Vaginal apenas o misoprostol para o aborto médico até 9 semanas de gestação: a eficácia e aceitabilidade

Resumo

o Misoprostol e mifepristone tem sido mostrado para ser eficaz para o aborto médico até 9 semanas de gestação. Quando usado sozinho, a taxa de aborto completo bem sucedida caiu para ~60%. Foi demonstrado que, adicionando água ao misoprostol, a taxa de sucesso subiu para 92%. Este é o primeiro estudo aleatorizado para investigar a eficácia do misoprostol e da água versus misoprostol em monoterapia para o aborto medicinal do primeiro trimestre em mulheres com ≤ 9 semanas de gestação. Oitenta mulheres foram classificadas aleatoriamente no grupo 1 (água adicionada ao misoprostol) e no grupo 2 (misoprostol sozinho). Foi administrado misoprostol Vaginal 800 µg nos dias 1, 3 e 5. Se a mulher não necessitou de aspiração por vácuo durante o período até o retorno da primeira menstruação após o aborto medicinal, o resultado foi classificado como aborto completo. A incidência de efeitos secundários e a aceitabilidade foram avaliadas através de um questionário padronizado durante e após o aborto. A taxa de aborto completo parecia maior quando a água foi adicionada, mas a diferença não atingiu significância estatística. Os efeitos secundários gastrointestinais foram frequentes mas bem tolerados em ambos os grupos. No geral, 40% das mulheres preferiram um método cirúrgico no futuro devido à alta taxa de insucesso. Com uma taxa global de aborto completo de 85%, provavelmente não é um método clinicamente aceitável, mesmo se a adição de água pode melhorar os resultados. Concluímos que a adição de água aos comprimidos de misoprostol não melhora a sua eficácia no aborto medicinal do primeiro trimestre. O Misoprostol em monoterapia não é recomendado para o aborto medicinal (até 9 semanas de gravidez) devido à elevada taxa de insucesso e à baixa aceitabilidade.a interrupção da gravidez é um dos procedimentos mais comuns na prática ginecológica. A aspiração a vácuo tem sido usada para a interrupção da gravidez no primeiro trimestre. Com a introdução de um agente de primagem cervical, as complicações foram significativamente reduzidas. Embora as complicações sejam pouco frequentes, a aspiração por vácuo tem sido associada a perfuração uterina, lesões cervicais e hemorragia excessiva (Heisterberg et al., 1986). A taxa global de complicações varia entre 4% e 10% (Farell et al., 1982). Na ausência de complicações, há pouca evidência que sugira que o aborto cirúrgico tem um efeito adverso sobre a fertilidade futura.o aborto medicinal estava disponível na Europa desde 1990. As mulheres podem evitar os riscos de cirurgia e anestesia. A mifepristona em combinação com o misoprostol é altamente eficaz no aborto medicinal do primeiro trimestre (Norman et al., 1991). Regimentos alternativos tinham sido explorados porque o mifepristone não estava prontamente disponível em muitos países. O metotrexato seguido de misoprostol também demonstrou ser eficaz (Creinina et al., 1995). No entanto, os efeitos secundários relacionados com o metotrexato e a possibilidade de teratogenicidade limitam a sua popularidade.o Misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1 que foi inicialmente utilizado no tratamento da úlcera gástrica. Temos mostrado que é um agente de primagem cervical seguro e eficaz antes das aspirações de vácuo no primeiro trimestre de aborto (Ngai et al., 1995, 1996). É também um abortivo eficaz quando administrado em doses repetidas no segundo trimestre do aborto (Ho et al., 1997). Os resultados do misoprostol sozinho no primeiro trimestre do aborto medicinal foram decepcionantes. As taxas de aborto completo foram de apenas 61-66% (Bugalho et al., 1996; Koopersmith e Mishel, 1996). Uma taxa de 92% de aborto completo no primeiro trimestre de aborto medicinal (amenorreia<70 dias) foi alcançada simplesmente adicionando água aos comprimidos de misoprostol antes da inserção vaginal (Carbonell et al., 1997). Esta foi, no entanto, a única série publicada que mostrou um resultado satisfatório. Decidimos realizar este estudo prospectivo para descobrir se a adição de água nos comprimidos de misoprostol antes da inserção pode melhorar a eficácia do misoprostol sozinho no primeiro trimestre do aborto medicinal.a aprovação ética para o estudo foi concedida pelo Comitê de Ética do Hospital Queen Mary. Um total de 80 mulheres pedindo interrupção da gravidez até 9 semanas de gestação foi recrutado em nossa clínica ambulatorial e Associação de planejamento familiar de Hong Kong. Todos deram consentimento informado após o estudo ter sido explicado, incluindo o seu direito de retirar-se do ensaio em qualquer momento, sem prejuízo de seus cuidados médicos adicionais.os indivíduos tinham entre 16 e 42 anos de idade. Todas as mulheres cumpriam os seguintes critérios:: – exames gerais e ginecológicos normais; – ≤9 semanas de gestação (calculados a partir da data em que o período menstrual em falta deveria ter começado) no dia 1 do estudo; – a dimensão do útero no exame pélvico era compatível com a duração estimada da gravidez. Os critérios de exclusão incluíram: i) história ou evidência de distúrbios que representam uma contra-indicação para o uso de misoprostol (estenose mitral, glaucoma, anemia das células falciformes, pressão diastólica>100 mm Hg, asma brônquica); (ii) história ou evidência de tromboembolismo, graves ou recorrentes de doença do fígado ou prurido de gravidez; (iii) presença de contraceptivo intra-uterino dispositivo (IUCD) no útero; (iv) de suspeita ou comprovada gravidez ectópica; (v) fumante pesado (de fumar >10 cigarros diariamente nos últimos 2 anos) ou tinham outro fator de risco para doença cardiovascular.

