a descoberta de medicamentos eficazes para a tuberculose( TB), começando com a estreptomicina em 1944, resultou em quedas dramáticas nas mortes devido à doença. Na população das Primeiras Nações de Saskatchewan, a taxa de mortalidade da tuberculose caiu de 63,1 por 10 mil pessoas em 1933 para 21,0 por 10 mil em 1953 (Fig. 7). A tuberculose não tratada tem frequentemente um curso prolongado, com estimativas do tempo médio até à morte ou auto-cura na faixa de 2 a 3 anos . A nossa expectativa a priori era que a duração da admissão de sanatório diminuiria após a descoberta de medicamentos eficazes contra a tuberculose. Em vez disso, encontrámos provas que sugerem que o tratamento em regime de internamento dos doentes com tuberculose das Primeiras Nações se expandiu após novos tratamentos medicamentosos estarem disponíveis.
First Nations TB patients in the mid twentieth century suffered prolonged hospitalizations: median 396 (range: 3-3017) days for admissions occurring between 1933 and 1959. Ao longo do intervalo do estudo, o número de primeiras admissões aumentou, e a duração das primeiras admissões aumentou Geralmente e, em seguida, estabilizou no final da década de 1950. também descobrimos que as taxas de readmissão aumentaram durante o período de coleta de dados, de aproximadamente 35% de todas as admissões nas eras mono e dual – therapy para mais de 50% na era tripla terapia. A duração da admissão variou entre épocas associadas a tratamentos de tuberculose progressivamente mais eficazes: um doente demograficamente semelhante esperaria ser admitido durante 32 (10.2%) menos dias na era mono-terapêutica (estreptomicina) em comparação com a era pré-quimioterapia, sugerindo que o uso do medicamento estava associado a um intervalo reduzido para a cura clínica e/ou morte. Invertendo esta tendência, os doentes na era da dupla terapêutica (estreptomicina e PAS) e da tripla terapêutica (estreptomicina, PAS e INH) admitiram, em média, 76 (24%) e 61 (19%) dias mais longos do que na era anterior à quimioterapia, respectivamente. Isto pode representar metas evolutivas de tratamento e/ou alterações no padrão para o que constitui a cura clínica. A menor taxa de mortalidade e o aumento da taxa de readmissão na era pós-quimioterapia indicam que os avanços no tratamento da tuberculose ajudaram a manter os pacientes vivos, mesmo se, como é o caso da monoterapia , o tratamento pode não ter sido eficaz o suficiente para curar o paciente. Notamos que alguns pacientes admitidos na era mono-terapêutica, que como definido é de apenas 2 anos, provavelmente mudaram os regimes durante a sua admissão, dado que os comprimentos médios de admissão durante essa era se aproximaram de 1 ano(Fig. 2). No entanto, considerando todas as eras antes da terapia eficaz, encontramos mudanças significativas na admissão, antes e após o advento do triplo-terapia: depois de 1952, e a descoberta do INH, encontramos um aumento significativo na proporção de pacientes que completaram a terapia em três anos, sanatórios, indicativo da eficácia do triplo-tratamento (Tabela 3).também descobrimos que o comprimento de admissão variava em função do status de difamação na admissão, instituição de admissão, e em resposta à interação entre a idade e o sexo. Esta variação é esperada dado o que sabemos sobre a tuberculose clinicamente (o tratamento mais longo é necessário para a doença pulmonar esfregona positiva) e a partir dos dados subjacentes (Fig. 3, Quadro 1). As variáveis predictor acima contabilizaram coletivamente tanta variabilidade na duração da admissão quanto o ano da admissão. A diferença mais marcante no comprimento de admissão é em todo o estado de difamação, com os pacientes esfregando positivo na admissão permanecendo em média 57% mais longo do que os pacientes demograficamente semelhantes esfregando negativo. A positividade esfregada é um indicador de gravidade da doença e este resultado indica que o nosso modelo tem o desempenho esperado. Embora não estatisticamente significante no modelo, descobrimos que o comprimento do tratamento variou em todos os diagnósticos, com a maior duração prevista do tratamento (520 dias) associada ao diagnóstico mais grave, doença disseminada.o período pós-Segunda