Síndrome do túnel Radial

o problema

o nervo radial transporta fibras nervosas motoras e sensoriais do Plexo Braquial para o antebraço distal e mão. Durante o seu caminho sinuoso existem várias áreas de compressão que podem interferir no nervo radial causando sintomas distintos, dependendo do ponto de compressão. Curiosamente, a compressão do nervo interossesoso posterior (PIN) dentro do túnel radial pode causar duas síndromes contrastantes conhecidas como síndrome de PIN e síndrome de túnel radial (RTS). Dentro do túnel radial, há várias áreas potenciais de compressão, incluindo a coleira de Henry, o extensor carpi radialis brevis (ECRB) muscular e fibroso bandas entre o brachialis e brachioradialis músculos, a borda distal do supinator muscular, massa ocupando lesões (lipomas, gânglios, etc.), e mais comumente A Arcade de Frohse.

apresentação clínica

entalamento do nervo Radial ocorre frequentemente em doentes que participam em actividades ocupacionais e recreativas. Pacientes que apresentam sintomas de síndrome do túnel radial (RTS) podem ser difíceis de avaliar. Tipicamente, os pacientes terão dor intensa sobre o epicôndilo lateral que irradia distalmente e radialmente para o estilóide radial e polegar. Além disso, os pacientes muitas vezes queixam-se de dor sobre a wad móvel que é exacerbada com a atividade física, especialmente atividades de Elevação e atividades que envolvem rotação do antebraço, especialmente com extensão do cotovelo, flexão do pulso e pronação do antebraço, ou seja, abrir maçanetas da porta.a separação destes sintomas dos sintomas da epicondilite lateral pode ser difícil e desafiadora e mesmo 5-10% dos doentes podem apresentar-se com RTS concomitantes e epicondilite lateral. A avaliação inicial, incluindo história e exame físico, é crucial no tratamento adequado destes pacientes, uma vez que a maioria das modalidades de imagiologia não revelará quaisquer anormalidades. Curiosamente, a história de pacientes com RTS não envolverá qualquer fraqueza, incapacidade de segurar ou segurar objetos, ou dificuldade de estender o pulso ou dedos como esta é a apresentação típica da síndrome de PIN, que envolve esse mesmo nervo e área de aprisionamento, mas com sintomas puramente motores.os sintomas físicos da RTS estão em um espectro de Incrivelmente sutil com dor apenas distal ao epicondilo lateral a dor debilitante grave com pronação do antebraço, flexão do pulso ou extensão do cotovelo. Normalmente, os pacientes terão alguma sensibilidade sobre o antebraço dorsal distal ao epicôndilo lateral, exatamente onde o pino atravessa as cabeças profundas e superficiais do músculo supinador. Tipicamente, isso tem sido descrito como dor cerca de 3-4 cm distal para o epicôndilo lateral; no entanto, este nem sempre é o caso e é variável dependendo do hábito do corpo do paciente e cintura. (Figura 1)

Figura 1.representação esquemática da anatomia e localização do nervo radial.

