carga da doença
a osteoporose é uma doença do esqueleto caracterizada pela perda de massa óssea, deterioração microarquitectural do tecido ósseo e declínio da qualidade óssea que leva a um aumento da fragilidade óssea e risco de fracturas.9,12 a Organização Mundial de Saúde define osteoporose como a densidade óssea na anca ou coluna que é pelo menos 2,5 SDs (ou seja, pontuação t ≤ – 2.5) abaixo da densidade óssea média de uma população de referência de mulheres jovens saudáveis, presumivelmente no pico da massa óssea.29
nos Estados Unidos, a prevalência estimada de osteoporose entre a população da comunidade com idade igual ou superior a 50 anos em 2010 foi de 10,3% (10,2 milhões de adultos), com base nos dados do Exame Nacional de Saúde e nutrição.Após os 50 anos de idade, a prevalência de osteoporose é maior nas mulheres do que nos homens (15, 4% vs 4, 3%, respectivamente).1 a prevalência de osteoporose varia de raça/etnia e é mais elevada em adultos mexicanos-americanos (13,4%) e não-hispânicos brancos (10,2%) e mais baixa em adultos negros não-hispânicos (4,9%).1 a prevalência da osteoporose aumenta drasticamente com a idade, passando de 5,1% nos adultos com idades compreendidas entre os 50 e os 59 anos para 26,2% nos adultos com idade igual ou superior a 80 anos.1 à medida que a população dos EUA envelhece, projecta-se que o número de pessoas que vivem com osteoporose também aumente. O número de adultos com mais de 50 anos de idade com osteoporose aumentará de 10,2 milhões em 2010 para cerca de 12,3 milhões em 2020 e 13,6 milhões em 2030.1 com Base no sistema de Saúde a Eficácia de Dados e Informações do Conjunto de dados, a taxa de mulheres com idades entre 65 a 85 anos matriculados no Medicare, que relataram nunca ter um teste de densidade óssea aumentada a partir de 64,4% para de 71,3% em 2006 e de 73.8%, para de 79,3% em 2016.30
Em 2005, cerca de 2 milhões de fraturas osteoporóticas ocorreu nos Estados Unidos.3 Cerca de 40% das pessoas que sofrem de uma fractura não conseguem andar de forma independente ao fim de 1 ano, e 60% necessitam de assistência com pelo menos 1 actividade essencial da vida diária.As fracturas da anca representam uma grande parte da morbilidade e mortalidade associadas às fracturas osteoporóticas, com 21% a 30% dos doentes a morrerem no período de 1 ano após uma fractura da anca.A osteoporose é geralmente assintomática até ocorrer uma fractura; a prevenção das fracturas osteoporóticas é o principal objectivo de uma estratégia de despistagem da osteoporose.
âmbito da revisão
a USPSTF encomendou um estudo sistemático de evidências 4, 6 para procurar evidências atualizadas desde a revisão anterior em 2011 e examinar novas evidências sobre rastreio e tratamento de fracturas osteoporóticas em homens e mulheres. A revisão também procurou obter provas sobre os instrumentos de avaliação de Risco, Os intervalos de rastreio e a eficácia do rastreio e do tratamento em subgrupos. O USPSTF definiu a população de rastreio como mulheres pós-menopáusicas e homens mais velhos sem fracturas osteoporóticas anteriores conhecidas e sem condições de co-morbilidade conhecidas ou utilização de medicação associada à osteoporose secundária. A revisão excluiu adultos com menos de 40 anos, bem como adultos SEM condições conhecidas que possam aumentar o risco de quedas.a precisão dos testes de rastreio e das ferramentas de Avaliação do risco clínico
DXA
p>o teste de medição óssea com DXA central é o método mais utilizado e estudado para o diagnóstico da osteoporose. A DXA Central utiliza radiação para medir a DMO nos locais ósseos centrais (anca e coluna lombar), que é o padrão estabelecido para o diagnóstico da osteoporose e para orientar as decisões sobre o tratamento. O DXA também pode ser utilizado em zonas ósseas periféricas (como o antebraço e o calcanhar inferiores) para identificar pessoas com uma massa óssea baixa .; no entanto, a maioria das orientações terapêuticas recomenda o acompanhamento com a DXA central antes de iniciar o tratamento para a osteoporose. A triagem com DXA periférica e outras técnicas de imagem podem ajudar a aumentar o acesso à triagem em locais geográficos (por exemplo, zonas rurais) onde as máquinas que executam DXA central podem não estar disponíveis. O USPSTF identificados 2 estudos (n = 712) que informou sobre a precisão de periféricos DXA no calcâneo para identificar a osteoporose, em comparação com DXA central, a área sob a curva (AUC) variou de 0,67 para 0,80 em mulheres com média de idade de 61 anos.4, 32, 33
