sobrevivência após paragem cardíaca em doentes em estado crítico

o surto da doença de coronavirus 2019 (COVID-19) está a colocar uma tensão considerável nos sistemas de saúde dos EUA, exigindo recursos agudos significativos e pondo em perigo os membros da equipa de cuidados de saúde através da infecção pelo ar.1 Muitos sistemas de saúde dos EUA estão agora a considerar como tratar doentes com COVID-19 que sofrem paragem cardíaca com base na presunção de sobrevivência pobre após ressuscitação em doentes com COVID-19.2 no entanto, dados empíricos sobre a sobrevivência da paragem cardíaca no COVID-19 dos Estados Unidos não estão disponíveis neste momento. Para informar este debate, relatamos dados de sobrevivência após ressuscitação cardiopulmonar em uma coorte de pacientes criticamente doentes com pneumonia ou sépsis que estavam recebendo ventilação mecânica em uma unidade de cuidados intensivos (UCI) no momento da prisão.usando Get com as Diretrizes-ressuscitação,um registro dos EUA de pacientes internados em parada cardíaca,3 identificamos todos os pacientes adultos (com idade igual ou superior a 18 anos) que foram submetidos a ressuscitação cardiopulmonar para um evento Índice de parada cardíaca hospitalar. Para simular nossa coorte de estudo o mais próximo possível da população COVID-19, restringimos nossa coorte a 5690 pacientes hospitalizados em uma UCI com diagnóstico de pneumonia ou sépsis durante a hospitalização e que estavam recebendo ventilação mecânica no momento da prisão entre 2014 e 2018. Os resultados do estudo incluíram sobrevivência até à descarga, sobrevivência com uma pontuação de 1 (Nenhuma a uma incapacidade neurológica ligeira) da categoria de desempenho cerebral (CPC) e sobrevivência com uma CPC de 1 ou 2 (não pior do que uma incapacidade moderada). Examinamos acima de sobrevivência resultados geral e estratificada por idade do paciente (classificado como <50, 50-59, 60-69, 70-79, e ≥80 anos), ritmo inicial (assistolia ou pulseless atividade elétrica versus fibrilação ventricular ou pulseless taquicardia ventricular) e se os pacientes estavam recebendo intravenosa vasopressors, no momento da prisão. Todas as análises foram realizadas utilizando SAS. O estudo foi revisado pela Mid America Heart Institute Institutional Review Board do Hospital de Saint Luke, que dispensou a exigência de consentimento informado. Devido à natureza sensível dos dados coletados para este estudo, os pedidos de acesso ao conjunto de dados de pesquisadores qualificados treinados em protocolos de confidencialidade de pessoas podem ser enviados para obter as Diretrizes–ressuscitação (org).

A Idade Média foi de 65 anos. Todos os pacientes estavam localizados em uma UCI e estavam recebendo ventilação mecânica no momento da prisão. O ritmo inicial de paragem cardíaca foi assistole ou PEA na maioria (87%) dos doentes e mais de metade (57%) também estavam a receber vasopressores intravenosos no momento da paragem. A taxa global de sobrevivência até à descarga foi de 12,5%. A taxa de sobrevivência com CPC de 1 ou 2 foi de 9, 2% e a sobrevivência com CPC de 1 foi de 6, 2%.

a tabela inclui taxas de sobrevivência global, sobrevivência com uma CPC de 1 ou 2, e sobrevivência com uma CPC de 1 em cada categoria de grupos etários, ritmo inicial e necessidade de vasopressores. A idade mais velha, o ritmo inicial de assístole ou ervilha e o uso de vasopressores foram associados a piores resultados de sobrevivência. Em doentes com idade ≥80 anos com assístole ou PEA na ventilação mecânica, a taxa global de sobrevivência foi de 6% e a sobrevivência com CPC de 1 ou 2 foi de 3, 7%. A sobrevivência com CPC de 1 nesse grupo foi de 1, 7%. Entre todos os pacientes com assistolia ou ERVILHA-de-cheiro, que eram também de receber vasopressors (n=2845, de 50% da coorte), <10% dos pacientes que tiveram alta com um CPC de 1 ou 2 e <7% tiveram alta com um CPC de 1, em todos os grupos etários. As taxas de sobrevivência correspondentes com uma CPC de 1 ou 2 e CPC de 1 foram de 2, 7% e 1, 2% no grupo de idade ≥80 anos com assistole/ervilha e em vasopressores. Observaram-se padrões semelhantes de sobrevivência por idade e uso vasopressor em doentes com fibrilhação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, embora as taxas globais tenham sido mais elevadas em comparação com doentes com assístole ou PEA. Em pacientes <50 anos de idade, com a ocorrência de fibrilação ventricular ou pulseless taquicardia ventricular que não estavam na vasopressors, a sobrevida geral foi de 26,1%, de sobrevivência com um CPC de 1 ou 2 foi de 22,0%, e de sobrevivência, com CPC 1 foi de 16,5%.

pensamos que estes dados podem ajudar a informar discussões entre pacientes, provedores e líderes hospitalares sobre políticas de ressuscitação e objetivos de cuidados no contexto da pandemia COVID-19, que está apresentando desafios sem precedentes para o sistema de saúde dos EUA. O fornecimento limitado de camas da UCI, ventiladores mecânicos e equipamentos de proteção individual já está colocando uma tremenda pressão sobre os sistemas de saúde. Apesar disso, um artigo recente no Washington Post observou que alguns hospitais já estão considerando ordens universais de não-ressuscitação em pacientes com covid-19 confirmada, potencialmente superiores aos desejos dos pacientes e suas famílias para ressuscitação.2 Além disso, uma recente discussão no BMJ destacou desafios semelhantes em como realizar a ressuscitação de forma eficaz sob estas circunstâncias.4