Curiosamente, foi a experiência deste autor que o epicentro do estímulo doloroso pode ser localizada, tendo 80% do transepicondylar distância (distância entre o medial e lateral do úmero epicôndilo) e aplicando pressão a esta distância, a partir do epicôndilo lateral apontando para o estilóde radial. Além disso, a dor pode muitas vezes ser reproduzida com supinação resistida, pronação passiva com flexão do pulso, ou resistência à Extensão do dedo longo, que está em contraste direto com a extensão do pulso resistido, que é tipicamente um sintoma de epicondilite lateral.o teste mais específico utilizado para identificar a sua presença é a administração de um corticosteróide local no túnel radial com alívio dos sintomas. Quando isso é realizado, tem sido sugerido que o uso de um anestésico local de curta duração de ação pode ser usado para ajudar a determinar a colocação correta, produzindo uma paralisia do pino transitório confirmatório. Os estudos de imagem e de condução electromiogram/nervosa (EMG/NC) têm um papel mínimo na avaliação da RTS.a imagiologia por ressonância magnética (IRM) não é normalmente indicada para RTS no entanto pode mostrar um espaço ocupando lesão (tumor, lipoma, gânglio, bursite, etc.) ou evidência de epicondilite lateral. Em caso de síndrome de PIN, um lipoma deve ser de elevada suspeita e uma ressonância magnética obtida para excluir esta possibilidade. Estudos EMG e NC são tipicamente inconclusivos, uma vez que as fibras nervosas sensoriais não são avaliadas nestes estudos. No entanto, podem apresentar, em casos raros, síndrome do pino não detectado ou evidência de radiculopatia cervical.o tratamento da síndrome de RTS é uma tarefa difícil. Não foram realizados bons estudos para determinar o melhor algoritmo de tratamento para a síndrome de RTS. Normalmente, o tratamento começa de forma conservadora com a modificação da actividade, fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), alongamentos e estáticas. Os pacientes devem evitar posições que colocam o cotovelo em extensão, o pulso em flexão, e o braço em pronação, muito como digitar em um teclado.se o tratamento conservador não diminuir os sintomas do doente, pode tentar-se a descompressão Operacional. Tem sido sugerido de forma bastante arbitrária que o tratamento conservador seja realizado por um ano antes da intervenção cirúrgica.várias técnicas cirúrgicas foram descritas para a exploração cirúrgica e determinação cirúrgica do local de compressão do nervo radial. Dos descritos, a abordagem de divisão brachioradialis é tipicamente a mais utilizada.

na prática deste autor:

• o doente está posicionado em decúbito dorsal, com o braço / antebraço operativo num braço estreito.um torniquete é colocado na parte mais proximal do braço, dependente do hábito do doente. O braço é elevado durante 60 segundos sem utilizar uma manga/película de exsanguinação, e o torniquete é inflado para 250 mmHg (mínimo 100 mmHg acima da pressão arterial sistólica do doente).

• o braço é colocado numa posição de rotação neutra, com o polegar a apontar no mesmo plano que o úmero.

• uma linha é marcada no antebraço, com um marcador cirúrgico, ligando o ápice do epicondilo lateral ao processo estilóide radial. Uma incisão é então feita com um ponto central equivalente a 80% da distância transepicondilar, e estendida 2 cm proximalmente e distalmente ao longo da linha traçada (Figura 2).após a incisão completa da pele, a fáscia antebraquial é incisiva e as fibras musculares do músculo braquioradial são divididas por dissecção contundente.

• Uma vez concluída a dissecação fraccionada brachioradialis, as fibras superficiais do supinador tornar-se-ão visíveis, como observado pela sua diferente direção de fibras. O cirurgião agora será capaz de palpar o pino se movendo, com um dígito colocado suavemente no supinador, enquanto pronação-suprimento do antebraço. Sentir-se-á o nervo a mover-se por baixo do dígito palpável.

• Uma vez identificada a localização precisa do pino, a folha superficial do supinador pode ser cuidadosamente incisiva, em linha com o curso nervoso, e elevada longe do nervo abaixo. O nervo pode então ser localizado proximalmente e distalmente, com uma combinação de métodos de dissecação afiados e contundentes para liberar quaisquer locais de compressão. (Figura 3)

• bandas fibrosas tais como o bordo aponeurótico proximal do supinador pode simplesmente incisar, mas os locais arteriais e venosos de compressão podem precisar ser amarrados ou cauterizados com uma sonda bipolar de radiofrequência.uma vez removidos todos os locais de compressão, o torniquete deve ser deflacionado, a fim de identificar quaisquer potenciais vasos hemorrágicos e prevenir qualquer potencial hemorragia pós-operatória. O anestésico Local é infiltrado na incisão, e o doente é pré-avisado de que será experimentada uma queda do pulso até que o efeito anestésico local desapareça, entre 2 e 6 horas.as instruções pós-operatórias incluem gama activa e passiva completa de movimento, analgesia, conforme necessário, e crioterapia para ajudar a reduzir o inchaço e melhorar o controlo da dor. (Figura 4)

Figura 2.marcação cutânea pré-operatória com o antebraço em rotação neutra.

Figure 3.

Figure 4.

