Em Favor
a Tecnologia Melhora os Cuidados, Conveniência e Comunicação
Por Ken Jeffers, OD
eu uso o ultra-widefield de imagem (UWFI) como uma alternativa a, e, às vezes, até mesmo substituir, a dilatação em muitos de meus pacientes. pronto, já disse. Se você é um membro de um site optometric social media, você provavelmente já formou uma opinião de mim com base nesta primeira frase, e pode não ser um positivo. Não estou a pedir que concorde comigo. Pelo contrário, estou a pedir-te que me ouças com uma mente aberta. Este artigo não é um tratado acadêmico que Compare a exatidão clínica de UWFI em um exame de retina com a de um exame de fundo dilatado, porque há muitos desses já escritos. Estou escrevendo como um optometrista típico de prática privada que acredita na tecnologia porque a tenho usado quase todos os dias na prática nos últimos cinco anos.
Before I state my case as to why I support the use of UWFI, I want to make a few things clear:
- Dilation is still the standard of care to which an optometrist will be held in a court of law.Nenhuma tecnologia pode substituir uma boa história do caso e um exame clínico.UWFI é uma excelente ferramenta para ter à nossa disposição-assim como uma garrafa de tropicamida.Não tenho acordos financeiros ou averbamentos para divulgar. Tenho um Optos Daytona, mas há outros dispositivos UWFI para escolher.em todos os doentes para os quais uso UWFI, continuo a olhar para o nervo óptico e para a mácula com uma lente fundus na lâmpada de fenda para uma visão binocular não diluída. agora que estão fora do meu peito, deixe-me dizer-lhe como eu uso a modalidade de imagem ultra-widefield e como ela tem beneficiado os meus pacientes e a prática.
UWFI pode fornecer visões expansivas da retina e ajudar a documentar a progressão de inúmeras condições, tais como retinopatia diabética, visto aqui na sua forma grave. Clique na imagem para ampliar. Foto: Optos
Cinco Prós de UWFI
eu tenho cinco razões básicas para você considerar UWFI em seu escritório:1. Os pacientes não gostam de dilatação. Se você se importa com o que seus pacientes pensam e o que os motiva a procurar—ou evitar—cuidados, seria imprudente Ignorar este fato. é certo que todos vimos pacientes que exageram os efeitos secundários da dilatação. Ouvi tudo desde: “da última vez que fui dilatada, fiquei cega durante três dias” até ” não consigo ver o mesmo desde que o último oftalmologista me dilatou e nunca mais vou deixar ninguém fazer isso comigo novamente.”Os nossos pacientes podem ser, digamos, dramáticos. Então, se tivesses a opção de facilitar os exames oculares deles, não gostarias de considerar isso? UWFI certamente tem o potencial de revolucionar a forma como praticamos. É uma tecnologia engenhosa e os pacientes adoram-na. Eu tive vários pacientes fazer uma consulta em meu escritório porque eles ouviram sobre UWFI e fizeram uma pesquisa na Internet para encontrar um escritório que fornece esta modalidade de diagnóstico. Quando estes pacientes se apresentam ao meu escritório, tenho sempre o cuidado de lhes dizer que UWFI não trabalha para todos, e ainda posso precisar de dilatar os olhos deles.
2. Os pacientes estão impressionados com a tecnologia. Quando os meus técnicos capturam a imagem ultra-widefield, os pacientes perguntam frequentemente o que o dispositivo faz. Eles estão curiosos sobre isso. Quando lhes mostro a imagem do seu próprio olho e a comparo com as imagens da biblioteca de patologia, muitas vezes ficam impressionados com o que vemos. Quando eu lhes mostro fotos de pacientes com melanomas coroidais, retinopatia diabética, Retinopatia Hipertensiva, papiledema e outras patologias, eles frequentemente comentam: “eu nem sabia que você poderia ver esses tipos de problemas em um exame oftalmológico.”UWFI me dá a oportunidade de mostrar-lhes em primeira mão como essas condições se parecem e educá-los sobre a importância de exames regulares aos olhos. eu realmente acredito que UWFI melhorou a conformidade dos meus pacientes com a frequência do exame oftalmológico. Embora eu muitas vezes explique o que estou fazendo e o que posso ver durante um exame do fundo dilatado, não parece ter o mesmo impacto na conformidade que o paciente “examinando” sua própria retina comigo.
