Figure 3: Various “two-part” fractures.
“Four-part fractures” (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
além disso, as lesões podem incluir fracturas da superfície articular (fracturas da cabeça e fracturas da impactação) e ruptura da articulação glenoumeral (deslocação da fractura).
CT-scan pode ser útil na avaliação do envolvimento articular, grau de deslocamento, fraturas de impressão e fraturas de rim glenóide. Também pode ser útil quando a obtenção de uma visão axilar não é possível.a IRM não está normalmente indicada, a não ser que seja necessário avaliar a integridade do manguito rotador.
Caveat: A classificação Neer/Codman é usada ubiquitosamente, embora tenha sido visto ter uma confiabilidade bastante baixa (~50%) em estudos relatados. Infelizmente, os TAC também não ajudam muito. Isso pode ser uma função dos critérios arbitrários de 1 cm e 45 graus. Pode ser melhor para o deslocamento “superlotado” em alguns casos: por exemplo, tratar uma fratura de uma parte maior de tuberosidade como uma fratura de duas partes, como o fragmento pode facilmente impinge, mesmo que apenas 9mm ou 40 graus deslocados.as fracturas de úmero Proximal compreendem cerca de 5% de todas as fracturas. A incidência é de 300.000 por ano. O mecanismo é ou através de um trauma de alta energia em indivíduos mais jovens ou quedas de baixa energia em idosos. Os indivíduos mais velhos irão sofrer uma fractura devido a uma queda, especialmente se houver osteoporose subjacente. Mais de 2/3 das fracturas proximais do úmero são sustentadas pelas fêmeas. A maioria das fracturas proximais do úmero (85%) não estão localizadas.
diagnóstico diferencial
a lista de possíveis diagnósticos que poderiam explicar a apresentação típica de uma fractura do úmero proximal incluem uma deslocação do ombro, uma separação da articulação AC ou uma lesão escapular, espinal ou da costela. Note que especialmente em pacientes com trauma de alta energia, lesões concomitantes são comuns. Assim, a presença de uma fractura proximal do úmero não exclui um segundo diagnóstico músculo-esquelético. Também é importante excluir o diagnóstico de pneumotórax e hemotórax; axilar, suprascapular, ou lesão do nervo plexo braquial.; e danos na artéria axilar. Os danos no punho rotador são comuns com fracturas deslocadas.as fracturas proximais do úmero com feridas abertas (ou feridas abertas iminentes, por exemplo, a libertação da pele por fragmentos de ossos) requerem intervenção ortopédica urgente.
os doentes podem comunicar parestesias ou diminuição da sensação devido a inchaço difuso; uma avaliação neurovascular detalhada é justificada especialmente no estabelecimento destes sintomas. O nervo mais frequentemente ferido é o nervo axilar e pode ser testado mesmo sem mover o ombro, avaliando a sensação sobre o músculo deltóide e verificando pelo menos a contração deltóide isométrica.os impulsos periféricos podem permanecer palpáveis devido à circulação colateral. Uma lesão vascular pode ser suspeita devido ao mecanismo ou sinais de expansão do hematoma.
uma fractura de uma simples queda de uma altura de pé sugere osteoporose, bem como doenças subjacentes que causam queda.
uma indentação visível da pele sob o acrómio (um sulco subacromial) pode sugerir a deslocação da articulação glenoumeral.
opções de tratamento e resultados
fracturas minimamente deslocadas (fractura de uma parte) podem ser tratadas com um curto curso de imobilização numa Funda (10-14 dias) com movimentos precoces do ombro na forma de exercícios pêndulos a partir daí. O movimento passivo ou intervalo de terapia de movimento assistido ativo é melhor diferido até que a União óssea tenha ocorrido (tipicamente 6 a 12 semanas após a lesão).o tratamento de fracturas em duas partes depende das partes envolvidas. Fracturas anatômicas do pescoço, muitas vezes associadas a ruptura do suprimento sanguíneo, são difíceis de tratar sem cirurgia. Pelo contrário, fracturas cirúrgicas no pescoço e menores na tuberosidade geralmente podem sarar adequadamente com tratamento não operativo. Maior tuberosidade fraturas de duas partes são mais propensos a precisar de fixação cirúrgica, seja para reparar a disfunção do punho rotador que acompanha a fratura ou para evitar a impulsão de um fragmento com tradução superior.