QUS
Ecografia quantitativa é outra técnica de imagiologia utilizada em locais ósseos periféricos (mais comumente o calcâneo), e não requer exposição à radiação. Em comparação com a central DXA, a AUC para QUS medido no calcâneo em mulheres variou de 0,69 a 0.90, com uma pool de estimativa de 0,77 (IC 95%, de 0,72-0.81; 7 estudos; n?=?1969).Nos homens, a AUC variou entre 0, 70 e 0, 93, com uma estimativa conjunta de 0, 80 (IC 95%, 0, 67-0, 94; 3 estudos; n?=?5142).No entanto, o QUS não mede a DMO, ou seja, os actuais critérios de diagnóstico para a osteoporose. Além disso, os ensaios de terapêutica medicamentosa para o tratamento da osteoporose geralmente utilizam a medição central da DMO da DXA como critérios para a inclusão de populações em estudo.Assim, antes que os resultados QUS possam ser utilizados rotineiramente para iniciar o tratamento sem qualquer outra medição DXA, é necessário desenvolver um método de conversão ou adaptação dos resultados QUS à escala DXA.Ferramentas de Avaliação do risco clínico o USPSTF avaliou a precisão das ferramentas de avaliação do risco clínico para identificar o risco de osteoporose. Muitas destas ferramentas também podem ser usadas para calcular o risco de futuras fraturas; no entanto, o USPSTF centrou-se na sua precisão para identificar a osteoporose, uma vez que todos os estudos de tratamento avaliados pelo USPSTF incluíram doentes com base em testes de medição óssea, especificamente a medição central da DXA da DMO. As ferramentas mais frequentemente estudadas nas mulheres foram o ORAI (10 estudos; n?=?16. 780), OSIRIS (5 estudos; n?=?5649), OST (13 estudos; n?=?44.323), e SCORE (8 estudos; n?=?15,362). As AUCs agrupadas para estas ferramentas foram todas semelhantes e variaram entre 0, 65 e 0, 70. A ferramenta FRAX( sem DMO), que foi amplamente estudada como uma ferramenta de avaliação de risco clínico para prever o risco de fractura, tem um desempenho semelhante na sua capacidade de identificar a osteoporose( intervalo AUC, 0, 58-0, 82; 4 estudos; n?=?22,141).Estas ferramentas de avaliação do risco clínico podem ser aplicadas a mulheres pós-menopáusicas com menos de 65 anos que estejam em maior risco de osteoporose para ajudar os clínicos a determinar quem deve ser avaliado com testes de medição óssea. Há menos estudos disponíveis que avaliam o desempenho destas ferramentas especificamente em mulheres mais jovens, e 1 estudo sugeriu que FRAX é inferior ao OST e pontuação na discriminação de mulheres com osteoporose.34 no Entanto, em estudos revisados pelo USPSTF, o intervalo de AUCs dessas ferramentas (ORAI, OSÍRIS, OST, PONTUAÇÃO, e FRAX) para identificar a osteoporose em mulheres com menos de 65 anos foram semelhantes para o pool AUCs para mulheres de todas as idades; a AUC do indivíduo estudos clínicos instrumentos de avaliação do risco em mulheres com menos de 65 anos variaram de 0,58 a 0,85.A Tabela 2 fornece mais informação sobre estes instrumentos de avaliação de riscos clínicos e limiares habitualmente utilizados para determinar o risco de osteoporose.um único estudo controlado de qualidade justa (n?=?12. 483) avaliou o efeito do rastreio da osteoporose nas taxas de fracturas em mulheres pós-menopáusicas com idades compreendidas entre os 70 e os 85 anos.4-6 Neste estudo relataram que não houve diferença significativa no desfecho primário de qualquer fratura osteoporótica em mulheres rastreadas com FRAX vs mulheres que recebem cuidados habituais (de 12,9% vs 13,5% a; hazard ratio , a 0,94 ). Também não houve diferença significativa para a incidência de todos os clínicos de fraturas (de 15,3% vs 16.0%; HR, a 0,94 ) ou mortalidade (de 8,8% vs 8.4%; HR, 1.05 ). No entanto, o estudo relatou uma redução estatisticamente significativa na incidência de fracturas da anca (2, 6% vs 3, 5%; HR, 0, 72 ).4-6
o USPSTF analisou a evidência de terapias medicamentosas para a prevenção primária de fracturas osteoporóticas. A grande maioria dos estudos foram realizados exclusivamente em mulheres pós-menopáusicas; apenas 2 estudos foram realizados em homens.De um modo geral, o USPSTF concluiu que as terapêuticas medicamentosas são eficazes no tratamento da osteoporose e na redução das fracturas em mulheres pós-menopáusicas.os bifosfonatos