3. Em certos casos, UWFI pode ser superior a um exame dilatado usando uma lente fundus convencional na lâmpada de fenda ou com um oftalmoscópio indireto binocular. Antes de carregar em “Enviar” no e-mail de ódio que acabou de compôr, também acho que um exame de fundo dilatado é superior ao UWFI em certos casos. Idealmente, fazer as duas coisas é o melhor. Na verdade, certas patologias podem ser melhor vistas com UWFI, enquanto outras podem ser melhor vistas através de pupilas dilatadas.
Any pathology required a three-dimensional view of the fundus (e.g., papiledema, edema macular ou qualquer lesão da retina com fatores de risco de malignidade, incluindo elevação) requer um bom exame dilatado—mais UWFI.2-4 porque UWFI fornece até um campo de imagiologia temporal e nasal de 200 graus e pode visualizar até 82% da retina, muitas vezes é melhor—30% melhor, em um estudo—em Localizar lesões da retina periférica como lágrimas, buracos, nevi e hemes do que um exame dilatado.5,6 pesquisas também sugerem que UWFI pode ser vantajoso ao examinar pacientes com diabetes. Um estudo encontrou UWFI, comparado com as técnicas padrão, identificou não-perfusão retiniana e neovascularização em mais 10% dos olhos, enquanto outros pesquisadores encontraram retinopatia diabética foi identificada 17% mais frequentemente em UWFI não-mydriátrico em comparação com o padrão ETDRS.7-9 ver a retina inteira de uma vez proporciona uma vantagem distinta no contexto do diagnóstico de lesões periféricas.5 não é fácil perder a patologia da retina com a UWFI, desde que você obtenha imagens de boa qualidade.
4. A UWFI fornece uma imagem digital permanente no gráfico do paciente para referência futura. Quantas vezes encontrou algo num exame do fundo dilatado e perguntou-se há quanto tempo estava lá? Ninguém gosta daquele momento de ansiedade quando pensamos: “isto é novo ou perdi-o no ano passado?”UWFI quase elimina essa dúvida. E não sei quanto a ti, mas as minhas imagens ultra-widefield são um pouco melhores do que os meus desenhos da retina.
5. A UWFI pode ser rentável. O dispositivo é caro de comprar, mas eu descobri que ele paga por si mesmo se você acredita na tecnologia como eu. A taxa de captura no meu escritório está entre 70% e 80%, e eu cobro uma taxa nominal por este serviço. Esta renda não é suscetível às chargebacks, descontos ou taxas contratuais a que nos acostumamos hoje em dia na optometria. Não há nada de errado em ganhar dinheiro com um serviço que beneficia o paciente e que ele quer.
O Benefício não é apenas financeiro, também: ele também economiza tempo. Todos sabemos que a dilatação é provavelmente o maior gargalo do nosso fluxo de escritório. Economizo, em média, 20 minutos em cada exame ocular quando uso a modalidade de imagem ultra-widefield em vez de dilatação. the Power of Belief But remember, the decision to bring any new technology into your office should never be financial motivated. Antes de adoptar novos equipamentos no meu gabinete, certifico-me de que estes cumprem dois critérios: têm de beneficiar os meus pacientes de alguma forma, e têm de poder pagar por si próprios e, em algum momento, tornar-se rentáveis.se você adicionar esta tecnologia ao seu escritório, é fundamental que você acredite nela. Alguns optometristas não estão de acordo com o UWFI, e eu respeito isso. Você tem que decidir se se encaixa na sua cultura de prática e sua própria Filosofia Clínica. Para que a UWFI seja bem sucedida em sua prática, você tem que se certificar de que sua equipe entende isso e todos eles têm o mesmo “script” ao explicar isso aos pacientes. No entanto, não delege inteiramente a educação da UWFI ao seu pessoal, uma vez que a recomendação, em última análise, tem de vir de si, o médico, para utilizar a modalidade. Fale com os pacientes sobre isso. Eles merecem mais do que uma fotocopiada, misturada com o pacote de papéis de admissão que eles recebem na sala de espera.como a imagem ultra-widefield é opcional, este é o script exacto que uso com os meus pacientes. :
” a próxima parte do exame é o exame interno de saúde ocular. Esta é a parte do exame onde olhamos para problemas de saúde ocular, bem como problemas gerais de saúde que podem ser detectados através do seu exame ocular. A maneira tradicional de realizar este exame é com dilatação (então eu explico o que a dilatação é e faz), que é um serviço coberto pelo seu seguro, mas é menos conveniente para você. Temos agora uma alternativa à dilatação chamada imagem ultra-widefield, que custa extra, mas é mais rápido e mais conveniente. Na maioria dos casos, UWFI é suficiente, mas depende da qualidade das imagens que somos capazes de capturar. Se as imagens não forem utilizáveis na minha opinião, terei que dilatá-lo e você não será cobrado por UWFI neste caso. Qual preferes hoje?”enganar um paciente para pensar que UWFI é um