introdução
Acne é uma doença comum. Sua prevalência é de ~80%.Cerca de 10% da população mundial é afectada.O início da acne na maioria dos doentes ocorre durante a puberdade, mas a acne entre adultos, especialmente mulheres, não é rara.3,4 cicatrizes é um ponto final indesejado das doenças e não se restringe a subconjuntos de doenças graves.1,5
para ensaios clínicos e pontuação da gravidade das cicatrizes de acne, foram desenvolvidos vários algoritmos. O mais popular é o “sistema de classificação quantitativa Global para cicatrizes pós-acne”6, do qual existe uma versão Portuguesa Brasileira.7 síndrome de picking da pele é um diagnóstico diferencial de cicatrizes de acne com uma sobreposição na acne excoriee.O sistema quantitativo global de classificação de cicatrizes para a Scarrina pós-acne” diferencia quatro graus: I com marcas planas maculares de cor diferente; II com cicatrizes atróficas ou hipertróficas ligeiras; III com cicatrizes atróficas ou hipertróficas moderadas; e IV com cicatrizes atróficas ou hipertróficas graves.Cicatrizes da Acne o mecanismo de cicatrização da acne é complexo. O processo inflamatório básico de acne torna-se mais pronunciado em doentes com cicatrizes de acne.Isto leva a uma remodelação aberrante da matriz extracelular (ECM) em unidades pilosebáceas de pele. Propionibacterium acnes e outras bactérias gram-positivas são capazes de aumentar a formação da metaloproteinase-2 em sebócitos e fibroblastos cutâneos, o que pode contribuir para uma degradação distorcida do ECM.Além disso, os peptidoglicanos de bactérias gram-positivas aumentam a produção de prostaglandina E2.A cicatrização da cor na pele é mais comum e frequentemente associada a hiperpigmentação pós-inflamatória. Isso pode ser devido à genética, pigmentação, e diferenças no cuidado da pele.12
Existem diferentes tipos clínicos de cicatrizes de acne, ou seja, cicatrizes atróficas e hipertróficas. As cicatrizes atróficas podem ser ainda mais diferenciadas em cicatrizes profundas e estreitas do icepick, cicatrizes maiores e cicatrizes deprimidas do boxcar (Figura 1). Cicatrizes hipertróficas e quelóides de acne representam as variantes hipertróficas.13
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a Figura 1 cicatrizes de Acne.notas: (a) cicatrizes de acne enrolando com uma aparência ondulante; (B) cicatrizes de acne boxcar com uma forma redonda ou oval semelhante a cicatrizes de varicela; e (c) cicatrizes de icepick são acentuadamente demarcadas, estreitas e profundas. |
Acne scar management needs an effective control of inflamation, which could prevent scarring. O tratamento das cicatrizes inclui diferentes abordagens, nomeadamente, camuflagem, descamação, microneedling, subcisão e terapia laser para cicatrizes atróficas. As cicatrizes hipertróficas podem ser tratadas por crioterapia, injecções de corticosteróides, laser e cirurgia.13,14 todos os procedimentos podem melhorar cicatrizes, mas não podem estabelecer uma pele sem cicatriz.15
nesta revisão, vamos focar na correção de aberrações ECM pelo uso de cargas dérmicas com foco em cicatrizes de acne atrópicas.os enchimentos dérmicos podem ser classificados como temporários, semi-permanentes e permanentes (Quadro 1). Embora as duas primeiras classes sejam biodegradáveis com uma ampla gama de semi-vidas, os enchimentos permanentes não são biodegradáveis.16 cargas induzem uma resposta ECM característica que permite a identificação histopatológica de vários tipos de enchimento.17
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Tabela 1 Dérmica enchimento classificação |
A tolerabilidade e a segurança do dérmica enchimento implantação são dependentes de enchimento qualidades, habilidades e conhecimentos do médico, e características do paciente.18-20
A injecção de cargas dérmicas para melhorar as cicatrizes do acne é baseada no aumento dos tecidos moles. Os enchedores de ácido hialurónico (HAFs) estimulam a produção de colagénio. Uma estimulação mais forte da produção de colagénio é observada com cargas semipermanentes ou biossimulatórias, ou seja, ácido poli-L-láctico (PLL) e hidroxilapatita de cálcio (CaHA), e cargas permanentes.É indispensável o conhecimento básico das qualidades do enchimento, das técnicas de injecção e da anatomia. Os enchedores não devem ser utilizados em crianças e jovens, em mulheres grávidas ou lactantes, em doentes com doenças imunológicas, alergias a materiais de enchimento e infecções. A implantação do enchimento justifica normas de higiene e não deve ser utilizada Em caso de procedimentos de raiz dentária e lesões na barreira cutânea, para minimizar o risco potencial de infecção. O conhecimento de possíveis efeitos adversos indesejados, sua prevenção e gestão são pré-requisitos.São utilizadas várias técnicas de injecção, tais como perfurações em série, roscagem linear, afinação e incubação cruzada, bólus profundos ou injecções superficiais de microdroplet.O arrefecimento da pele antes e depois das injecções reduz a dor e as nódoas negras.Cargas dérmicas para cicatrizes da acne – evidência clínica em injecções de microdroplet de Silicone de grau médico tem sido utilizado durante muito tempo como um tipo de enchimento permanente em aumento dos tecidos moles (Tabela 2). Os proponentes do Silício argumentam que o produto é estável, tem alguma atividade antimicrobiana, e é relativamente barato. Repeated microdroplet silicone injections are recommended with long-lasting effects.23,24
