Recomendações de tratamento na menopausa

rev Chil OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

Documentos

recomendações de tratamento na menopausa

Marina Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi p. 3, Sergio Brantes G. 3, René Montaño V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo s. 4, Carlos Rencoret del v. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca d. 1,3

1sociedade chilena DE osteologia e metabolismo mineral. 2sociedade Chilena de Endocrinologia e Metabolismo. 3sociedade Chilena de climatério. 4sociedade Chilena de Mastologia. 5sociedade Chilena de Obstetrícia e Ginecologia.

resumo

O objetivo deste artigo é fornecer um guia prático de tratamento do climatério, devido à confusão produzida pelo estudo WHI em 2002. A TH só deve ser utilizada se existir uma indicação clara para a sua utilização. A paciente sintomática é a principal beneficiada do tratamento. Não existe um tratamento alternativo aos estrogénios ou estrogénio / progestina tão eficaz no alívio da sintomatologia e na redução de fracturas. La indicación de un tratamiento prolongado deve ser revisada anualmente.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonal de reemplazo, estudo WHI

RESUMO

O objetivo deste documento é fornecer um guia prático para o tratamento do ambulatório de climatério, devido à confusão produzida pelo estudo WHI, em 2002. A terapêutica hormonal de substituição deve ser utilizada quando existir uma indicação clara para a sua utilização. O doente sintomático é o principal beneficiário do tratamento. An alternative to estrogens or estrogen / progestin in the effective treatment of symptoms and reduction of fractures does not exist. The indication of a prolonged treatment must be reviewed annually.

KEY WORDS: Climacterium, menopause, hormone replacement therapy, WHI study

introdução

em Santiago, em 16 de outubro de 2004, reuniu-se um grupo de médicos pertencentes à Diretiva de diferentes sociedades científicas relacionadas com o tema da saúde feminina, para elaborar em conjunto um guia prático de tratamento durante o climatério. O objetivo é entregar um documento claro e consensual, dada a confusão

que ocorreu em médicos e pacientes após o início do estudo WHI em 2002.

NOMENCLATURA

neste documento será utilizada a seguinte nomenclatura: TH: terapia hormonal; TE: terapia com estrogénio; TEP: terapia com estrogénio + progestina; TEPs: sequencial; TEPc: contínua; TA: terapia com androgénio; TEA: Terapia com estrogénio + androgénio; TT: terapia com tibolona.

impacto da menopausa na saúde

o climatério produz uma mudança na fisiologia da mulher que pode ser desfavorável em aspectos de sua saúde e qualidade de vida.

consequências da menopausa

00001. Amenorreia, infertilidade.

00002. Sintomas vasomotores.

00003. Atrofia urogenital.

00004. Efeitos sobre a sexualidade:

associados ao hipoestrogenismo: diminuição do trofismo vaginal, dispareunia e distúrbio da integridade sensorial

associados ao hipoandrogenismo: diminuição da libido e do funcionamento do órgão erétil feminino.

00005. Alterações cognitivas: em estágios iniciais da pós-menopausa podem ser observadas alterações adversas na memória e na capacidade de concentração, mudanças na forma do pensamento e na capacidade de análise.

00006. Sintomas de tipo depressivo: O climatério pode provocar sintomas de tipo depressivo, sem constituir uma depressão crônica ou depressão maior. A TH não é tratamento de depressão crônica nem de depressão maior, mas pode ser um adjuvante à terapia específica.

00007. Distúrbios do sono: associado a sintomas vasomotores.

00008. Risco de demência: há controvérsias ao comparar os estudos de efeitos de TH, de acordo com esta comece perto do começo da vida pós-menopáusica, ou comece após quinze anos da menopausa (estudo WHIMS). Enquanto o tratamento precoce e mantido parece reduzir a incidência de diversas demências a longo prazo, A TH pode aumentar ligeiramente o risco de demência, vascular e não vascular, e a incidência de acidente vascular encefálico (AVE) em mulheres com mais de 65 anos.

