Tendão Extensor Lacerações ao Pé

Um jovem é colocado em um departamento de emergência depois de uma elétrico gramado edger corte, através de seu trabalho de arranque e no dorso do seu pé direito. Ele tem uma laceração claramente contaminada de 5 cm x 1 cm no lado lateral, e um tendão subjacente é exposto. A sensação diminui em torno da ferida e ele é incapaz de estender ativamente seu quinto dedo do pé para além de uma posição neutra. Como diagnosticaria e repararia a lesão do tendão extensor? os requisitos para o uso de calçado protector no local de trabalho diminuíram a incidência de lesões profissionais. A maioria do calçado específico de trabalho, no entanto, deixa o dorsum do pé vulnerável a lesões bruscas, penetrantes e de corte.1,2 uma lesão fechada falhada com danos no tendão pode levar a incapacidade permanente e deformidade.13,4 é por isso que é crucial que os fornecedores de ED considerem a possibilidade de danos no tendão, mesmo na ausência de uma laceração profunda ou danos visíveis no calçado. há dois conjuntos de tendões superficiais no dorso do pé. Os tendões dos músculos extensor digitorum longus (EDL) e extensor alucis longus (EHL) são mais superficiais. Para estes são profundos os tendões do extensor digitorum brevis (EDB) e extensor alucis brevis (EHB) (Figura 1). A origem, inserção e funções de cada um são analisadas na Tabela 1.5

a Figura 1. Tendões extensores do pé dorsal. EDL e EHL são vistos em azul. EDB e EHB são vistos em verde. (Photo by James Powell)

Table 1. Resumo da origem, inserção e função dos músculos do pé dorsal pontos chave do exame físico porque é fácil se distrair com uma laceração profunda e sangrenta, têm uma abordagem sistemática para avaliar a função motora do pé. Certifique-se de testar:

• Extensão e flexão de cada dígito
• A capacidade de hyper-estender um dígito na articulação metatarsofalangeana
• Dorsiflexão do tornozelo

Comparar estes resultados para o pé afetado. A incapacidade de dorsiflexar o tornozelo pode representar uma deformidade no pé. Lembre-se que os dedos dos pés não são tão habilidosos como os dedos, e assim a falta de hiperextensão pode ser normal. inspeccionar e palpar todos os tendões do pé. Os tendões devem ser palpáveis – um tendão não palpável pode representar uma transecção! Neste caso, procure uma massa indolor próxima da lesão.3 Certifique-se de palpar pulsos distais. Se você não pode palpar um pulso, seu próximo passo é avaliar com um Doppler. gerir uma laceração do tendão Extensor do pé, obter um campo sem sangue, ajudará a identificar uma laceração do tendão e quaisquer danos neurovasculares. Se a hemostase não puder ser alcançada através do uso de lidocaína mais epinefrina e pressão direta inicial sozinho, uma abordagem baseada em torniquete pode ser tomada:

1. aplicar estofamento em torno do tornozelo.
2. Wosely wrap a pneumatic tourniquet (e.g. sphygmomanometer) over the cast padding.
3. elevar o membro durante pelo menos 1 minuto para ajudar na drenagem venosa.
4. inflar o punho até a pressão atingir> 260 mmHg. Fechar os tubos do punho com um hemostato pode ajudar a evitar uma fuga de pressão.
5. Enrole o punho com adesivo ou estofamento para evitar a desfrisagem do punho.a pressão do torniquete é tipicamente tolerada durante cerca de 20 minutos. A sedação pode ser usada para garantir conforto se for necessário mais tempo.O tempo máximo de torniquete antes de um aumento no risco de complicações é de aproximadamente 1 a 4 horas. As pálpebras nervosas transitórias estão associadas à pressão no local do torniquete, em vez da duração do uso.7,8 para melhorar a exposição, você pode considerar estender as incisões na borda da lesão, perpendicular ao eixo longo da ferida. Isto transforma a linha de laceração em uma forma’ Z’, e então as bordas podem ser suturadas abertas. (Figura 2).

   

   

   Figura 2. Extensão de uma laceração por meio de duas incisões perpendiculares ao eixo longitudinal da ferida e mantidas no lugar com suturas ou ganchos para a pele.

   LacerationRepair.com fornece um excelente vídeo da técnica acima:

   inspecção cuidadosa da ferida

   inspecção inclui avaliação para:

   • lesão no Tendão (enquanto move os dígitos em flexão e extensão)1
   • corpos estranhos
   • Qualquer tipo de ambiente nervo ou vaso de lesão

   Uma simples radiografia pode ser útil na identificação de qualquer fragmentos de vidro na ferida. A sensibilidade para corpos estranhos radiopáquicos é de quase 98%.1 é importante identificar os nervos próximos antes de reparar um tendão lacerado. Trauma acidental ou transecção de um nervo pode resultar em perda sensorial distal e potencialmente um neuroma doloroso.

   reparação de tendões extensores

   lacerações de tendões extensores muitas vezes requerem reparação de suturas (Quadro 2).