As Mulheres foram aleatorizadas em dois grupos: Grupo 1, misoprostol com 3 gotas de água por comprimido (grupo de água) e grupo 2, apenas misoprostol (nenhum grupo de água). No dia 1, As Mulheres do grupo 1 receberam misoprostol vaginal 800 µg com 3 gotas de água adicionadas em cada comprimido; as mulheres do grupo 2 receberam misoprostol vaginal 800 µg sem água. Permaneceram na ala Diurna durante um período de observação clínica de 4 horas (registos horários da pressão arterial e da frequência cardíaca). O tempo de administração do misoprostol e expulsão de produtos gestacionais, se ocorreu, foram registrados nos formulários de dados. Foram avaliadas por um dos investigadores no final do período de 4 horas. As mulheres foram convidadas a trazer de volta a massa de tecido se fosse passada em casa. Foram aconselhados a regressar se se observasse uma hemorragia excessiva ou dor abdominal. Nos dias 3 e 5, foi inserido misoprostol vaginal (mesmo tratamento que no dia 1) e as observações foram repetidas. Eles foram seguidos novamente nos dias 15 e 43. A ecografia Transvaginal foi realizada em todas as mulheres no dia 15. Os doentes foram examinados e os padrões de hemorragia foram verificados no dia 43. Para aqueles que apresentam sangramento persistente ou quando a menstruação não voltou, foi feita uma nova consulta de acompanhamento.o resultado do tratamento foi classificado como: I) aborto completo; – aborto incompleto; – aborto falhado; – gravidez em directo. O julgamento inicial sobre o resultado da terapêutica foi feito na visita de acompanhamento do dia 15. Se os achados de ultra-som mostraram uma gravidez viva (ou seja, atividade cardíaca fetal presente) no dia 15, aspiração de vácuo seria realizada e os aspirados foram enviados para exame histológico. Se os resultados de ultra-som no dia 15 foram compatíveis com o aborto em falta (saco gestacional identificável sem atividade cardíaca fetal), o investigador teve a opção de terminar a gravidez por aspiração a vácuo ou esperar a expulsão espontânea dos produtos da concepção. A escolha entre estas duas alternativas foi deixada ao investigador principal após discussão com o assunto. Se os resultados da ecografia fossem compatíveis com o aborto completo ou incompleto, não seriam tomadas mais medidas a não ser que houvesse hemorragia intensa ou sinais de infecção pélvica. Nestas mulheres o juízo final seria feito no dia 43. Se não foi necessária aspiração a vácuo de emergência ou eletiva durante o período até a primeira menstruação, o resultado foi classificado como aborto completo. Os tecidos removidos por aspiração a vácuo foram enviados para confirmação histológica.os que não necessitavam de aspiração a vácuo foram definidos como casos de sucesso. O insucesso foi definido como o recurso ao aborto cirúrgico, quer devido ao insucesso do método, quer à alteração da decisão dos doentes. Foram também comparadas a incidência de efeitos secundários, a duração da hemorragia vaginal, a dosagem das necessidades analgésicas e a taxa de infecção entre os dois grupos. Um questionário padronizado foi dado aos pacientes durante e após o aborto, a fim de avaliar a aceitabilidade para os pacientes. As diferenças nas variáveis descontínuas foram analisadas por teste χ2 ou teste exato de Fisher. As diferenças de variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t do aluno para os dados normalmente distribuídos e o teste Mann-Whitney para os dados distorcidos.

