aknepatienter: vad kan vi erbjuda dem?
författare
dr. Carolina Herman. Bosatt vuxen familj medicin PUC
dr.Solange Rivera. Undervisning familjemedicin PUC
introduktion
Acne är en kronisk sjukdom i pilosebaceous körtel i samband med en ökning av fettsekretion. Androgener stimulerar produktionen av talg som i sin tur får en anaerob bakterie som är en del av den normala floran att proliferera: Propionibacterium acnes. Detta är ansvarigt för hyperkeratinisering (överväxt av epidermis) och för att förhindra flakning av follikulärt epitel. Denna process leder till bildandet av pluggar och inflammation, kliniskt representerad av erytematösa komedoner och papler. P. acnes kan orsaka ett inflammatoriskt svar som leder till bildandet av pustler och, om ett överdrivet svar uppstår, cystor och knölar.
klassificering
diagnosen av akne är klinisk. Det finns flera klassificeringar av det, en av de enklaste är följande:
1) Mild akne: det finns bara komedoner
2) måttlig akne: det finns komedoner och liten mängd papler och pustler
3) måttlig svår akne: det finns komedoner, många papler och pustler, vissa cyster.4) svår grad: knölar eller cyster också appear.In ett försök att förena begrepp och klassificeringar, comedonean akne anses vara icke-inflammatorisk, medan när lesioner som papler, pustler, knölar eller cyster uppträder anses det vara inflammatoriskt(1).
behandling
det är mycket viktigt att förklara för patienten vad akne är och hur det kontrolleras eftersom detta kan förbättra deras vidhäftning till behandlingen. Några relevanta aspekter att beröra hos alla patienter (oavsett svårighetsgraden av akne) i samrådet är:
- Acne beror på patientens hudtyp och normala hormonella förändringar som uppstår i tonåren.
- de flesta aknebehandlingar kontrollerar bara sjukdomen, men botar inte den.
- behandlingen kan fortsätta i många år och modifieras baserat på varje patients svar. Du måste vara tålmodig och vänta tills åldern när akne försvinner spontant (vanligtvis mellan 18 och 20 år).
- effektiviteten av alla aknebehandlingar kan endast utvärderas 6 till 8 veckor efter påbörjad behandling. De flesta patienter kommer att kunna se 40% förbättring vid 2 månaders behandling, 60% vid 4 månader och 80% eller mer vid 6 månader (3,4).
behandlingen av akne består av 2 huvudpelare:
1) Allmänna åtgärder,
2) läkemedel ( topiskt och systemiskt)
allmänt:
· tvätten av huden ska vara med vatten och neutral tvål eller antiseptisk, för att undvika rengöringsmedel som irriterar huden.
* det finns inga bevis för att kostförändringar varierar processens svårighetsgrad, så inga specifika rekommendationer i detta avseende anges. Men om patienten rapporterar att det blir värre om de äter en viss måltid, är det bäst att undvika det.
· Undvik trauma vid skador (”klämning”, rakning, användning av rengöringssvampar etc.).
dessa åtgärder bör tillämpas på alla typer av akne, oavsett svårighetsgrad. Den isolerade effekten av allmänna åtgärder är inte känd.
farmakologiska åtgärder:
efter svårighetsgrad
· Mild akne:
topisk behandling rekommenderas, främst med keratolytika:
topiska retinoider: dessa minskar antalet inflammatoriska och icke – inflammatoriska lesioner med 40% – 70%, vid 12 veckor(5). Behandlingen bör börja med låga koncentrationer: grädde vid 0.025% eller 0,01% gel (se Tabell 1). Det rekommenderas att använda en liten mängd i ansiktet, på natten och skydda mot UV-strålning under dagen (med solfaktor, utan oljor). Under de första två veckorna av behandlingen kan det finnas liten rodnad, skalning och förvärring av akne. Dessa tecken är en del av läkemedlets terapeutiska effekt men kan minska vidhäftningen till behandlingen. Det finns inga bevis för risken för teratogenicitet hos dessa aktuella produkter, men som en försiktighetsåtgärd är rekommendationen att inte använda dem under graviditeten.
* måttlig akne:
med denna typ av lesioner rekommenderas att börja med topiska antibiotika, i monoterapi system:
– bensoylperoxid
– erytromycin
– Clindamycin
eller bitherapy:
– bensoyl P. + erytromycin eller Clindamycin
– retinsyra + erytromycin eller Clindamycin.
Bitherapy har visat större effektivitet än monoterapi för att minska antalet inflammatoriska lesioner( 6): 2 RCT hos 334 patienter, med kombinationsbehandling (Clindamycin 1% + bensoyl P 5%), visade: att användningen av bensoylperoxid ökar effektiviteten och minskar ATB-resistens hos patienter med kolonisering av P. acnes.(7).
· måttlig svår akne:
det är nödvändigt att upprätthålla topisk behandling och tillsätta orala antibiotika.
alla granskade studier visade en signifikant minskning av antalet lesioner vid jämförelse av orala antibiotika jämfört med placebo (5).
när man jämför antibiotika med varandra var det ingen signifikant skillnad i minskningen av antalet lesioner. Skillnader har hittats när det gäller terapeutiska regimer, biverkningar och försiktighetsåtgärder vid användning.
några av de studerade antibiotika var: erytromycin, doxycyklin, minocyklin och tetracyklin. Den senare, anmärkningsvärt, med tanke på dess tillgänglighet i våra kontor och låg kostnad. Studier visade deras effektivitet hos patienter med mild, måttlig och svår akne (8).
några överväganden vid användning av tetracyklin:
· varning för dess gastrointestinala effekter.
* ta inte med mjölk, antacida eller järn(minskar absorptionen).
* kontraindicerat hos barn under 12 år och gravida kvinnor.
* kan orsaka candidiatisk vaginit och follikulit av gramnegativa bakterier.
* behandlingen bör i allmänhet bibehållas i 2 månader efter att lesionerna redan har sjunkit (totalt 3-6 månader).
* det rekommenderas därefter att upprätthålla topisk behandling (retinoider/ retinoider + p bensoyl ) under långa perioder.
· svår akne:
denna typ av akne bör behandlas aggressivt eftersom det lämnar betydande ärr. Behandlingen av valet är oral isotretinoin. Detta läkemedel minskar mängden och utsöndringen av talgkörteln, normaliserar keratinisering, hämmar tillväxten av P. Acnes och har en antiinflammatorisk effekt. För att indikera det är det nödvändigt att känna till det mycket bra eftersom det har viktiga negativa effekter som är nödvändiga för att kontrollera och hantera (9,10). De vanligaste är: torrhet i hela huden, särskilt läpparna (cheilit), ögon och näsa. Det är teratogent, så det är absolut kontraindicerat hos kvinnor som söker graviditet. Och om det anges bör åtföljas av oral preventivmedel under användning och upp till två månader efter. Lever-och lipidfunktionen bör övervakas; ett första blodantal bör utföras vid 15 dagar och därefter var 2-3 månader (biverkningar: hepatit, hypertriglyceridemi och agranulositos)(11). Papulära lesioner blir vanligtvis värre, och förbättring sker vanligtvis cirka 20 veckor.
Tabell 1. Behandling enligt svårighetsgraden av akne.