bifosfonatos
bifosfonatos foram estudados com maior frequência; o USPSTF identificou 7 estudos sobre o alendronato, 2 ensaios sobre o ácido zoledrónico, 4 ensaios sobre o risedronato e 2 ensaios sobre o etidronato.Foram realizados todos os estudos, excepto 1, em mulheres pós-menopáusicas. Para as mulheres, verificou-se que os bifosfonatos reduzem significativamente as fracturas vertebrais (risco relativo , 0, 57 ; 5 estudos; n?=?5433) e fracturas não vertebrais( RR, 0, 84; 8 estudos; n?=?16, 438) mas não fracturas da anca ( RR, 0, 70; 3 estudos; n?=?8988).No entanto, a maioria dos estudos relativos a fracturas da anca pode ter sido insuficiente para detectar uma diferença neste resultado. No único estudo dos homens (n?=?1199), verificou-se que o ácido zoledrónico reduz as fracturas vertebrais morfométricas (RR, 0, 33) mas não as fracturas clínicas não vertebrais (rr, 0, 65).4, 15
Raloxifeno
apenas 1 estudo (n?=?7705) relativamente ao raloxifeno, foram cumpridos os critérios de inclusão para a revisão. O estudo avaliou o tratamento com raloxifeno em mulheres pós-menopáusicas e encontrou uma redução nas fracturas vertebrais (RR, 0.64) mas não fracturas não vertebrais (RR, 0, 93 ).4
Denosumab
o USPSTF identificou 4 estudos que avaliaram o denosumab; contudo, apenas 1 estudo foi adequadamente alimentado para detectar uma diferença nas fracturas. Este estudo (n?=?7868) avaliou o tratamento com denosumab em mulheres e encontrou uma redução significativa nas fracturas vertebrais (RR, 0, 32), fracturas não vertebrais (rr, 0, 80) e fracturas da anca (RR, 0, 60 ).4, 35
hormona paratiroideia
a USPSTF reviu os resultados de 2 ensaios sobre a hormona paratiroideia. Um julgamento (n?=?2532) nas mulheres, verificou-se uma redução significativa das fracturas vertebrais (RR, 0, 32 ) mas não das fracturas não vertebrais (RR, 0, 97 ).4, 36 o outro ensaio, realizado em homens, encontrou uma redução não significativa nas fracturas não vertebrais (RR, 0, 65 ) quando comparou a dose aprovada pelo FDA de 20 µg / d vs placebo (n?=?298).4, 16 no entanto, o número de fracturas no estudo foi reduzido e o estudo foi interrompido precocemente devido a preocupações acerca do osteossarcoma encontradas em estudos em animais.embora o USPSTF não tenha identificado quaisquer estudos sobre estrogénio para a prevenção primária de fracturas que cumpriam os critérios de inclusão, a revisão anterior concluiu que o estrogénio reduz as fracturas vertebrais com base em dados do ensaio da Iniciativa para a saúde Das Mulheres.12
potenciais danos ao rastreio e ao tratamento
um ensaio avaliou o efeito do rastreio na ansiedade e qualidade de vida e não detectou qualquer diferença entre grupos de intervenção rastreados e não curados.4-6 os potenciais danos adicionais do rastreio da osteoporose incluem resultados de testes falsos-positivos, que podem levar a um tratamento desnecessário, e resultados de testes falsos-negativos. O USPSTF analisou vários estudos que relataram danos de vários medicamentos para a osteoporose.De um modo geral, o USPSTF determinou que os potenciais danos das terapias com fármacos para a osteoporose são pequenos.os bifosfonatos bifosfonatos
semelhante à evidência sobre os benefícios da terapêutica medicamentosa para a prevenção primária das fracturas, a evidência mais disponível sobre os danos é para os bifosfonatos. O USPSTF identificou 16 estudos sobre o alendronato, 4 estudos sobre o ácido zoledrónico, 6 estudos sobre o risedronato, 2 estudos sobre o etidronato e 7 estudos sobre o ibandronato que relataram danos. Globalmente, com base em análises agrupadas, os estudos com bifosfonatos não demonstraram um risco aumentado de interrupção (RR, 0, 99; 20 estudos; n?=?17, 369), acontecimentos adversos graves (RR, 0, 98 ; 17 estudos; n?=?11, 745), ou acontecimentos gastrointestinais superiores (RR, 1, 01 ; 13 estudos; n?