Guerra Mundial no oeste do Canadá foi um período de intensificação dos esforços de prevenção e cuidado da tuberculose que incluiu vigilância ativa de toda a população, sugerindo que os atrasos entre o início da doença e a admissão no sanatório podem ter sido relativamente breves durante este intervalo e a duração total da doença pode não ter sido marcadamente mais longa do que a duração do tratamento estimada aqui. Estimativas frequentemente citadas obtidas para dados modernos, pós-quimioterapia, da duração da infecção por tuberculose activa e não tratada antes da auto-cura ou morte são de aproximadamente 2 anos . Contudo, uma meta-análise de estudos pré-quimioterapia de incidência, prevalência e mortalidade de tuberculose revelou que a duração média da tuberculose não tratada em doentes VIH negativos foi de aproximadamente 3 anos até à morte ou à auto-cura . A partir do unmodeled dados, podemos encontrar a mediana de admissão comprimento era de 297 dias (de 9,8 meses) na pré-quimioterapia era, 212 dias (7.0 meses) em mono-terapia era, 518 dias (17.0 meses) dual-terapia era, e 437 dias (de 14,4 meses) no triplo-terapia era. Os comprimentos médios de admissão ajustados ao modelo a partir da análise de regressão são: 316 dias (10.4 meses) na era pré-quimioterapia, 284 dias (9, 3 meses) na era mono-terapêutica, 392 dias (12, 9 meses) na era dupla-terapêutica e 377 dias (12, 4 meses) na era tripla-terapêutica. Isto sugere que na época dos antibióticos nascente, o efeito do tratamento da tuberculose na redução da duração da doença foi modesto. É impressionante que mais de 1 ano de hospitalização foi considerado necessário para alcançar a cura clínica, mesmo na era da tripla terapia. Em comparação, as normas orientadoras actuais da prática clínica recomendam 26 semanas (6.5 meses) de terapêutica antibiótica combinada para o tratamento da tuberculose pulmonar susceptível ao fármaco .as décadas médias do século XX foram um período de transição no tratamento da tuberculose. Em 1948, a Organização Mundial de Saúde (OMS) iniciou um programa domiciliar de drogas que recomendava o tratamento da tuberculose em um ambiente ambulatório . No entanto, o tratamento totalmente ambulatório não foi alcançado até a próxima década: orientações do tratamento dos anos 50, incluindo recomendações de um estudo clínico de tratamento da tuberculose em 1953 , recomendaram ciclos antibióticos de Tripla terapia de 18-24 meses para alcançar o status de cura . Foi recomendado que o tratamento fosse administrado em regime de internamento pelo menos até o doente deixar de ser infeccioso . Em 1959, pesquisadores proeminentes da TB estavam confiantes de que a TB poderia ser tratada do início ao fim em ambulatório e, em 1965, o tratamento da TB no Canadá passou do tratamento hospitalar para um programa de drogas domiciliar . Descobrimos que os pacientes das Primeiras Nações foram tratados como pacientes internados durante esta década de transição para o que parece ser todo o curso recomendado de tratamento (média 16,3 meses). O tratamento de sanatório diminuiu rapidamente no Canadá, começando em meados da década de 1950, até que a maioria dos sanatórios foram fechados no final da década de 1960 .descobrimos que os comprimentos de admissão aumentaram à medida que os métodos de tratamento se tornavam mais eficazes, em conjunto com uma expansão no número total de pacientes das Primeiras Nações admitidos na sanatoria. Historiadores médicos apontaram para diferenças marcantes na política de controle da tuberculose aplicada às populações das Primeiras Nações nesta época . Uma possível explicação da nossa observação de intensificado tratamento inpatient de pacientes com TB de Primeiras Nações no advento da era da quimioterapia é uma mudança para tratamento de TB em ambulatório para a população de não-Primeiras Nações , tornado possível pela descoberta de PAS em 1946 e INH em 1952 , que foram tomadas oralmente, em oposição à estreptomicina, que foi tomada por via intravenosa . Como os pacientes das Nações não-primeiras foram transferidos para tratamento ambulatório e o sistema de sanatório correu o risco de desaparecer para a obsolescência, uma proposta para abrir 1390 recém-desocupados