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Table 2 Clinical trials with dermal fillers for atrophic acne scars |
A 1,000 centistoke-injectable silicone emulsified with hyaluronic acid (HA; Silikone® Alcon, Fort Worth, TX, USA.) foi utilizado em 95 doentes para aumento dos tecidos com apenas efeitos adversos temporários ligeiros.A American Society for Dermatologic Surgery listou cicatrizes de acne como uma possível indicação para injeções de silicone líquido.22
O óleo de silicone de 1000 centistoke é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) “para uso como tamponamento prolongado da retina em casos seleccionados de destacamentos complicados da retina onde outras intervenções não são apropriadas para os doentes.”25 nenhum dos produtos de silicone é aprovado como preenchedores de tecidos moles. As injecções de enchimento cosmético têm sido associadas a efeitos adversos graves, tais como infecção, calcificações, pneumonite, embolia pulmonar, insuficiência renal e morte.26,27 embora muitas dessas complicações graves foram notadas por praticantes não licenciados ou leigos, o uso de silicone é off-label e não é recomendado por nós.28 a migração de silicone é outro problema, que provoca efeitos adversos indesejados.Microesferas de Polimetacrilato de metilo (PMMA) é um material inerte e sintético permanente para enchimento que induz a formação de cápsulas fibrosas em animais.30 para uso cosmético, 20% das microesferas de PMMA são suspensas numa solução aquosa de colagénio bovino e lidocaína (Artecoll® e Artefill® Canderm Pharma, Saint Lorent, QC, Canadá). Artecoll® e Artefill® têm a mesma composição, embora as microesferas sejam um pouco menores em Artefill®. Nas mãos de usuários experientes, a satisfação do paciente com o aumento do tecido PMMA é alta e o efeito é de longa duração.A maioria dos doentes apresenta uma melhoria moderada.33,34 no entanto, os efeitos adversos também podem ser de longa duração devido e muito desagradável à natureza permanente deste material de enchimento.31
no entanto, em 2014, Bellafill® (anteriormente chamado de Artefill®) tem aprovação da FDA “para cicatrizes de acne facial moderada a grave, atrófica e distensível na bochecha em pacientes com mais de 21 anos de idade.”25 isto faz do Bellafill® o primeiro dispositivo médico aprovado pela FDA para a correcção das cicatrizes de acne. O fundo científico é baseado no ensaio clínico SUN-11-001, um estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico e cego avaliador para cicatrizes de acne facial corrigidas na bochecha. Os doentes foram aleatorizados 2:1 Para Bellafill® (n=87) ou solução salina estéril.Foram incluídos 46 doentes adultos com Fitzpatrick dos tipos de pele I-VI. Os dados foram analisados aos 6 meses e após 12 meses de acompanhamento. Os doentes do grupo de controlo receberam, em média, volumes de injecção mais elevados na sessão de tratamento primário e retoque. Foram observados efeitos adversos relacionados com o tratamento em 14 doentes com Bellafill® e em nenhum do grupo de controlo. Foram observadas equimoses, dor na injecção, eritema e inchaço, mas ligeiras a moderadas em 13 dos 14 doentes. Um caso sofreu de hematomas graves.A poliacrilamida é produzida por polimerização dos monómeros de acrilamida e por ligação cruzada com a N,n’-metilenbisacrilamida. Aquamid® é um hidrogel não absorvível que consiste em 2,5% de poliacrilamida cruzada e 97,5% de água. Embora tenha sido amplamente utilizado para o aumento dos tecidos moles, não foi identificado nenhum ensaio controlado de Aquamid® para cicatrizes de acne.Dois ensaios não controlados não exclusivos para doentes com cicatrizes de acne relataram taxas de satisfação elevadas e efeitos adversos até 5%, tais como inchaço, inchaço e formação de abcesso.37,38
ácido polil-l-láctico
PLL é um produto biodegradável, semipermanente e biossimulatório que estimula a formação de tecidos fibrosos. O produto comercialmente disponível (Sculptra® e Newfill® Dermik Laboratories, Bridgewater, NJ, EUA) consiste em micropartículas PLL, carboxi-metilcelulose de sódio e manitol. O aumento dos tecidos moles pode durar até 2 anos.Dois ensaios abertos e casos notificados registaram uma melhoria significativa nas cicatrizes da acne atrófica, que podem durar até 4 anos.39-41 foram desenvolvidos nódulos num único doente.A formação de nódulos com PLL pode dever-se a uma injecção demasiado superficial e/ou a uma diluição inadequada. Recomenda-se uma diluição mais elevada do que a utilizada para a correcção da lipoatrofia mid-facial associada ao vírus da deficiência humana.