=?20,485).4 a evidência sobre bifosfonatos e acontecimentos cardiovasculares é mais limitada e geralmente não mostra diferença significativa ou aumentos não significativos na fibrilhação auricular com a terapêutica com bifosfonato. Foram levantadas preocupações sobre a osteonecrose da mandíbula e fracturas atípicas do fémur com a terapêutica com bifosfonato. O USPSTF encontrou apenas 3 estudos que relataram osteonecrose da mandíbula, e nenhum destes estudos encontrou quaisquer casos.A revisão anterior12 observou uma série de Casos da FDA que relatou osteonecrose da mandíbula com uso de bifosfonato em doentes com cancro. Uma revisão sistemática mais recente que não preencheu os critérios de inclusão (porque incluiu populações com uma fractura anterior) encontrou maior incidência de osteonecrose da mandíbula com uso de bifosfonato intravenoso e com uso mais longo. Nenhum estudo que preenchesse os critérios de inclusão para a presente revisão relatou fracturas atípicas do fémur, embora alguns estudos e revisões sistemáticas que não cumpriram os critérios de inclusão (devido à população errada do estudo, ao desenho do estudo ou ao comparador de intervenção) tenham relatado um aumento nas fracturas atípicas do fémur com uso de bifosfonato. Nenhum estudo relatou quaisquer casos de insuficiência renal, embora a FDA tenha adicionado um rótulo de aviso observando que o ácido zoledrónico está contra-indicado em certos doentes. Três ensaios que relataram danos nos bifosfonatos incluíram homens (quer combinando resultados para homens e mulheres ou Incluindo apenas homens); os resultados foram consistentes com os das mulheres no risco de descontinuação, acontecimentos adversos graves e acontecimentos gastrointestinais superiores.
Raloxifeno
seis ensaios da terapêutica com raloxifeno em mulheres notificadas com vários danos. As análises agrupadas não mostraram aumento do risco de descontinuação devido a acontecimentos adversos (RR, 1, 12 ; 6 estudos; n?=?6438) ou aumento do risco de cãibras nas pernas (RR, 1, 41 ; 3 estudos; n?=?6000).No entanto, as análises revelaram uma tendência não significativa para o aumento do risco de trombose venosa profunda (RR, 2.14; 3 estudos; n?=?5839), bem como um risco aumentado de afrontamentos (RR, 1, 42 ; 5 estudos; n?=?6249).O estudo anterior 12 revelou um aumento do risco de acontecimentos tromboembólicos com raloxifeno (RR, 1, 60 ).4
Denosumab
quatro estudos (n?=?8663) em mulheres pós-menopáusicas. As análises agrupadas não revelaram um aumento significativo da descontinuação (RR, 1, 14 ) ou de acontecimentos adversos graves (RR, 1, 12), mas encontraram um aumento não significativo de infecções graves (RR, 1, 89 ).Três estudos relataram taxas de infecção mais elevadas em mulheres a tomar denosumab, e uma análise mais aprofundada encontrou uma taxa mais elevada de celulite e erisipelas.Um estudo relatou não ocorrência de osteonecrose da mandíbula.4
hormona paratiroideia
um único estudo da terapêutica com hormona paratiroideia em mulheres (n?=?2532) relatou um risco aumentado de descontinuação (RR, 1.23) e outros efeitos adversos, tais como náuseas e cefaleias (RR, 2, 47 ).4, 36 considerando que um único estudo mais pequeno realizado em homens não revelou um risco aumentado de descontinuação (RR, 1, 94 ) ou cancro (RR, 0, 97 )4 utilizando a dose aprovada pelo FDA de 20 µg/d (n?=?298).4, 16
estrogénio
semelhante à evidência sobre os benefícios do estrogénio para a prevenção primária das fracturas, nenhum estudo cumpriu os critérios de inclusão para a presente revisão. No entanto, com base em achados do estudo Women’s Health Initiative trial, a revisão anterior encontrou um aumento da taxa de eventos da vesícula biliar, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso com a terapêutica com estrogênio, e um aumento do risco de incontinência urinária durante 1 ano de acompanhamento.4,12 Mulheres que tomam combinados de estrogênio e progesterona tiveram um risco aumentado de cancro da mama, doença coronariana, provável demência, vesícula biliar eventos, acidente vascular cerebral, e tromboembolismo venoso em comparação com mulheres que tomam um placebo, e um aumento do risco de incontinência urinária durante 1 ano de seguimento.4, 12
estimativa da Magnitude do benefício líquido
