åldern för kliniska symtom kan variera mellan 30 och 60 år. Vi rapporterar en ovanlig förening av denna sjukdom hos en patient med tre autoimmuna sjukdomar.

fallrapport

en 47-årig kvinna presenterade en 2-årig historia av progressiv dysfagi, dysfoni och bilateral svaghet i övre och nedre extremiteterna. Hennes medicinska historia var signifikant för insulinberoende diabetes mellitus, myasthenia gravis och idiopatisk trombocytopeni. Hon behandlades för myasthenia gravis med oral prednison och pyridostigmin. Tyvärr fortsatte hennes symtom att utvecklas och så småningom utvecklade hon kognitiv försämring. En CT-skanning av hjärnan utfördes, vilket avslöjade omfattande bilaterala förkalkningar av basala ganglier, thalamus, cerebral vit substans, hjärnstam och cerebellum (Figur 1). Patienten diagnostiserades med Fahrs sjukdom. Hennes serumkalcium-och alkaliska fosfatasnivåer var normala. Ingen smittsam, giftig eller traumatisk orsak identifierades. Det fanns ingen känd familjehistoria av Fahrs sjukdom; dock fick hennes dotter diagnosen reumatoid artrit. Intressant nog blev patientens idiopatiska trombocytopeni genom åren relativt eldfast mot terapier, vilket krävde flera sjukhusinläggningar för hennes förvärrade trombocytopeni. Hon behandlades för idiopatisk trombocytopeni med steroider, intravenöst immunoglobulin och en splenektomi. Lyckligtvis hade patienten aldrig någon episod av stor blödning. Hennes senaste behandling för idiopatisk trombocytopeni var med romiplostim, en fusionsproteinanalog av trombopoietin, som hon hade ett gynnsamt svar på.

diskussion

Fahrs sjukdom är en sällsynt neurodegenerativ sjukdom som kännetecknas av idiopatiska bilaterala basala gangliförkalkningar, med en möjlig högre förekomst hos män.1 den vanligaste presentationen hos symptomatiska patienter är rörelsestörningar, varav parkinsonism är dominerande.1 andra neurologiska symtom inkluderar kognitiv försämring, cerebellära tecken, talstörning, pyramidala tecken, psykiatriska egenskaper, sensoriska förändringar och gångstörningar.1 överföringen är oftast autosomal dominant.2 i åratal har det varit nyfikenhet att förstå sjukdomsprocessen, och forskare har omfattande undersökt bilder från obduktionsprover. Immunohistologiska studier av hjärnskador vid förkalkningar av Fahr-typ utfördes av Fujita et al3 för 19 patienter och visade variabla fynd inklusive diffusa neurofibrillära trassel med förkalkning, Alzheimers sjukdom, Picks sjukdom, Progressiv Supranukleär Pares och Parkinsons sjukdom. Dessutom observerades tre olika mönster av kalciumavsättning: diffus avsättning i tunica-mediet av små och medelstora kärl, fria sfäriska eller lobulerade konkretioner i parenkymen och rader av små calcospherites som ligger längs kapillärerna.3 Vissa radiologiska studier visade att förkalkningsintensiteten ibland inte kan korrelera med neurologisk försämring.4

vissa genmutationer har varit inblandade för dess möjliga etiologi, och mutationer i SLC20A2 anses vara en av de främsta orsakerna till familjär idiopatisk basal ganglia förkalkning.5,6 andra rapporterade genetiska mutationer är pdgfrb (särskilt sett i familjer med en frånvarande SLC20A2-mutation) och kromosom 14Q, 2q37 loci-variationer.7-9 i en annan studie beskrevs mutationer i pantotenatkinas 2-relaterad neurodegeneration och associerades med idiopatiska basala gangliförkalkningar.10

autoimmunitetens roll i Fahrs sjukdom beskrivs väldigt lite i litteraturen. Sava et.al beskrev ett fall av intracerebrala symmetriska förkalkningar sekundära till hypoparathyroidism. Patientens obduktion av bisköldkörtlarna visade fibroadiposvävnad, vilket tyder på en avlägsen autoimmun patologi hos bisköldkörtlarna.11 Morgante et al. hypotesen att gliovaskulära förändringar orsakade av cerebral inflammation kan underlätta förkalkningar inom striopallidodentatsystemet när det finns en störning i kalciummetabolismen.12 Ett annat kliniskt fall av en patient som uppvisade medvetslöshet och kramper rapporterades av Arranz Perez et al., som beskrev förkalkningar av basala ganglier, hypokalcemi och myokardiopati av hypoparatyreoidism, och tillskrivade dessa fynd autoimmun polyendokrinopati.13 fahrs sjukdom har också beskrivits i samband med idiopatisk pulmonell hemosideros och primär hypoparathyroidism, som ansågs relaterade på grund av deras autoimmuna natur.14 på liknande sätt har syndromet setts med pseudohypoparathyroidism och autoimmun hypotyroidism.15

slutsats

det är inte klart om centralnervös förkalkning i Fahrs sjukdom är en metastatisk deponering, sekundär till lokal störning av blod–hjärnbarriären eller beror på en neuronal kalciummetabolismstörning.16 de gliovaskulära förändringarna orsakade av hjärninflammation kan vara sekundära till autoimmun invasion och därmed underlätta förkalkningar i striopallidodentatsystemet. Vårt fall, så vitt vi vet, är det första som rapporteras i litteraturen som beskriver en autoimmun triad. Man kan hävda att detta helt enkelt är en slump; att utforska fler fall av Fahrs sjukdom och dess förekomst med autoimmuna sjukdomar kan dock vara ett kontemplationsområde. Det finns ingen definitiv behandling för Fahrs sjukdom tillgänglig förutom symptomatisk lättnad. Prognosen för dessa patienter förblir variabel och svår att förutsäga.