o cálculo do erro da amostra baseou-se nos seguintes pressupostos: (i) eram aceitáveis erros do tipo 1 de 0,05 e potência de 0,8; (ii) o “grupo da água” e “nenhum grupo da água” conduziriam a taxas de aborto completas de 90 e 60%, respectivamente. O tamanho da amostra em cada grupo deveria ter sido 38. Tendo em conta que ~5% dos dados não estão disponíveis para uso, o número em cada grupo foi de 40. Por conseguinte, o tamanho total da amostra era de 80.as características dos doentes são apresentadas no quadro I. um total de 73 mulheres em 80 completaram o tratamento médico. No total, sete mulheres do grupo 2 desistiram do estudo e foram submetidas a tratamento cirúrgico após duas doses de misoprostol. Não foram obtidas diferenças estatisticamente significativas quando as características demográficas foram comparadas entre os dois grupos.a incidência de efeitos secundários é apresentada no quadro II. não foram obtidas diferenças estatisticamente significativas para a frequência de quaisquer efeitos secundários entre os grupos. Todos os doentes consideraram que os efeitos secundários eram toleráveis, transitórios e diminuíram gradualmente após o primeiro dia de tratamento. As náuseas e os vómitos foram frequentes, mas foram bem tolerados. Cerca de um quinto dos pacientes em ambos os grupos queixou-se de sensibilidade mamária e metade deles queixou-se de fadiga que provavelmente estava relacionada com a própria gravidez. As cãibras uterinas foram o problema mais comum (75% e 57% nos grupos 1 e 2, respectivamente). A necessidade de analgesia foi semelhante entre os dois grupos (55,8 e 55,3% nos grupos 1 e 2, respectivamente). A maioria destes doentes necessitou de uma dose única de doloxeno oral. A incidência e intensidade da dor não variou em relação ao grupo de tratamento ou à idade gestacional. A duração da hemorragia foi bem aceite em todas as mulheres. Os valores de hemoglobina pré e pós – tratamento foram comparáveis entre os dois grupos e não houve uma descida significativa da hemoglobina após o tratamento. Nenhum doente sofreu de hemorragia excessiva ou necessitou de transfusão sanguínea. O tempo médio para o início da hemorragia foi de 6, 9 h no grupo 1 e 4, 4 h no grupo 2.o resultado da interrupção da gravidez foi mostrado na tabela III. as taxas de sucesso foram semelhantes nos dois grupos. No grupo 1, o tratamento foi bem sucedido em 34 dos 40 doentes do grupo 1 que tinham água adicionada e em 26 dos 40 doentes do grupo 2 que não tinham água adicionada (65%; IC de 95%, 48-79%; sem significado). No início da gravidez (≤7 semanas de gestação), a taxa de sucesso no grupo 1 foi 94.4% (95% CI, 72-99%) em comparação com 68.4% (95% CI, 43-87%; não significativo) no grupo 2.