substituto para a dilatação é antiético e, em última análise, reflete mal sobre a nossa profissão. Eu só uso UWFI para cuidados de rotina ou para capturar patologia. Eu nunca uso UWFI sozinho quando um paciente apresenta sintomatologia claramente requerendo um exame dilatado para avaliar adequadamente.não sou alheio às afirmações dos críticos sobre UWFI, e concordo com muitos deles. Embora eu apoie o uso da UWFI, ela ainda vem com limitações e desvantagens.5,10 por exemplo, imagens de boa qualidade dependem da cooperação do paciente; algum treinamento é necessário para capturar imagens de boa qualidade; artefatos da pálpebra e da pálpebra podem obstruir a visão, especialmente da retina superior e inferior; imagens podem ser desfocadas devido às opacidades da mídia; a câmera pode criar artefatos; e assim por diante. Para além da última razão, estas limitações também poderiam estar presentes durante um exame do fundo dilatado.nunca um dispositivo médico em Optometria inspirou um debate tão fascinante! Pessoalmente, acredito que este tema é tão emocional para muitos de nós, porque alguns dos nossos colegas estão a induzir os nossos pacientes a pensar que é um substituto para a dilatação. poucos argumentariam que a UWFI não é uma tecnologia útil, e quando apresentada aos nossos pacientes adequadamente e eticamente, pode ser usada como uma alternativa à dilatação em muitos dos nossos pacientes.
Dr. Jeffers é um optometrista atendente na Professional Eyecare Associates em Casa Grande, Ariz.All That Glitters is Not Gold By Paul C. Ajamian, od Would you all all a surgeon to operate on you with one eye oclused? Stereopsis dá a um médico especialista uma melhor apreciação da profundidade e do contorno das entidades clínicas. É simplesmente demasiado valioso para o resultado ser posto de lado sob o pretexto de conveniência—ou pior, lucro.nenhum dos nossos centros de comanagement Omni Atlanta de 35 anos possui um dispositivo UWFI, porque o modelo realmente não funciona para uma prática como a nossa e eu não estou feliz com o que ele ensina aos nossos pacientes. Dilatamos todos os pacientes que precisam, e eles esperam, então geralmente não há discussão entre paciente e clínico. compreensivelmente, há um número crescente de pacientes que irão escolher uma prática de cuidados primários que tem UWFI e NÃO dilata. Isso coloca a prática que não tem o instrumento em desvantagem, de modo que algumas práticas cederam e trouxeram o instrumento como um dispositivo de triagem para atrair pacientes.11 Isto dá ao médico a oportunidade de pelo menos explicar ao paciente cara a cara a necessidade de dilatação em seu caso particular.
é seguro dizer que não há nada de errado com um dispositivo para rastrear o fundo. No entanto, quando o rastreador pega algo suspeito ou questionável na aparência, dilatação ainda é bem o padrão de cuidado para delinear ainda mais o problema.11
O modelo de cuidados a que me oponho pode ser exemplificado pelo seguinte cenário: o paciente apresenta-se à recepção para se inscrever para o seu exame anual e a recepcionista diz: “gostaria de ser mapeado hoje? O teste custa US $ 45 e nos permitirá renunciar à dilatação, um procedimento que causa dor e sensibilidade à luz e visão turva por um número de horas após o exame.”O que dirias se fosse apresentado assim? Não só coloca o paciente em posição de escolher seus próprios protocolos de testes médicos, como também implementa implicitamente a noção de que a dilatação é ruim. Se eles escolherem UWFI e depois você determinar que eles ainda precisam ser dilatados, você está agora na posição embaraçosa de ter que convencê-los a fazer algo que você disse a eles que seus US $45 iria evitar. Eu sei que isto pode parecer um exagero, mas os pacientes ouvem o que querem ouvir, e esta abordagem de oferecer um exame “sem dilatação” pode fazer com que você tenha que nadar rio acima em algum momento no futuro. na nossa prática de comanagement, os pacientes às vezes apresentam-se de outros optometristas e solicitam UWFI. Por exemplo, um que recentemente apresentou para uma avaliação catarata fisicamente me bloqueou enquanto eu estava prestes a dilatá-la e disse: “o Dr. X nunca me dilata! Não me vais mapear como ele faz?”Ela realmente acreditava que nosso exame era inferior ao dele porque estávamos fazendo um exame dilatado em vez de UWFI, e nada poderia ser dito que mudaria sua mente.12
é fundamental aconselhar os pacientes que UWFI não é um substituto para um exame dilatado. A menos que nós suficientemente unidade sobre este ponto, vamos ensinar uma geração inteira de pacientes que não precisam ser dilatados e, pior, que a dilatação tem efeitos colaterais terríveis e não é mais o padrão de atendimento. Se tratarmos o UWFI como uma modalidade de triagem, não há problema. Mas quando colocarmos demasiado peso nela, surgirão problemas.