o USPSTF encontrou provas convincentes de que os testes de medição óssea são precisos para detectar osteoporose e prever fracturas osteoporóticas em mulheres e homens. O USPSTF encontrou provas adequadas de que os instrumentos de avaliação do risco clínico são moderadamente precisos na identificação do risco de osteoporose e de fracturas osteoporóticas.o USPSTF encontrou provas convincentes de que as terapêuticas medicamentosas reduzem as taxas de fracturas subsequentes em mulheres pós-menopáusicas. O benefício do tratamento da osteoporose detectada através do ecrã é pelo menos moderado em mulheres com 65 anos ou mais e em mulheres mais jovens pós-menopáusicas com risco de fractura semelhante. Os efeitos nocivos do tratamento variam entre os pequenos bifosfonatos e hormona paratiroideia e os pequenos a moderados para o raloxifeno e o estrogénio. Por conseguinte, o USPSTF conclui com alguma certeza que o benefício líquido do rastreio da osteoporose nestes grupos de mulheres é, pelo menos, moderado. O único estudo que avaliou directamente o efeito do rastreio (com FRAX) nos resultados das fracturas foi geralmente consistente com esta conclusão.o USPSTF concluiu que a evidência é inadequada para avaliar a eficácia das terapias medicamentosas na redução das taxas de fracturas subsequentes em homens sem fracturas anteriores. Os tratamentos comprovados eficazes nas mulheres não podem necessariamente ter uma eficácia semelhante nos homens, e a evidência directa é demasiado limitada para tirar conclusões definitivas. Assim, o USPSTF conclui que a evidência é insuficiente para avaliar o equilíbrio dos benefícios e danos do rastreio da osteoporose nos homens.como a evidência se encaixa com a compreensão biológica?a baixa densidade óssea é um factor de risco para as fracturas, especialmente em adultos mais velhos. O rastreio da DMO baixa e o tratamento subsequente podem resultar num aumento da DMO e diminuir o risco de fracturas subsequentes e de morbilidade e mortalidade relacionadas com fracturas. A maior parte das evidências apoia o rastreio e o tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas; faltam provas para a prevenção primária nos homens, sendo necessária investigação futura. Não se pode assumir que os ossos de homens e mulheres são biologicamente os mesmos, especialmente porque a densidade óssea é afetada por diferentes níveis e efeitos de testosterona e estrogênio em homens e mulheres. Além disso, ocorre uma rápida perda óssea nas mulheres devido à perda de estrogénio durante a menopausa. Os homens tendem a ter fracturas numa idade mais avançada do que as mulheres, quando o risco de co-morbilidade e mortalidade global são mais elevados; assim, o saldo líquido dos benefícios e dos danos do rastreio e do tratamento da osteoporose nos homens não é claro.
resposta ao comentário público
uma versão do rascunho desta Declaração de recomendação foi postada para comentário público no site da USPSTF de 7 de novembro de 2017 a 4 de dezembro de 2017. Em resposta a comentários, o USPSTF adicionou à secção de Discussão Informação sobre a exactidão de certos instrumentos de avaliação do risco clínico para identificar a osteoporose em mulheres com menos de 65 anos. Além disso, o USPSTF esclareceu que os adultos com certas condições que podem aumentar o seu risco de quedas ou aqueles que usam determinados medicamentos (tais como inibidores da aromatase) que podem aumentar o risco de fraturas são excluídos da presente recomendação. Alguns comentários manifestaram preocupação pelo facto de o USPSTF não recomendar a despistagem da osteoporose nos homens. Embora o USPSTF concorde que a prevenção das fracturas osteoporóticas nos homens é uma importante questão de saúde pública, não existem actualmente provas suficientes que demonstrem que o rastreio e o tratamento subsequente da osteoporose nos homens previnem as fracturas primárias. Os estudos que avaliaram o rastreio e o tratamento nos homens centraram-se em populações que estão fora do âmbito desta recomendação, tais como homens com antecedentes de fracturas anteriores ou homens a tomar determinados medicamentos que podem causar osteoporose secundária. O USPSTF está a pedir mais investigação no rastreio da osteoporose e no tratamento em homens, e esclareceu por que razão considerou as provas insuficientes para fazer uma recomendação a favor ou contra o rastreio em homens. Por último, o USPSTF actualizou a recomendação para incluir informações de um ensaio recente que avaliou o efeito directo do rastreio da osteoporose na incidência de fracturas.