Traqueostomia em crianças: um procedimento antigo ainda em debate

traqueostomia é um dos mais antigos procedimentos cirúrgicos relatados em livros de medicina antigos. Tornou-se amplamente utilizado no século XIX durante as epidemias de difteria na Europa, e depois no século XX após uma série de epidemias devastadoras de poliomielite na década de 1950 . Por volta da virada do século XX, Jackson padronizou as indicações para a traqueostomia, a própria técnica e os instrumentos utilizados; ele desenvolveu anatomicamente tubos de traqueostomia corretos e pavimentou o caminho para a melhoria da técnica.o papel da traqueostomia na gestão ventilatória do adulto criticamente doente foi endossado pelo American College of Chest Physicians para melhorar o conforto dos pacientes, reduzir a incidência de pneumonia e facilitar o desmame respiratório . Os adultos clinicamente estáveis que necessitem de ventilação mecânica prolongada têm uma indicação para traqueostomia ; os doentes com insuficiência respiratória aguda, exacerbações agudas de doença pulmonar crónica, coma e perturbações neuromusculares podem também necessitar dela .embora a traqueostomia em adultos seja aceite, em crianças é considerada como um procedimento agressivo, mas com o tempo a indicação em pediatria mudou de um procedimento de emergência durante as epidemias de difteria e poliomielite para ajuda a crianças dependentes da ventilação assistida. Em crianças mais freqüentes indicações são de obstrução das vias aéreas superiores (deformidades craniofaciais, craniofacial e da laringe, tumores, e apneia obstrutiva do sono), laryngotracheal anormalidades (bilateral paralisia de cordas vocais, laringe obstrução grave tracheomalacia e estenose subglótica devido a intubação em prematuros), necessidade de longo prazo de ventilação (irreversível neuromuscolar condições e do sistema nervoso central, condições), doenças respiratórias crônicas (bronchopulmonary dysplasia em crianças de 1 ano ou menos) e a falha de extubação .

não existem dados sobre a incidência de traqueostomia em crianças ventiladas: numa pesquisa Canadiana , a traqueostomia é referida em menos de 1,5% das crianças ventiladas, e Lewis et al. , em uma análise de dados de 2.521 hospitais nos EUA, refere-se a uma taxa de 6.6 Crianças por 100.000 crianças-anos. Em adultos ventilados, a incidência de traqueostomia varia de 10 a 24%, dependendo da série de casos .o tempo ideal para a traqueostomia em crianças é controverso, superando o risco do procedimento e os benefícios esperados, que incluem a redução na duração da ventilação mecânica, a permanência na unidade de cuidados intensivos (UCI) e no hospital, e a diminuição na morbilidade e mortalidade . Pesquisas em adultos Ventilados indicam que a traqueostomia deve ser realizada medialmente entre 9-13 dias de ventilação mecânica . Em crianças ventiladas, a opção de traqueostomia é sugerida mais tarde, após 21-28 dias de ventilação mecânica. Uma explicação para este atraso pode ser a resolução mais rápida da síndrome de dificuldade respiratória aguda em crianças, em comparação com adultos .

no estudo longitudinal multicêntrico de 2 anos envolvendo 22 hospitais espanhóis por Pérez-Ruiz et al. neste número do Jornal respiratório Europeu, indicações, duração e complicações são relatadas em 249 crianças traqueostomizadas, com idade entre 1 dia e 18 anos no início do estudo. Tanto quanto sabemos, esta é a maior série de casos publicada na literatura inglesa sobre este tema. Nestes pacientes, a principal razão para a traqueostomia foi a ventilação prolongada, necessária como resultado de diferentes condições subjacentes; a Idade Média das crianças submetidas ao procedimento foi de 6 meses, com uma ampla faixa de idade (de 1 dia a 17 anos). 92 crianças (36,9%) necessitaram de ventilação mecânica durante o período de estudo, quer na UCI, quer em casa, demonstrando a necessidade de cuidados prolongados para a traqueostomia. Num inquérito realizado no Reino Unido, 933 crianças com menos de 17 anos de idade receberam ventilação a longo prazo e 22% delas foram traqueostomizadas . Apenas 9% de todos os pacientes foram tratados em unidades hospitalares, enquanto 91% foram atendidos em casa; estes dados enfatizam a importância do suporte de enfermagem e da ajuda educacional em casa na gestão da traqueostomia nestes pacientes. Além disso, no inquérito espanhol, o apoio educacional foi prestado em 79% dos casos, tanto no hospital como em casa .

a duração da traqueostomia em crianças mecânicas ventiladas pode depender de diferentes factores, em particular condições subjacentes, tais como doenças neuromusculares ou neurológicas, malformações cranianas, displasia broncopulmonar e a idade dos doentes. No papel espanhol, a duração da traqueostomia variou entre 1 dia e 19 anos, com uma duração mediana de 34 meses em crianças persistentemente traqueostomizadas durante o período de estudo de 2 anos . Em 130 crianças (45.4%) a intervenção da traqueostomia foi realizada com menos de 6 meses de idade, como resultado de uma condição predisposta à falência da extubação e à traqueostomia . Em adultos, a duração da ventilação mecânica é menor do que a observada em crianças, dependendo de diferentes doenças subjacentes e do uso de intervenção precoce versus retardada para a traqueostomia. Rumbak et al. realizou um estudo em 120 adultos comparando aqueles com uma traqueostomia precoce (dentro de 48 h) com aqueles com uma intervenção retardada (14-16 dias), e eles demonstraram que a traqueostomia precoce parece correlacionada a uma redução no tempo de ventilação mecânica. Os mesmos resultados foram obtidos por Flaatten et al. and by Möller et al. .no que diz respeito às complicações relacionadas com a traqueostomia em crianças, em estudos mais antigos, os dados mostraram uma taxa de complicação de 20-40%, 2-3 vezes superior à dos adultos, embora num estudo recente tenha sido notificada uma diminuição . As complicações estão relacionadas a um período de canulação prolongada e condições subjacentes persistentes . O estudo espanhol mostrou complicações em 46,9% das crianças: obstrução grave da cânula traqueostômica, infecção relacionada à traqueostomia e decanulação acidental foram as mais comumente observadas . Para reduzir o risco de complicações locais e gerais, diferentes técnicas para realizar traqueostomia são usadas em adultos, como traqueostomia dilatacional percutânea, ainda pouco usado em crianças .a taxa de mortalidade em crianças traqueostomizadas no estudo espanhol é de 12.5%, apenas ligeiramente inferior ao comunicado por Kollef et al. em adultos com traqueostomia precoce; a taxa de mortalidade é maior em pacientes gravemente doentes. Nos últimos anos, a melhoria da tecnologia em crianças pequenas reduziu o risco de mortalidade relacionada com a traqueostomia, mesmo em crianças com peso muito baixo .em conclusão, a traqueostomia é amplamente realizada em crianças, apesar dos avanços da ventilação mecânica não invasiva. No entanto, os estudos multicêntricos com grandes pacientes coortes estão faltando e alguns aspectos da traqueostomia ainda em debate precisam ser esclarecidos, por exemplo, se, quando e como realizar a traqueostomia, e quando pará-la.Pérez-Ruiz et al. contribuir para manter vivo o interesse neste antigo procedimento ainda em debate.

• ©ERS 2012

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