Pérolas e as Armadilhas da Técnica

Pérolas

• ao tentar identificar sites de compressão do PINO profundo para o superficial supinator folha, suave percussão do nervo trato resultará no pulso reflexo de dorsiflexão em uma zona de irritação.ao tentar localizar o pino no túnel radial, ocasionalmente pequenos ramos arborizantes perfuram por vezes a folha superficial do supinador. Estes pequenos ramos, se cuidadosamente rastreados proximalmente, ajudarão a levar a dissecação de volta para o tronco principal do nervo.

armadilhas

• Quando um doente não espera uma queda no pulso após a cirurgia com infiltração anestésica local para o controlo da dor pós-operatória, leva a muita insatisfação. Depois de uma descompressão completa, e infiltração anestésica local, informe o paciente de uma queda temporária no pulso.se a ferida for fechada sem verificar a presença de pequenas hemorragias nos vasos, o compartimento fechado com um volume crescente de hemorragias pode levar à compressão secundária do pino ou à síndrome do compartimento. Assim, esvazie o torniquete após descompressão do pino e cauterize todos os vasos sangrantes antes de fechar a ferida.

o Potencial de Complicações

• nervo Radial neuropraxia

• Secundário PIN de compressão

• a síndrome do Compartimento

Pós–operatório de Reabilitação

não Existem actualmente aceite/publicado em pós-operatório de protocolos de túnel radial de reabilitação. O uso de farpas pós-operatórias na supinação pode ajudar a diminuir os sintomas no período pós-operatório imediato, quando se espera que o inchaço seja um dos principais factores que contribuem para a continuação dos sintomas. Caso contrário, após a cicatrização, o doente pode ser libertado para aumentar gradualmente a sua actividade. Alguns pacientes podem necessitar de reabilitação com exercícios graduais de alongamento e fortalecimento devido a imobilização prolongada causando fraqueza contínua ou desuso da própria entidade clínica.em numerosos estudos, a libertação do túnel Radial mostrou ser eficaz no alívio dos sintomas em 67-92% dos doentes, no entanto estudos subsequentes revelaram apenas 40% de satisfação dos doentes com a sua cirurgia e ainda pior satisfação se o litígio correspondente ou as reivindicações de indemnização dos trabalhadores estiverem activas. De nota recente, o tratamento da síndrome de RTS pode ser problemático com a possibilidade de processos de doença concomitantes, tais como epicondilite lateral, radiculopatia cervical, e fenômenos de esmagamento Duplo, todos com resultados igualmente pobres.Huisstede, B.. “Interventions for Treating the Radial Tunnel Syndrome: a Systematic Review of Observational Studies”. O Diário da cirurgia manual. volume. 33. 2008. pp. 72.e71-72.e10. Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. “Radial tunnel syndrome: Long-term results of surgical descompression”. O Diário da cirurgia manual. volume. 22. 1997. pp. 889-896. Sarhadi, N. S.. “Radial tunnel syndrome: Diagnosis and management”. The Journal of Hand Surgery: British & European. volume. Volume 23. 1998. pp. 617-619. Sotereanos, D. G.. “Results of surgical treatment for radial tunnel syndrome”. O Diário da cirurgia manual. volume. 24. 1999. pp. 566-570.

resumo

os doentes que apresentem sinais de sintomas de RTS devem ter uma história completa e ser submetidos a exames físicos, focando-se no local da dor, movimentos que exacerbam os sintomas e possíveis diagnósticos alternativos ou processos concomitantes de doença. Os doentes com síndrome do túnel radial devem inicialmente ser tratados de forma conservadora com alteração da actividade e possivelmente com fragmentação. Se estes tratamentos falharem, as injecções de esteróides podem ser entretidas para tratar e diagnosticar o problema. Antes da intervenção cirúrgica, devem ser investigados diagnósticos alternativos e processos patológicos concomitantes antes da intervenção cirúrgica. Em última análise, o tratamento cirúrgico pode ser realizado se o alívio adequado dos sintomas não for alcançado com métodos não operativos. A cirurgia de libertação do túnel Radial mostrou ser eficaz no alívio dos sintomas, no entanto, muitos pacientes podem continuar a estar insatisfeitos, especialmente se o litígio correspondente ou reivindicações de indemnização do trabalhador estão presentes.