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Descrito em 1950 por Phillips Thygeson em um relato de caso, série Thygeson do superficial punctate ceratite (TSPK) é um insidioso, crônica e recorrente transtorno, caracterizado por pequenas e elevados oval intra-epitelial corneal, esbranquiçada-cinzento, opacidades, estendendo-se a toda a superfície anterior da córnea de ambos os olhos. As lesões da córnea mostram uma tendência para a distribuição da área pupilar central com inflamação conjuntival ligeira ou ausente e sem associação à doença sistémica.
Epidemiologia
não Existem dados específicos sobre a epidemiologia da doença. A TSPK pode afectar ambos os sexos, mas foi notificada uma incidência mais elevada nas mulheres. O início da doença ocorre entre a segunda e terceira décadas de vida, com uma faixa de 2,5 a 70 anos de idade (mediana: 29 anos). É provável que a prevalência e distribuição da doença seja subestimada, uma vez que poucas publicações podem ser encontradas nos últimos anos.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da TSPK permanece desconhecida. Ambos, mecanismos virais e imunológicos foram implicados. O adenovírus, o vírus herpes simplex e o vírus da varicela zoster foram todos implicados como possíveis causas da doença. No entanto, Braley e Alexander forneceram resultados questionáveis sugerindo que um vírus pode ser responsável pela TSPK, e em 1974, Lemp, et al isolou o vírus varicela zoster a partir da superfície da córnea de um menino de 10 anos com TSPK. Estudos mais recentes usando a reação em cadeia da polimerase( PCR), não foram capazes de detectar o vírus varicela zoster a partir dos olhos com TSPK, proporcionando dúvidas de que este vírus é um agente causador.
Por outro lado, também foi proposta uma etiologia baseada no sistema imunológico, uma vez que a presença do HLA-DR3, uma molécula MHC classe-II associada a genes de resposta imunitária e múltiplos distúrbios autoimunes (enteropatia glúten, síndromes de Addison e Sjögren, lúpus eritematoso sistémico, diabetes mellitus) tem sido implicada positivamente em doentes com TSPK.
manifestações Clínicas
a doença é geralmente bilateral, mas pode ser assimétrica. Os doentes sentem frequentemente fotofobia, lacrimejo, ardor, sensação de corpo estranho e irritação durante as exacerbações. Dor e visão turva também são comuns . Pode estar presente vermelhidão dos olhos ou secreção mucosa. O curso da doença é variável, um episódio pode durar de 1 a 2 meses e a remissão pode demorar até 6 semanas. Acredita-se que após 4 anos a doença desaparece na maioria dos casos sem complicações. No entanto, há relatos de pacientes observados ao longo de mais de 20 anos com TSPK em um liquidar de um uso crônico de esteróides, e em um caso, a doença durou 41 anos.
a TSPK típica é uma lesão oval redonda elevada ou plana, de forma cinza-esbranquiçada, ocupando a área da córnea intra-epitelial central sem edema estromal subjacente ou inflamação. A lesão aguda pode manchar minimamente com fluoresceína e pode ou não manchar com corantes vitais (rosa bengala ou verde de lissamina). Em ocasiões, a lesão é descrita como estrelada, e nos estágios tardios, uma cicatriz sub-epitelial pode ser notada. Cerca de 20 deles estão presentes em cada olho, mas até 50 lesões foram relatadas. As lesões tendem a desaparecer sem deixar vestígios ao longo de 4 a 6 semanas. A sensibilidade da córnea é geralmente preservada ou ligeiramente diminuída. A conjuntiva permanece tranquila, mas em alguns casos, pode também ser encontrada vermelhidão e formação de filamento.