camas para pacientes das Primeiras Nações foi apresentada em 1945 . Antes da década de 1940, o tratamento de sanatório não estava amplamente disponível para pacientes de tuberculose das Primeiras Nações e não foi perseguido vigorosamente até a proposta de 1945, ainda camas não se tornou disponível até 1950 . Apesar da quimioterapia eficaz e da crescente viabilidade do tratamento ambulatório, a institucionalização e o isolamento continuaram a ser os principais objetivos da Política de saúde das Primeiras Nações em Saskatchewan . Historiadores médicos têm colocado a hipótese de que tais políticas foram concebidas para proteger os interesses das instituições de cuidados de saúde e seus funcionários, uma vez que melhorias na prevenção da tuberculose e Cuidados tornaram difícil justificar a alocação contínua de recursos para hospitais especializados e pessoal . Aumento das taxas de readmissão (Fig. 6) confirmar que novos leitos estavam realmente se tornando disponíveis durante o período de dupla e tripla terapia e também indicar que os regimes antibióticos foram cada vez mais eficazes, com mais pacientes sobrevivendo o suficiente para serem readmitidos. Consequentemente, o ano de admissão de sanatórios para toda a população das Primeiras Nações de Saskatchewan ocorreu em 1953 . As nossas análises revelam um padrão semelhante, com as admissões iniciais e globais a atingirem o pico em 1954, nas três sanatórios deste conjunto de dados (Fig. 5). Isso coincide com o aumento da disponibilidade de tratamento triplo e camas de sanatório disponibilizados para a população das Primeiras Nações.
não é surpreendente que as admissões gerais sejam baixas e as taxas de mortalidade elevadas antes de meados da década de 1940. sabia-se na altura que as terapêuticas pré-quimioterapia e a monoterapia não eram muito eficazes . A dupla terapia foi um pouco mais eficaz, embora a taxa de mortalidade ainda fosse maior do que para a tripla terapia . Em meados da década de 1950, foi bem estabelecido que a tripla terapia era eficaz, com INH sendo o mais eficaz dos três antibióticos . Historiadores médicos têm colocado a hipótese de que o isolamento em sanatoria foi um fator chave na diminuição da incidência de tuberculose nesta população . Encontramos algum apoio para esta hipótese à medida que as taxas de mortalidade começaram a diminuir em meados da década de 1940, antes de uma terapêutica tripla mais eficaz estar disponível (Fig. 7). Histórias médicas e relatos em primeira mão descrevem as graves dificuldades associadas com o tratamento da tuberculose para as Primeiras Nações durante esta era . A dificuldade de suportar uma hospitalização tão prolongada é evidenciada pela constatação de que, à medida que a duração do tratamento se regularizou e os comprimentos de admissão aumentaram durante a década de 1950, a proporção de pacientes perdidos para acompanhar, categorizados neste estudo como aqueles que saíram contra o conselho médico ou foram despejados, aumentou (Fig. 5). Além disso, parece que a maioria das mortes por tuberculose ocorreu no hospital, ao invés de em casa, para pacientes originalmente hospitalizados (Tabela 3, Fig. 5), destacando a natureza árdua e isoladora do tratamento com TB nesta era.
limitações
nossas análises refletem a duração do tratamento, em vez da duração da doença, de modo que nossos resultados refletem o efeito da mudança de métodos de tratamento na duração do tratamento, em vez da duração da doença. Como os registros do sanatório não contêm notas de tratamento específico recebido, nós classificamos cada época de tratamento pelo ano em que a droga foi descoberta. Isto pode ter induzido erro de classificação em indivíduos admitidos perto dos anos-limite. Acreditamos que qualquer erro de classificação foi pequeno, uma vez que o paciente médio que completou a terapia foi admitido mais de um ano, bem na nova era de tratamento e provavelmente recebeu pelo menos parte do novo antibiótico. O modelo de regressão agrupada produziu estatísticas inadequadas, mas não é claro se se trata de um artefacto do método de agregação ou reflexo do próprio modelo. Esperamos algum ajuste pobre devido à não linearidade dos dados, e as associações do modelo ainda são claras.