Esta ruptura da retina com descolamento da retina, visto pós-tratamento (direita), foi diagnosticada usando funduscopia dilatada, mas não foi aparente pré-tratamento (esquerda) usando UWFI. Clique na imagem para ampliar. Foto: Jessica Steen, OD
Casos Clínicos-em-ponto
Como um médico, um qualm que eu tenho é que usando UWFI pode causar falsos positivos, algo que vimos na referência de configuração mais do que uma vez. Eu tive um número de pacientes enviados para nós para o descolamento da retina (RD), buracos maculares, schisisis e oclusões da artéria ramificada que, de fato, tinha artefatos em UWFI—clinicamente falando, nada—mas foi dito que eles tinham uma condição ocular potencial grande que requer cirurgia. E não são apenas falsos positivos que representam riscos para nossos pacientes e práticas; claramente, falsos negativos seriam ainda piores.o doente com glaucoma em falta. A incapacidade de dilatar coloca o doente e o clínico em risco significativo de falta de glaucoma.Recentemente, um paciente de 72 anos foi encaminhado para uma avaliação da catarata, sem menção de quaisquer outros problemas. Ela tinha sido vista anualmente com exames realizados usando um Optomap (Optos), mas sem fundoscopia dilatada. A nossa avaliação revelou que o paciente tinha 0,9 copos e 15 graus de campo restante devido ao glaucoma crónico de ângulo aberto. No contexto da minha prática clínica, as maiores razões para dilatar São olhar para o nervo óptico e descartar glaucoma, independentemente da PIO ou história familiar. A única maneira de avaliar o nervo é através de uma pupila dilatada com uma lente portátil. O mapeamento com o UWFI fica muito aquém se você estiver confiando nele para descartar esta doença potencialmente devastadora.
RD falsos positivos. Pelo menos dois pacientes apresentaram recentemente à nossa clínica um diagnóstico de descolamento da retina subsequente à imagiologia com UWFI. Estes pacientes estavam, para ser honesto, assustados de morte—e com razão, quando foram enviados para a cirurgia. Quando os dilatámos, as retinas estavam lisas e não mostraram sinais de RD.então, o que se passa? A questão mais óbvia que estes casos ilustram é que UWFI não foi usado como uma modalidade adjuvante ou uma ferramenta de triagem que pode obter bandeiras vermelhas iniciais, que seriam então investigados usando o padrão de cuidado, dilatação. Tal como acontece com toda a tecnologia, os resultados incorrectos são possíveis, e o envio de doentes para outro profissional sem dilatação deve ser evitado a todo o custo. pesquisas mostram que UWFI tem má imagem para a detecção de buracos na retina, lágrimas e cicatrizes pós-operatórias, especialmente na periferia inferior e superior.10 o custo de não dilatar com descobertas suspeitas, particularmente se você suspeita de patologias como estas, pode ser medido em termos de dano ao paciente. Temos a responsabilidade de praticar de uma forma que produza os melhores resultados oculares e sistêmicos possíveis para nossos pacientes. Os praticantes são esperados para acalmar os medos dos pacientes-não criá-los. Quando o fazemos, sem qualquer razão defensável, é simplesmente uma má prática.