00009. Osteoporose: Devido ao aumento da reabsorção óssea, que depende diretamente do grau de hipoestrogenismo. Condiciona um risco aumentado de fraturas, especialmente da coluna, quadril e antebraço.

000010. Risco cardiovascular: o hipoestrogenismo aumenta o risco coronariano afetando negativamente vários fatores de risco cardiovascular.

000011. Coagulação: A pós-menopausa está associada a um aumento desfavorável de alguns fatores de coagulação (fibrinogênio, fator VII, PAI-1).

000012. Composição corporal: Ocorre um aumento e redistribuição da massa gorda (tendência centrípeta) e uma diminuição da massa muscular. Uma resistência à insulina também pode ocorrer ou piorar.

000013. Efeitos na pele: podem ocorrer alterações tróficas da pele com diminuição do colágeno e elastina.

indicações de TH

00001. Sintomatologia climatérica: os sintomas decorrentes da instabilidade vasomotora (ondas de calor, diaforese, insônia) e a labilidade emocional relacionada a este período são aliviados pela TH.

00002. Atrofia Urogenital: Secura vaginal, dispareunia, infecções vaginais, prurido vaginal, disúria e urgência miccional melhoram com TH. Se a única indicação de th é a atrofia urogenital, o uso de estrogênios locais deve ser considerado.

00003. Prevenção e tratamento da osteoporose: a terapia estrogênica ou estrogênio / progestina é eficaz na prevenção da osteoporose e diminui o risco de fratura vertebral, de quadris e outras fraturas osteoporóticas. A terapia com raloxifeno diminui o risco de fratura vertebral em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose. A terapêutica com tibolona melhora os marcadores de substituição óssea e aumenta a densidade óssea, não havendo ainda publicações relativas ao impacto sobre o risco de fractura osteoporótica (estudo LIFT em curso). A mulher pós-menopausa com síndrome climatérica que requer tratamento hormonal está prevenindo a osteoporose e o risco de fratura osteoporótica. Na mulher assintomática do ponto de vista da síndrome climatérica, que requer tratamento para a osteoporose, deve-se preferir uma alternativa terapêutica antirresortiva óssea não hormonal como bisfosfonatos, raloxifeno, calcitonina. Na prevenção ou tratamento da osteoporose, é sempre mandatório recomendar uma ingestão adequada de cálcio (laticínios/suplemento) e vitamina D (exposição solar/suplemento) e atividade física regular.

00004. Falência ovariana prematura: A falência ovariana prematura está associada a sintomas climatéricos graves, deterioração da sexualidade e qualidade de vida, alto risco de osteoporose e possivelmente elevado risco cardiovascular. As mulheres afetadas por esta patologia têm indicação de TH, pelo menos até a idade média de apresentação da menopausa.

contra-indicações de TH

Existe um grupo de estados clínicos em que a TH pode produzir riscos maiores que benefícios:

0000 – início em idade mais velha ou depois de longo tempo de evolução desde a menopausa (em mulheres assintomáticas)

0000 – Estados protrombóticos ou trombose ativa

0000 – doença coronariana

0000 – acidente vascular encefálico

0000 – história pessoal de câncer de mama

0000 – história ou suspeita de tumor estrogênio – dependente (hiperplasia endometrial, adenocarcinoma do endométrio ou colo do útero)

0000 – hemorragia uterina de etiologia não precisa

0000 – insuficiência hepática aguda

tratamento

estrogénios

a dose de estrogênio deve ser a menor que alivie a sintomatologia vasomotora, evite a perda óssea e evite a atrofia urogenital.

dose inicial:

–	0,5-1,0 mg	estradiol oral
–	0,3-0,625 mg	estrogénios conjugados
–	25-50 µg	estradiol transdérmico
–	0, 5-1, 0 mg	estradiol gel

a dose pode ser ajustada aproximadamente aos 3 meses dependendo da resposta sintomática.

Duração

0000 – A duração depende da indicação do tratamento.

0000 – o tipo, a dose e a via de administração devem ser reavaliados anualmente.

0000 – A manutenção do tratamento para alívio da sintomatologia pode ser avaliada com a suspensão temporária da terapia (ou diminuição da dose) após 2 ou 3 anos de uso.