manejo de fraturas de úmero proximal de três e quatro partes depende de múltiplos fatores e indicações cirúrgicas precisas ainda não estão definidas. A maioria das fracturas de três e quatro partes deslocadas em pacientes fisiologicamente mais jovens são tratadas com cirurgia. A gestão não operativa de pacientes com menor demanda funcional também pode ser bem sucedida.as opções de tratamento cirúrgico incluem::
com redução fechada e fixação percutânea, a fractura é reduzida sob orientação fluoroscópica e os fios são inseridos por via percutânea. O objectivo é estabilizar a fractura o suficiente para permitir o movimento sem dissecção cirúrgica excessiva. O nervo axilar, a veia cefálica e a artéria circunflexa posterior do úmero estão todos em risco com esta técnica. Além disso, a redução fechada e a fixação percutânea não são susceptíveis de funcionar no osso osteoporótico ou se houver cominuição. Por último, pode ser necessária uma segunda operação para a remoção do pino.
também pode ser utilizada redução aberta e fixação interna (Figura 6). Aqui, depois da fractura proximal do úmero ser exposta, os fragmentos são reduzidos. Isto é então seguido por fixação interna com placas ou suturas.
Figura 6: proximal do úmero, fratura antes (esquerda) e depois (direita) cirúrgico de fixação. (cortesia de Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
placas de bloqueio são comumente usados no úmero proximal. A fixação de placas é muitas vezes aumentada por suturas.
o uso de um dispositivo intramedular é uma abordagem menos invasiva, como uma dissecção completa não é necessária; mas é claro que a inserção do prego requer violação da inserção supra-espinhal (ou se um ponto de partida mais medial é escolhido, a superfície articular superior em si).as fracturas que não são susceptíveis de cicatrizar bem (especialmente quando a cabeça do úmero não é recuperável ou há artrite preexistente extensa) podem ser tratadas com a substituição convencional das articulações ou com a substituição total reversa do ombro (figuras 7 e 8). Este último é escolhido quando há deficiência do punho rotator.
embora a gestão não-operativa possa resultar em algum grau de malunião ou movimento perdido, uma abordagem não-operativa pode ainda ser desejável em alguns pacientes de baixa demanda. A gestão não-operativa, é claro, evita os custos e potenciais complicações associadas à intervenção operativa, e alguma perda de movimento ou deformidade é geralmente bem tolerada por pacientes de baixa demanda.
Em geral, as fracturas do úmero proximal não deslocado curam-se de forma fiável com um bom retorno funcional.as fracturas deslocadas que requerem cirurgia têm resultados menos favoráveis. Mesmo com a cura completa, há muitas vezes algum componente de artrofibrose e movimento perdido.as fracturas em quatro partes apresentam um risco especialmente elevado de desenvolvimento de osteonecrose devido à interrupção do fornecimento de sangue à cabeça.as fracturas proximais do úmero podem ter um efeito prejudicial significativo na qualidade de vida do doente, para além da questão da função do braço. As lesões no ombro têm tendência a perturbar o sono, por exemplo, e pode ser difícil tomar banho durante o período de cura.a má qualidade óssea na forma de osteopenia ou osteoporose é um factor de risco importante para a fractura do úmero proximal. Assim, alguns pacientes com esta fratura sobrevivem à lesão no ombro, mas depois passam a ter outra fratura mais devastadora em outros lugares (por exemplo, a anca).
factores de risco e prevenção
osteoporose e queda são os principais factores de risco (modificáveis) para fractura do úmero proximal. A redução do risco envolve a manutenção de uma densidade mineral óssea adequada (DMO) e a diminuição do risco de quedas. Em doentes osteopénicos ou osteoporóticos, a terapêutica farmacológica, incluindo suplementos de cálcio e vitamina D, bem como bifosfonatos e outros tratamentos medicamentosos, demonstrou ser eficaz na redução do risco de fracturas. Para pacientes com co-morbilidades que os colocam em risco de queda (como acidente vascular cerebral), a terapia ocupacional pode ser útil.
Miscellania
a classificação das fracturas proximais do úmero é frequentemente associada ao Dr. Charles Neer, mas o próprio Dr. Neer creditou a E. A. Codman (Figura 9). Codman teve muitas realizações (incluindo a noção de coleta de dados abertos, a realização que o grupo CODMAN honra), mas sua análise anatômica do úmero proximal está entre os maiores.
Termos-Chave
tuberosidade Maior, menor tuberosidade, cirúrgicas do pescoço, anatômico pescoço, axilar nervo, osteonecrose, redução fechada, total de artroplastia de ombro
Habilidades
Descrever padrões de fratura, como visto em raios-x simples. Efectuar um exame neurológico da extremidade superior, avaliando os dermatomas sensoriais relevantes e testes motores dos grupos musculares associados aos nervos radial, mediano, ulnar, anterior interosseu, posterior interosseu, musculocutâneo e axilar.
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