Hidroxilapatite de cálcio CaHA é um produto sintético, biodegradável, semipermanente e bioestimulante. O produto comercialmente disponível (Radiesse® Merz Pharma, Frankfurt, Alemanha) contém 30% de micropartículas CaHA suspensas num gel carboxi-metilcelulose. A CaHA estimula a produção de colagem. O aumento do tecido mole dura até 18 meses.42 ensaios abertos relataram melhoria nas cicatrizes de boxcar, mas falha nas cicatrizes de icepick, sugerindo uma combinação de CaHA com subcisão para um melhor resultado.43,44
colagénio
colagénio os agentes de enchimento são agentes temporários de enchimento de origem bovina, suína ou humana recombinante. O colágeno predominante é o colágeno I, como na derme humana. Para os agentes de enchimento de colagénio bovino (Zyderm® i e II, INAME Aesthetics, Santa Barbara, CA, EUA), recomenda-se a realização de dois testes intradérmicos com intervalo de 2 a 4 semanas devido ao seu potencial alergénico. O teste cutâneo não é necessário para o colagénio porcino (Evolence® ColBar LifeScience, Herzliya, Israel) ou para o colagénio humano recombinante (Cosmoderm® e Cosmoplast® Allergan, Dublin, Irlanda). Os agentes de enchimento do colagénio não devem ser utilizados em doentes com doenças auto-imunes ou hipersensibilidade ao colagénio. O aumento do tecido mole persiste geralmente até 6 meses.45-47 o uso de cargas de colagénio para cicatrizes de acne atróficas foi recomendado pela American Society for Dermatologic Surgery.Um relato de casos sugeriu que, em alguns doentes, o efeito pode persistir durante pelo menos 12 meses.48
enchimento de ácido hialurónico
HA é um polissacárido glicosaminoglicano e um componente fisiológico do ECM. O HA Natural tem a desvantagem de uma curta semi-vida de apenas 12 horas. Por isso, várias tecnologias de cruzamento foram desenvolvidas para estabilizar o HAF. Os agentes de ligação incluem éter 1,4-butanodiol diglicidílico, divinil sulfona (DVS) e 2,7,8-diepoxioctano. HAFs modernos são produzidos por fermentação bacteriana. HAF pode ser dividido em mono- (Esthelis® Anthies, Genebra, Suíça/Belotero® Merz Pharma, em Frankfurt, Alemanha, Juvederm® Allergan, Dublin, Irlanda, etc.) ou bifásico (Perlane®, Restylane® Galderma, Sophia Anitpolis, França), ao passo que bifásico enchimentos conter HA partículas suspensas no HA gel.18
HAFs diferem na sua tecnologia de ligação cruzada, percentagem de ligação cruzada, a quantidade de HA e água ligada, viscosidade, dureza, coesividade, concentração de HA, razão gel-fluido, grau de modificação de HA, inchaço, módulo, dimensão das partículas (para HAF bifásico), facilidade de injecção e indicações aprovadas.49 isto permite um tratamento personalizado de várias condições. A injecção de HAF estimula a produção de colagénio por fibroblastos que contribuem para o aumento dos tecidos moles.Os ensaios abertos
sugerem uma elevada satisfação no tratamento dos doentes. Os efeitos adversos mais frequentes foram eritema transitório ligeiro e dor ligeira a moderada durante a injecção.Foi utilizada uma injecção pneumática de HA em dois doentes para melhorar as cicatrizes de acne de um grau.O HAF oferece a oportunidade de uma rápida correcção dos nódulos, etc, através da injecção de hialuronidase.Comparação com outros tratamentos para cicatrizes de acne atróficas todos os tratamentos para a cicatriz da acne visam não curar, mas tornar as cicatrizes menos visíveis. Entre os procedimentos cirúrgicos, a subcisão e microneedling são os mais populares com boa eficácia em cicatrizes de acne atróficas, exceto cicatrizes de icepick. Técnicas de punção podem ser usadas para cicatrizes de icepick.Os lasers ablativos, tais como CO2 ou erbium:granada de alumínio ítrio (Er: YAG), são eficazes em cicatrizes de acne atróficas. Os lasers fraccionais ablativos também foram investigados e demonstraram um perfil de risco melhorado. Múltiplos tratamentos são necessários em caso de cicatrizes profundas. Lasers não-ativativos podem ser usados em acne leve cicatrizando como uma alternativa. Os tratamentos a Laser são relativamente caros e têm os seus próprios riscos, tais como hiperpigmentação pós – inflamatória – particularmente na pele étnica-e cicatrizes.As cascas profundas com ácido tricloroacético em monoterapia ou em combinação com outras cascas ou microneetas podem melhorar as cicatrizes atróficas. Tratamentos repetidos podem ser necessários dependendo da profundidade das cicatrizes. Uma casca de ácido tricloroacético a 100% é capaz de melhorar até mesmo cicatrizes de icepick.Foram desenvolvidas outras técnicas, mas faltam dados clínicos de ensaios controlados.