Embora os dados empíricos sobre reanimação resultados em pacientes com COVID-19 de os Estados Unidos não estão disponíveis no momento, um estudo recente de Wuhan, na China, encontraram uma sobrevida global de 2,9%, em 136 pacientes com COVID-19 que realizaram reanimação cardiopulmonar no hospital-parada cardíaca.No entanto, a extrapolação destes resultados para os Estados Unidos tem de ser feita com precaução. Em primeiro lugar, a sobrevivência da paragem cardíaca internada no hospital na China antes da pandemia COVID-19 é importante para o contexto. Um estudo de 2016 de Pequim que incluiu 1292 pacientes com parada cardíaca internada em 12 hospitais encontrou uma sobrevivência global de 9,1%, 6 que é muito menor em comparação com uma sobrevivência média de cerca de 25% nos EUA. Segundo, é possível que a baixa sobrevivência em pacientes com COVID-19 relatado no estudo de Wuhan são, em parte, porque o hospital foi severamente sobrecarregados com pacientes com COVID-19 e esforçou-se para prestar cuidados em UTI e suporte ventilatório para muitos pacientes gravemente doentes (83% dos pacientes incluídos no estudo tinham uma parada cardíaca em alas).até estarem disponíveis dados empíricos sobre a sobrevivência da paragem cardíaca para doentes com COVID-19 nos Estados Unidos, pensamos que os resultados do nosso estudo podem ajudar a informar o debate sobre cuidados de ressuscitação para doentes com COVID-19 nos Estados Unidos. Embora tenhamos encontrado baixas taxas globais de Sobrevivência e resultados neurológicos em uma coorte de pacientes selecionados da UCI que seriam mais semelhantes aos pacientes criticamente doentes com COVID-19, grande heterogeneidade nos resultados de sobrevivência com base no paciente, parada cardíaca e variáveis de tratamento ainda estava presente. A probabilidade de sobrevivência sem incapacidade neurológica grave (CPC de 1 ou 2) variou entre <3% e mais de 22% nos subgrupos-chave de doentes, enquanto a sobrevivência sem incapacidade ligeira (CPC de 1) variou entre cerca de 1% e 16, 5%. Tal grande variação nas taxas de sobrevivência sugere que uma prescrição geral de ordens do-not-ressuscitate em doentes com COVID-19 pode ser injustificada. Tal política geral também ignora o fato de que a experiência precoce da pandemia nos Estados Unidos revela que uma grande proporção de pacientes com COVID-19 <50 anos de idade e saudáveis.7 paragem cardíaca nestes doentes terá provavelmente um prognóstico diferente. Além disso, enquanto assistolia ou ERVILHA pode ser ritmos mais comuns no caso de uma parada cardíaca em pacientes com COVID-19 devido ao associada a hipóxia e a insuficiência respiratória, os pacientes também podem desenvolver arritmias ventriculares, devido às miocardite, e prolongamento do QTc (por exemplo, devido a tratamentos como a hidroxicloroquina), que pode ser reversível. Pensamos que, na ausência de dados de sobrevivência para ressuscitação em pacientes COVID-19, os médicos poderiam usar os dados de sobrevivência aqui apresentados para envolver pacientes e famílias em conversas significativas sobre a probabilidade de sobrevivência em caso de paragem cardíaca com base na idade, apresentando ritmo e gravidade da doença.as nossas conclusões devem ser interpretadas cuidadosamente. Embora tenhamos selecionado a nossa coorte para ser o mais próximo possível de pacientes com COVID-19 (ou seja, pacientes com pneumonia ou sépsis em suporte ventilatório em uma UCI no momento da prisão), as taxas de sobrevivência aqui relatadas representam um cenário melhor. É possível que os doentes com COVID-19 que tenham uma paragem cardíaca estejam mais doentes e possam, portanto, ter uma menor sobrevivência. Além disso, é provável que os cuidados de reanimação em doentes com COVID-19 no contexto dos cuidados de saúde sejam retardados devido à necessidade de utilizar equipamento de protecção individual, o que pode levar a uma maior sobrevivência em doentes com COVID-19. Em segundo lugar, a definição de pneumonia e septicemia utilizada neste estudo baseia-se na documentação do registo médico, que pode diferir de outros critérios (por exemplo, códigos de diagnóstico) utilizados para identificar doentes semelhantes. Em terceiro lugar, faltaram dados sobre as pontuações da CPC em 25, 8% de todos os sobreviventes, o que foi semelhante nos subgrupos de doentes. Assim, os cálculos dos resultados neurológicos basearam-se na proporção de sobreviventes com CPC 1 ou CPC 1 e 2 entre aqueles com pontuações documentadas de CPC. Finalmente, é provável que os hospitais que participam no Get com as Diretrizes–ressuscitação são motivados para melhorar a qualidade dos cuidados de reanimação e sua experiência pode não ser representativa de hospitais não participantes.em conclusão, descobrimos que numa coorte de doentes críticos na ventilação mecânica, os resultados de sobrevivência após ressuscitação hospitalar não eram uniformemente pobres. Estes dados podem ajudar a orientar as discussões entre pacientes, provedores e líderes hospitalares na discussão do uso adequado de ressuscitação para pacientes com COVID-19.o Dr. Girotra é apoiado por uma subvenção-piloto do Departamento de saúde do Espaço Rural. Este estudo foi financiado pelos Institutos Nacionais de Saúde (R01HL123980, Co-PI: Dr. Chan e o Dr. Nallamothu) e do Departamento de Assuntos de Veteranos, Pesquisa de Serviços de Saúde & Desenvolvimento (IIR 17-045, Dr Nallamothu). As opiniões expressas neste artigo são as dos autores e não representam o Departamento de assuntos de Veteranos.

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