os casos em que ocorreu falha foram classificados (Winikoff, 1996) da seguinte forma: (i) falha do método: grupo 1 (n = 6) e grupo 2 (n = 7) viver a gravidez ou abortamento no dia 15 necessitando de aspiração a vácuo, (ii) as mulheres decisão: grupo 2 (n = 7), mudou sua decisão e optou por aspiração a vácuo antes da conclusão do tratamento médico, (iii) decisão do médico. Nenhuma mulher necessitou de transfusão ou terapia de I. V. e nenhuma delas teve uma cirurgia de emergência por causa de dor excessiva ou sangramento.sete mulheres desistiram do estudo. Todos pertenciam ao grupo 2, o grupo sem água. Três deles retiraram-se no dia 3 e quatro deles retiraram-se no dia 5. Todos eles tiveram evacuação por sucção sem complicações.as razões para a escolha do aborto medicinal estão listadas na tabela IV. notou-se que a preocupação com os riscos e complicações da cirurgia foi a principal razão. Outros fatores que contribuíram para a tomada de decisões incluíram o possível efeito adverso sobre a gravidez futura e a confiança sobre a nova tecnologia médica.globalmente, 40% dos doentes prefeririam o tratamento cirúrgico no futuro; 60% neste grupo tinham tido falência terapêutica. As razões para escolher a cirurgia, se necessário, incluíram inconveniência devido a visitas repetidas( n = 15); elevada taxa de insucesso (n = 8); hemorragia prolongada (n = 3); incerteza sobre o sucesso do tratamento médico (n = 1) e dor (n = 1).

Discussão

Uma combinação de antiprogestin (mifepristone) e exógeno prostaglandina dada pelo eu.m. injeção ou intravaginal pessary é um meio altamente eficaz de indução do aborto no início da gravidez (Rodger e Baird, 1987; Organização Mundial da Saúde, 1989). No entanto, a procura de uma preparação oral estável para a prostaglandina foi em grande parte mal sucedida. O Misoprostol tem maiores vantagens sobre outros análogos de prostaglandinas sintéticas. É barato e estável à temperatura ambiente. A droga está prontamente disponível. Quando 200-1000 µg de misoprostol foi administrado 48 h após 200 µg de mifepristona oral, o aborto completo ocorreu em 95% das mulheres (Norman et al., 1991) with pregnancy <56 days. No entanto, o mifepristone está disponível apenas em quatro países (França, Reino Unido, Suécia e China). Isto limita o uso generalizado deste regime para o aborto medicinal do primeiro trimestre. O metotrexato Intramuscular ou oral, seguido do misoprostol, também demonstrou ser eficaz no primeiro trimestre do aborto medicinal. As taxas de sucesso variam entre 83% e 98% (Creinin et al., 1995, 1996; Hausknecht, 1995). No entanto, os efeitos secundários relacionados com o metotrexato e a potencial teratogenicidade na gravidez futura limitam a sua popularidade.