conclusão e perspectivas
cargas dérmicas pertencem ao armamentário para melhorar as cicatrizes de acne. A sua capacidade para aumentar o tecido mole é a vantagem mais óbvia. Tolerabilidade, durabilidade do aumento, efeitos adversos e perfis de risco diferem entre os vários tipos de enchimento dérmico. Os enchedores permanentes podem ter efeitos duradouros, mas em caso de efeitos adversos indesejados, a remoção completa do material pode ser necessária. Os enchedores temporários precisam de tratamentos repetidos, aumentando os custos. HAFs tem sido mostrado para melhorar a qualidade da pele ao longo do tempo. Os enchimentos semipermanentes parecem ser uma boa alternativa. Por razões de segurança, são recomendadas injecções profundas.quando devem ser considerados os enchimentos dérmicos? Os enchimentos dérmicos podem ser adequados em cicatrizes atróficas suaves do tipo rolante ou de vagão. HAF pode melhorar a qualidade da pele sobrelotada. Os enchimentos dérmicos podem ser usados isoladamente ou em combinações com outros procedimentos, tais como subcisão, microneedling, lasers ablativos ou fraccionais, e cascas. Embora o uso de enchentes dérmicos seja generalizado, não foram publicados muitos estudos controlados sobre o seu uso em cicatrizes de acne. A maioria dos dados provém de relatórios de casos e de estudos não controlados. O resultado e a longevidade do aumento do tecido dependem não só do tipo de enchimento e da técnica de injecção, mas também do tipo de cicatriz. Os melhores resultados foram obtidos para cicatrizes rolantes e cicatrizes deprimidas de boxcar. Em contraste, cicatrizes de icepick e cicatrizes hipertróficas ou quelóides de acne não irão beneficiar de injecções de enchimento dérmico. Na prática, uma abordagem multimodal parece satisfazer, na melhor das hipóteses, as expectativas dos doentes.55,58
cargas que podem modular ECM para reduzir cicatrizes parecem ser os mais interessantes para futuros desenvolvimentos de um tratamento específico. Com base na experiência com o aumento do tecido mole midfacial, a activação direccionada das células estaminais do tecido adiposo branco pode ser uma potencial utilização de enchimento.Os estudos em animais fornecem provas de que a combinação de HA e células estaminais conduz a resultados melhores e mais estáveis no aumento dos tecidos.60,61 isto pode ser um passo em frente na regeneração de tecidos de que os pacientes com cicatrizes de acne podem se beneficiar no futuro.
contribuições do autor
UW E AG conceberam e projetaram a revisão, analisaram os dados, escreveram o primeiro rascunho do manuscrito, concordaram com os resultados e conclusões do manuscrito, desenvolveram conjuntamente a estrutura e argumentos para o artigo, e fizeram revisões críticas e versão final aprovada. Ambos os autores revisaram e aprovaram a versão final do manuscrito para submissão. Todos os autores contribuíram para a análise de dados, elaboração e revisão crítica do artigo e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho.como requisito de publicação, os autores forneceram ao editor uma confirmação assinada do cumprimento das obrigações legais e éticas, incluindo, entre outras coisas, o seguinte: autoria e contribuição, conflitos de interesses, Privacidade e confidencialidade e (quando aplicável) proteção de indivíduos de pesquisa humana e animal.
os autores leram e confirmaram o seu acordo com os critérios de autoria e conflito de interesses da ICMJE. Os autores também confirmaram que este artigo é único e não está em consideração ou publicado em qualquer outra publicação, e que eles têm permissão dos titulares de direitos para reproduzir qualquer material protegido por direitos autorais.
divulgação
os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
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