0000 – para prevenção e tratamento da osteoporose a TH é uma boa alternativa. No tratamento da osteoporose a longo prazo devem ser consideradas alternativas terapêuticas não hormonais.

0000 – o uso de estrogênios de ação local por via vaginal pode ser indicado em qualquer idade e usado por longos períodos de tempo para alívio da sintomatologia urogenital.

PROGESTINAS

0000 – uma progestina deve ser utilizada em mulheres com útero para proteger o endométrio.

0000 – não é necessário o uso de progestina em pacientes sem útero.

0000 – em esquemas sequenciais a progestina deve ser usada em dose adequada por 10-14 dias por mês.

0000-A evidência médica atual ainda não endossa o uso de progestinas em ciclos longos a cada 3 meses.

0000 – com uma dose baixa de substituição estrogénica, podem ser utilizadas doses mais baixas de progestina.

0000 – o uso de progestinas por via vaginal parece uma alternativa interessante, mas sua segurança ainda não está suficientemente apoiada.

0000 – há informações crescentes de que as progestinas comumente usadas em TH estão envolvidas no risco de câncer de mama e afetam negativamente os fatores de risco cardiovascular.

vias de administração

0000 – a via oral é a mais experiente. Tem como desvantagem o efeito de primeira passagem hepática que pode provocar um aumento de fatores de coagulação, triglicerídeos, angiotensinogênio e proteína C reativa (PCR).

0000 – A via transdérmica é de escolha em pacientes com hipertrigliceridemia, doença hepática e enxaqueca. Não aumenta a PCR e não aumentaria os fatores de coagulação, pode ser vantajosa em hipertensas. Tem como desvantagem a possibilidade de irritação dérmica.

0000 – A via vaginal é adequada e segura para mulheres com sintomatologia urogenital e sem sintomatologia climatérica sistêmica.

TIBOLONA

é um esteróide sintético classificado como STEAR (regulador tecidual seletivo da atividade estrogênica), sendo uma pró-droga com atividade progestagênica, androgênica e estrogênica. Alivia os sintomas vasomotores da menopausa, protege os tecidos urogenitais, tem efeitos benéficos sobre o humor e a libido, preserva a massa óssea e não aumenta a densidade mamária radiológica na maioria das usuárias. Seu efeito sobre o risco de câncer de mama não está esclarecido (estudo LIBERATE em andamento). Seu efeito na prevenção de fraturas ainda não foi estabelecido, mas está sendo avaliado no estudo LIFT.

SERMs (Raloxifeno)

Autorizado para a prevenção e tratamento da osteoporose; diminui o risco de fraturas vertebrais em mulheres pós-menopáusicas osteoporóticas. Sem ação na sintomatologia vasomotora ou no tecido urogenital. Existem estudos em desenvolvimento sobre seu efeito no sistema cardiovascular (estudo RUTH) e em quimioprevenção de câncer de mama (estudo STAR). No estudo MORE em mulheres osteoporóticas, demonstrou redução do risco cardiovascular em mulheres com fatores de risco cardiovascular e prevenção de câncer de mama.

FITOESTRÓGENOS

não são considerados medicamentos, portanto, não são necessários estudos de eficácia e segurança. A maioria dos estudos clínicos publicados não demonstra ação significativa nos sintomas vasomotores e no osso. A sua segurança clínica também não é suficientemente corroborada.

reposição HORMONAL e câncer

Mama

0000 – o risco de câncer de mama aumenta proporcionalmente com a idade da mulher.

0000 – em mulheres entre 50 – 59 anos de idade, o risco de câncer de mama invasivo é de aproximadamente 27 por 10.000 mulheres / ano.

0000 – os múltiplos estudos observacionais publicados mostram uma associação fraca entre o uso de TH e o risco de câncer de mama.

0000 – no estudo WHI, em seu ramo de estrogênios e progestinas combinadas, em mulheres entre 50 e 79 anos (média 63,2 anos), observa-se um aumento discreto do risco absoluto de câncer de mama, de 8 casos extra por 10.000 mulheres ano (equivalente a 0,08% de risco individual).