a eficácia do misoprostol vaginal isolado durante o primeiro trimestre do aborto medicinal varia muito, de 47 a 94% (Creinina et al., 1994; Carbonell et al., 1997). Este último grupo (Carbonell et al., 1997) utilizou três doses de 800 µg de 48 em 48 horas em mulheres com duração de gravidez<70 dias. Ele modificou o procedimento administrativo adicionando 3 gotas de água com misoprostol. A taxa de aborto completo em seu estudo foi de 92%, o que foi comparável à obtida com o uso do Mifepristone juntamente com o misoprostol (Normal et al., 1991). No entanto, o tamanho do estudo foi pequeno e nenhum grupo de controle foi incluído. Portanto, realizamos um ensaio aleatorizado para avaliar o uso do misoprostol (com e sem água) no aborto medicinal até 9 semanas de gestação.nós mostramos que havia uma tendência aparente mas não significativa para alcançar maior taxa de aborto completo quando a água foi adicionada ao misoprostol no aborto medicinal até 9 semanas de gravidez. No entanto, isto não atingiu significância estatística e a diferença foi menor do que a estimada em resultados anteriores (Carbonell et al., 1997). Com a taxa global de aborto completo de 85%, provavelmente não é um método clinicamente aceitável, mesmo se a adição de água pode melhorar os resultados. Além disso, o inconveniente da administração repetida de misoprostol vaginal se compara desfavoravelmente com o regime mifepristone–misoprostol. No entanto, a taxa de aborto completo com adição de água parece razoável (94%) em gravidezes com atraso menstrual ≤7 semanas. Outros estudos podem valer a pena neste grupo de mulheres.todas as mulheres que desistiram do estudo o fizeram após a segunda dose de misoprostol. Isto estava provavelmente relacionado com o protocolo de tratamento relativamente longo. Os pacientes ficaram mais ansiosos e a preocupação com a falha do tratamento cresceu se eles não estavam respondendo após “medicação repetida”. A partir de nossos resultados, notamos que ~70% em ambos os grupos passaram a massa tecidular após a segunda dose e mais 10% passaram a massa tecidular após a terceira dose. Esta informação é útil no aconselhamento no futuro.existe uma consciência crescente entre o público em geral e a profissão médica da necessidade de incorporar as preferências dos doentes na tomada de decisões médicas. A aceitabilidade de qualquer método de tratamento irá influenciar o grau em que é utilizado pelos consumidores, com importantes implicações para os planeadores de cuidados de saúde (McNeil et al., 1982). Portanto, incluímos os pontos de vista dos pacientes sobre aceitabilidade neste estudo. Um estudo semelhante foi realizado em nosso departamento usando RU486 e ONO802 no primeiro trimestre de aborto (Tang et al., 1992). As razões para os pacientes escolherem o aborto medicinal neste estudo foram muito semelhantes às do estudo anterior. A preocupação com as complicações cirúrgicas continuou sendo a principal preocupação, levando os pacientes a escolher um método médico ao invés de um método cirúrgico de aborto. Os efeitos secundários produzidos pelo misoprostol foram mínimos, transitórios e comparáveis entre os grupos de tratamento. A dor foi o sintoma físico mais comum e foi bem tolerada. Não houve diferença na incidência e intensidade da dor entre os grupos de tratamento. No estudo anterior (Tang et al., 1993), 80% das mulheres teriam escolhido o mesmo regime médico novamente no futuro. Em nosso estudo, consideramos que a aceitabilidade do regime de misoprostol com ou sem água foi baixa porque 40% das mulheres não escolheriam este regime novamente. Isto deveu-se, em grande parte, à elevada taxa de insucesso e ao inconveniente relacionado com visitas frequentes. Globalmente, cerca de um quinto dos doentes comentou que a frequência das visitas foi mais elevada do que o esperado. Efeitos colaterais inaceitáveis, incluindo sangramento prolongado e dor, também contribuíram para a preferência por um método cirúrgico no futuro, se necessário.

concluímos que o uso de misoprostol em monoterapia (com ou sem adição de água) não é recomendado para o aborto medicinal até 9 semanas de gravidez devido à elevada taxa de insucesso e à baixa aceitabilidade por parte dos doentes. Um estudo adicional com foco no aborto medicinal até 7 semanas pode valer a pena.