a profissão precisa enfatizar que a dilatação não é ruim e algo a ser evitado. Não há nada de errado em usar modalidades “convenientes” para trazer pacientes para o escritório para um exame dilatado. Mas, os praticantes precisam perceber que UWFI, quando serve esse propósito, simplesmente não é um substituto para funduscopia dilatada. após muitos anos de trabalho incansável para expandir nosso escopo de prática para incluir gotas dilatantes, nossa profissão de alguma forma parece estar indo para trás ensinando pacientes, um a um, que este procedimento é desnecessário e evitável. Estamos minando anos de trabalho na legislatura e sala de aula, fazendo o que pensamos ser mais conveniente e conveniente para os nossos pacientes. em alguns casos, é. Dilataria uma lente de contacto 1D myope todos os anos? Não, provavelmente não, e UWFI pode ser bom para fazer naqueles anos alternados de não dilatação. Mas vendê-lo como substituto é prejudicial e irresponsável.13 a grande questão que existe é se você, um especialista na disciplina de cuidados oculares, acredita que a dilatação é percebida pelo paciente como negativa—em essência, um problema que UWFI resolve. Se o fizeres, os pacientes vão perceber e adoptar essas mesmas crenças.embora imagens mais amplas tenham seu valor, elas também significam menos ampliação, e muitos médicos não conseguem fazer cara ou coroa do que estão vendo devido à minimização. Mas a ODs vai dizer-me que encontraram coisas no UWFI que não teriam visto de outra forma. Sim, claro que é esse o caso. Mas, eu diria que eles podem não ter olhado com atenção o suficiente, porque eles sabiam que UWFI iria pegar suas falhas. Isso eu acho análogo à tendência entre jovens ODs e MDs em como eles se aproximam da mácula: dê uma olhada cinco segundos na anatomia e diga, “vamos pedir uma TOC.”Nós precisamos olhar cuidadosamente com nossos olhos, e se uma membrana epiretinal é detectada, então o OCT é apropriado para documentar e medir o achado. Caso contrário, estamos caminhando por um caminho de exames “automatizados” onde os instrumentos tomaram conta do processo. com sites on-line como a promoção Opternativa de “exames oftalmológicos” sem ir ao médico, UWFI poderia se tornar mais uma forma de testes auxiliares fiados como uma ferramenta de telemedicina que ensina aos pacientes que um exame cara-a-cara não é necessário.13 o nosso papel vital e insubstituível é absorver todos os dados diagnósticos que pudermos e oferecer uma avaliação-essa é a “arte” da medicina, e nenhuma máquina pode substituí-la. Em seguida, podemos ordenar testes para documentar, medir e estabelecer linhas de base para aquelas condições observadas pela primeira vez com o olho do médico.14,15 Stay True to Your Principles
For sure, UWFI is a great modality for documentation and can be a useful adjunt to established protocols of care. Mas muitas vezes o caso clínico para ele se confunde com racionalizações financeiras. Às vezes vemos o apelo do gee-whiz de uma nova peça de tecnologia brilhante-os pacientes vão adorar, nós vamos parecer tão alta tecnologia-e se desencaminham contemplando o fluxo de receita que pode trazer. Mas é sensato lembrar-se do seu Shakespeare: tudo o que brilha não é ouro.
O propósito das modalidades adjuntivas não é conduzir os pacientes a um teste com o principal propósito de ganhar dinheiro. Um teste de triagem é bom, desde que leve a um exame fundo detalhado, em vez de agir como um substituto para um. Certifique-se de que você está pensando apenas sobre o valor clínico que qualquer dispositivo traz para a sua prática e seus pacientes.13,14
minha prática tem sido dilatar pacientes por 38 anos. Quando os pacientes são educados sobre a necessidade de um procedimento, não é percebido como inconveniente. Se ensinarmos aos nossos pacientes que a dilatação é uma coisa ruim para que possamos lhes fazer um teste à la carte, é um desserviço aos nossos pacientes e à nossa profissão—e, na minha opinião, antiético.13 se o teste, em última análise, aumentar a conformidade com exames oculares regulares dilatados, que assim seja. Mas não perca de vista o principal objetivo: o cumprimento do padrão de cuidado. Ajamian é o diretor da Omni Eye Services de Atlanta.1. AOA Evidence-based optometry guideline development group. Norma Orientadora Da Prática Clínica Baseada Em Provas. Exame completo da visão e visão do adulto. Associação Optométrica Americana. St. Louis, MO; 2015. Disponível em www.aoa.org.
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