   Tabela 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration

   Percent Tendon Laceration	Recommendation
   100% (complete transection)	Suture repair of tendon
   ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area	Suture repair of tendon
   < 50% do tendão do área da secção transversal	reparo Sutura do tendão vs tratamento conservador*

   *Considerar fatores do paciente: por exemplo, o acompanhamento, o cumprimento, objetivos funcionais.se for feita uma reparação, pode ser aplicada com sucesso uma abordagem semelhante à utilizada para reparar um tendão extensor na mão (zona VI).4,6 uma reparação ideal usaria uma sutura trançada e não absorvível, (3-0 ou 4-0), usando uma técnica que enterra o nó, como um padrão de figura de oito. Um post anterior do AIEM revisou como reparar as lesões dos tendões extensores da mão e há alguma sobreposição na técnica. Reparação Da superfície da ferida, independentemente da reparação do tendão extensor, a superfície da ferida deve ser reparada. Para os doentes que são referidos a um ortopedista ou podólogo para reparação do tendão primário atrasada, apenas re-aproximar a camada epidérmica da ferida. Para pacientes cujos tendões são reparados no ED, esteja ciente de que há uma bainha fina de paratenon em torno do tendão. Isto pode ser tratado como uma parte do tecido conjuntivo circundante em termos de um fecho em camadas.9 Uma vez que os tendões extensores do pé não possuem uma bainha sinovial, suturas profundas que fecham o tecido conjuntivo sobre o tendão, seguidas de fechamento superficial da pele, serão suficientes para evitar adesões.6 bons resultados foram demonstrados na reparação de cada um dos tendões extensores do pé.4

   Splinting

   todos os doentes com supostas ou confirmadas lacerações nos tendões extensores devem ser fracturados numa parte posterior da perna curta em 90 graus (dedos neutros) durante 3-4 semanas para evitar mais danos.3,6 alguns médicos, no entanto, preferem splinting com os dedos dos pés em pequena extensão, de modo que há menos stress teórico sobre o tendão extensor.4 Outros recomendam splinting dinâmico contínuo, ou uma combinação de splinting estático seguido de splinting dinâmico por 6 a 8 semanas, oferecendo uma gama mais cedo de movimento e peso de rolamento, enquanto ainda restringindo a tensão no tendão afetado.10

   disposição

   lesão do tendão reparada ou lesão parcial não reparada ( 50%) lesão do tendão: o doente não deve suportar o peso na perna estilhaçada e seguir com um cirurgião ortopédico ou podólogo, dependendo dos Recursos Hospitalares.6 tipicamente isto será em 3-7 dias.

   suspeita de lesão no tendão, mas não consegue localizá-lo: o doente não deve suportar o peso na perna estilhaçada e acompanhar com urgência um cirurgião ortopédico ou pediatra em 1-3 dias.Na maioria dos casos, a reparação dos tendões atrasada até 10 dias resultará em resultados semelhantes aos do encerramento primário na avaliação inicial.de volta ao caso

   após irrigação e exposição, uma laceração parcial do tendão extensor de 10% foi descoberta no lado lateral do tendão EDL do quinto dígito, próximo à sua inserção (Figura 3). Como o paciente admitiu que não iria aderir a um plano de não-peso, sentimos que a força extra de uma sutura pode ajudar a evitar mais transecção. O tendão foi reparado com uma sutura 3-0 não-absorvível de figura-8. O tecido conjuntivo foi fechado em torno do tendão com suturas profundas absorvíveis por 4-0, e a epiderme foi fechada utilizando suturas horizontais de colchão não absorvíveis por 4-0 (Figura 4). O doente recebeu muletas e foi-lhe pedido que suportasse tanto quanto possível o peso até ao seguimento de 7-10 dias para remoção e reavaliação da sutura.

   

   

   a Figura 3. O direito do paciente de núcleo látero-dorsal do pé, mostrando o exposto EDL tendão do 5º dígito e um parcial (10%) de lesões na ponta da pinça (Foto: James Powell – usado com o paciente permissão)

   

   

   Figura 4. O pé dorsolateral direito do paciente mostra a ferida fechada. Observe a forma ” Z ” devido à Extensão dos apices para exposição. (Foto de James Powell – usada com permissão do paciente)

   Take Home Points

   1. Extensor tendon injuries of the dorsal foot are common in the setting of dorsal foot penetrating trauma.
   2. muitas lesões nos tendões extensores, incluindo as do extensor digitorum longus e extensor digitorum brevis, podem ser efetivamente reparadas no departamento de emergência.
   3. devem ser reparadas lacerações do tendão Extensor superiores a 50% da sua área transversal.
   4. O fecho primário das lacerações dos tendões extensores pode ocorrer dentro de 72 horas. Portanto, se a avaliação adequada não puder ser realizada, limpar e fechar a ferida e organizar o acompanhamento dentro de 72 horas para a reparação primária atrasada.
   5. o tamanho e a técnica da sutura são idênticos à reparação de uma lesão da zona VI dos tendões extensores na mão. Use uma sutura trançada 3-0 não absorvível, usando uma técnica de figura de oito.
   6. o doente não deve ter peso no pé afectado. O pé deve ser estilhaçado numa Tala posterior da perna com uma posição neutra e estendida dos dedos.
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