0000 – o ligeiro aumento do risco tem sido associado a um efeito promotor do crescimento de tumores pré-existentes diagnosticados precocemente e não a um efeito carcinogénico.

0000 – o risco aumentado de câncer de mama está associado à duração da exposição à TH combinada e volta a ser o de uma não usuária de TH dentro de 2 a 5 anos após a descontinuação do tratamento.

0000 – o segundo ramo do estudo WHI, maior estudo randomizado com estrogénio isoladamente em mulheres histerectomizadas, não mostra um aumento do risco de cancro da mama invasivo a 6, 8 anos de uso.

0000 – há informação crescente do papel negativo de algumas progestinas no risco de câncer de mama

0000 – não existem evidências científicas que demonstrem que os resultados do estudo WHI sejam extrapoláveis ao uso de outros esquemas, com distintos tipos de estrogênios e progestinas, vias de administração e outras doses.

ovário

0000-alguns estudos publicados sugeriram um ligeiro aumento da incidência. No entanto, não há evidências suficientes para estabelecer uma relação do uso de TH e risco de câncer de ovário na pós-menopausa.

0000 – A mortalidade no Chile por câncer de ovário não teve mudanças notáveis durante a última década.

endométrio

0000 – há evidências suficientes sobre o risco aumentado de câncer endometrial com o uso de estrogênios sozinhos. O risco é dependente da dose e tempo de exposição.

0000 – a adição de uma progestina em doses e duração adequada reverte o risco para o seu valor basal.

Cervicouterino

0000 – não existem evidências sobre uma possível relação entre câncer cervicouterino E TH.

0000 – em pacientes com este tipo de câncer não haveria contra-indicação atual para o uso de TH, exceto no caso de adenocarcinoma que é dependente de estrogênios.

Colon

0000 – existem numerosos estudos publicados que sugerem uma diminuição do risco com o uso de TH.

0000 – O estudo WHI em seu ramo de terapia combinada demonstrou redução significativa do risco de câncer de cólon. No entanto, o ramo de estrogênio não demonstrou mudança no risco.

TH e risco CARDIOVASCULAR

0000 – doença coronariana, acidentes vasculares encefálicos e doença tromboembólica aumentam com a idade.

0000-o hipoestrogenismo afeta negativamente vários fatores de risco cardiovascular e a TH modifica favoravelmente a maioria desses fatores de risco. Contudo, estudos de prevenção primária e secundária demonstraram aumento do risco coronariano, de acidentes cérebro-vasculares e de doença tromboembólica em usuárias de TH.

0000 – o aumento de infarto do miocárdio nas mulheres do estudo WHI, ramo e+P, ocorreu principalmente naquelas que iniciaram TH com mais de 10 anos de pós-menopausa e naquelas que tinham marcadores inflamatórios (PCR, IL-6) mais altos. Não houve aumento do risco de infarto do miocárdio no ramo E puros do estudo WHI.

0000 – não há evidências suficientes sobre o efeito da TH e o risco cardiovascular nos anos de pós-menopausa iniciais, mas o risco cardiovascular nessa etapa é baixo. As informações disponíveis na prevenção primária com TH desde o início da menopausa sugerem cardioproteção, mas não há estudos randomizados conclusivos.

0000 – não deve ser iniciado TH com o objetivo único de prevenir ou tratar doença coronariana, nem tampouco em mulheres com antecedente de doença coronariana, com alto risco de doença tromboembólica ou com antecedente de acidente vascular encefálico. Nestas mulheres deve-se avaliar o risco/benefício individual para decidir o início e/ou manutenção da TH na presença de síndrome climatérica.

conclusão

A TH deve ser usada somente quando houver uma indicação clara para seu uso. A paciente sintomática é a principal beneficiada do tratamento. Não existe um tratamento alternativo aos estrogénios ou estrogénio / progestina tão eficaz no alívio da sintomatologia e na redução de fracturas. A indicação de um tratamento prolongado deve ser revista anualmente e requer uma vigilância estreita da paciente.

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