patologia
a histopatologia da TSPK é caracterizada por edema intra e intercelular ao nível do epitélio da córnea, bem como exsudados sob as lesões. Outras anormalidades foram encontradas no plexo do nervo subepitelial, na membrana de Bowman, e no estroma anterior; estas alterações são mais graves nos olhos com uma maior duração de TSPK. Sob microscopia confocal, os queratócitos apresentam núcleos altamente reflexivos e corpos celulares de tamanho, orientação e forma irregulares. Estas alterações estavam presentes sob as lesões intra-epiteliais, e em outras áreas onde as lesões não estavam presentes. Pensa-se que estejam relacionados com a duração da doença, e não foram observados nos controlos normais. Não há evidência da presença de células inflamatórias nas áreas do estroma da córnea adjacentes às lesões intra-epiteliais. Em um estudo mais recente usando microscopia confocal, Kobayashi encontrou três achados que estavam consistentemente presentes em todos os pacientes com TSPK: agregados de depósitos altamente refletivos com uma aparência semelhante a um vetor estelar que podem corresponder a lesões pontuadas nas camadas epiteliais superficiais e basais, invasão de células de Langerhans na camada epitelial basal e névoa subepitelial. diagnóstico diferencial
baseado no curso clínico e nas manifestações clínicas da doença, particularmente as lesões típicas da córnea, o diagnóstico da TSPK não deve representar um problema. No entanto, existem várias entidades clínicas que podem se assemelhar TSPK e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial:
- Estafilocócicas ceratite epitelial
- Pneumocócica conjuntivite
- a blefarite Seborreica
- Ceratoconjuntivite, seco (síndrome de Sjögren)
- Neurotrófico ceratite
- ceratite de Exposição
- Recorrentes erosão corneal síndrome
- Mapa-do ponto de impressões digitais distrofia
- ceratite Viral
- ceratoconjuntivite Vernal
- Outros: molusco contagioso, trauma.
tratamento
várias estratégias terapêuticas foram experimentadas ao longo dos anos para a gestão da TSPK, mas nenhuma delas resultou em sucesso total. Os antibióticos não têm sido eficazes até agora. Por outro lado, os antivirais têm mostrado resultados mistos. Embora tenham sido notificadas ligeiras melhorias com a terapêutica com trifluridina, a idoxuridina demonstrou causar opacidades e cicatrizes subepiteliais persistentes, pelo que está contra-indicada para a TSPK. os lubrificantes tópicos só são eficazes para aliviar parcialmente os sintomas clínicos da TSPK. Pelo contrário, os corticosteróides tópicos são considerados como esteio do tratamento para TSPK, porque eles são altamente eficaz no controle de ambos, os sinais e sintomas clínicos da doença, embora tenha havido um monte de não-comprovada especulações de que eles podem prolongar o curso clínico da doença. Um ponto importante do tratamento com corticosteróides para a TSPK é que, na maioria dos casos, eles devem ser gradualmente diminuídos durante um longo período de tempo (meses) até que uma dose pouco frequente, mas regular é alcançada (ou seja, semanal ou quinzenalmente). O objectivo da terapêutica com corticosteróides é administrar a dose mínima e a dosagem possível para controlar os sintomas da TSPK.
devido ao seu sucesso terapêutico e perfil de segurança comparado com corticosteróides, foi proposta ciclosporina tópica (CsA) como tratamento de primeira linha para doentes com TSPK. No entanto, a CsA não foi comparada com corticosteróides em um ensaio clínico controlado para o tratamento da TSPK, e um bem reconhecido inconveniente da CsA tópica está picando na instilação que pode comprometer a conformidade terapêutica.
outra alternativa para a TSPK grave é o uso de lentes de contato moles terapêuticas de uso prolongado, embora possam ocorrer complicações potenciais como queratite microbiana. As lentes de contacto melhoram os sintomas, cobrindo as lesões da córnea elevadas e os nervos, que estão constantemente em atrito com a conjuntiva palpebral durante o piscar. houve alguns relatos de casos de pacientes com TSPK tratados com keratectomia fototerápica por laser excimer (PTK) com melhoria apenas parcial dos sinais e sintomas, mas com alta taxa de recorrência das lesões da córnea, tornando-se nenhuma alternativa para o tratamento da doença.
resumo
em resumo, foram feitas as seguintes recomendações relativamente ao tratamento da TSPK. O curso benigno da doença requer o uso de colírios lubrificantes e esteróides tópicos de superfície, em doses baixas e pouco frequentes por períodos prolongados de tempo, com monitorização cuidadosa da pressão intra-ocular e formação de Cataratas. O CsA tópico pode ser usado como um tratamento alternativo aos esteróides, tendo em conta a possibilidade de intolerância e problemas de má conformidade. Em casos graves, lentes de contacto terapêuticas de uso prolongado podem ser utilizadas para o alívio dos sintomas da TSPK, monitorização de infecções da córnea e intolerância. Após o diagnóstico ser estabelecido, a doença pode durar por muitos anos com um curso clínico caracterizado por ceras e cisnes, e uma tendência a desaparecer sem sequelas clínicas.
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